心電監(jiān)護中心律失常的處理及護理,,

1、心電監(jiān)護中常見心律失常 的處理及護理,心內(nèi)科 王麗,正常心律,竇性心律心臟由竇房結(jié)每分鐘60-100次的頻率規(guī)律地發(fā)出沖動沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)在一定時間內(nèi)激動心房或心室,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),,竇房結(jié) 房室結(jié) 房室束 左右束支 蒲金野氏纖維 和心室肌,,,,,正常心電圖圖形,P-R間期： 0.12-0.20秒Q-T間期：0.36-0.44秒P波寬度0.06-0.11秒QRS波

2、群時間： 0.06-0.12秒,,,,,,,正常心電圖,竇性心電圖的特點,P波在Ⅰ Ⅱ avF 導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置PR間期0.12-0.20秒頻率在60-100次/分P-P間距固定，同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距之差＜0.12秒,心律失常定義,當(dāng)激動的產(chǎn)生或傳導(dǎo)發(fā)生異常時， 使心臟活動的頻率和節(jié)律發(fā)生紊亂， 稱為心律失常,心律失常分類,,,,竇性心動過速,生理性：健康人運動、情緒緊張、飲酒、喝茶 咖啡病

3、理性：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、缺氧 心力衰竭、心肌炎藥物性：阿托品、腎上腺素臨床特點：頻率在101--160次/分治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、倍他樂克,竇性心動過速,,房性早搏,P’波提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不同P’---R間期≥0.12秒QRS波群多數(shù)與正常竇性QRS波群形態(tài)一樣,,室性早搏,提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限≥0.20秒，T波與主波方向相反提前出現(xiàn)的QRS波群之前無提早的P’波

4、早搏后有完全性代償間歇,,房早、室早,每分鐘5-6個為頻發(fā)偶發(fā)早搏者多無癥狀，可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)者有心悸，喉部梗塞感，伴短陣咳嗽， 乏力、頭暈治療原則：治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素； 電解質(zhì)（血K+↓）；無器質(zhì)性心臟病，無電解質(zhì)紊亂的健康人發(fā)生早搏常無重要意義，不必藥物治療，應(yīng)避免誘發(fā)因素，如減輕患者的焦慮，勸其避免過度吸煙、飲酒、喝咖啡等。癥狀較重時藥物治療。,室上速心電圖特點,

5、頻率快而勻齊150-250次/分QRS時限：窄＜0.12秒異位P波不易辨認，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群關(guān)系恒定PSVT有突發(fā)突止的特點：1）即?！謴?fù)至竇性心律2）先慢一段再恢復(fù)至竇性心律3）先快—停一段—恢復(fù)至竇性心律,,,考試題：陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）,室上速治療原則,終止發(fā)作 刺激迷走神經(jīng)藥物治療 三磷腺苷ATP靜推 普羅帕酮靜注還可用洋地黃、地爾硫卓、胺碘酮、普萘洛爾

6、等抗心律失常藥。手術(shù) 射頻消融,陣發(fā)性室性心動過速（室速）心電圖特點,3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12S;ST-T波方向與QRS主波方向相反;頻率在100--250次/分發(fā)作特點：突發(fā)突止，不受時間、體位變換 休息等影響,室性心動過速,自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮，頻率在100-250次/分,,,,室速治療原則,藥物：利多卡因（100mg/5

7、ml/每支）胺碘酮 預(yù)防反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速，安裝埋藏式復(fù)律除顫器（ICD） 可顯著降低患者的死亡率，無條件安裝ICD的患者可口服胺碘酮或索他洛爾預(yù)防發(fā)作。同步電復(fù)律（150-200J）病人準(zhǔn)備：麻醉科給予鎮(zhèn)靜,,,房顫（Af）,器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)心?。ǘ獍戟M窄）、AMI、 甲亢 治療原則: 1、控制心室率：西地蘭0.2mg-0.4mg/靜脈小壺 5%G

8、S 10ml+西地蘭0.2mg靜推2、轉(zhuǎn)復(fù)心律：同步電復(fù)律（150-200J） 麻醉科給予鎮(zhèn)靜,房顫,P波消失f波——大小不等、形態(tài)不一、節(jié)律不整R—R間期絕對不等QRS波群大多與竇性心律時的相同,藥物復(fù)律,鹽酸胺碘酮注射液（150mg、3ml）（用泵靜點） 用法：負荷量：5%GS100ml+胺碘酮150mg/靜點 （200ml/h、1h）維持量：5%GS500ml+

9、胺碘酮600mg/靜點（20-30ml/h； 60-800mg/24h）濃度：>0.6mg/ml <3mg/ml注意點：禁用者：對碘過敏者、甲亢病 心動過緩、AVB者（沒有起搏器保駕） 靜脈炎：外周靜脈——貼增強型透明貼；不用下肢靜脈 中心靜脈（最好）在心電監(jiān)護下使用此藥，可出現(xiàn)心率減慢,房顫的抗凝治療,房顫

10、>48小時需給予抗凝治療房顫合并糖尿病、既往有栓塞病史的病人 易發(fā)生腦中風(fēng)、年齡＜75歲，需采用華法令抗凝要求INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達到2.0-3.0年齡＞75歲，可采用拜阿司匹靈抗凝,房撲,心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，在II、III、aVF 或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定QRS波群形態(tài)正常（此圖為3：1傳導(dǎo)）,室顫,形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動，頻率150-500/

11、分，QRS-T波群完全消失。病人抽搐、兩眼上斜、意識喪失,心臟驟停,病因：大部分80%是由心臟病引起表現(xiàn)：抽搐、雙眼上斜 治療原則：1、平臥體位2、非同步電除顫（360J）3、CPR,,竇性心動過緩,生理性：運動員、強體力勞動者、老年人 夜間入睡病理性：AMI（下壁）、心肌炎、顱內(nèi)壓增高藥物及電解質(zhì)紊亂：地高辛、β受體阻滯劑 胺碘酮、高血鉀,夜間心律減慢的處理,

12、迷走神經(jīng)張力過高引起→阿托品治療HR<50次/分→須喊醒病人，10分鐘后心率 升至60次/分，一般不處理觀察病人睡眠是否打鼾,,,竇性心動過緩 電軸左偏,竇性停搏,,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,P—R間期>0.20秒每個P波后都有QRS波群,,PR間期：0.36秒,,,竇性心律 電軸左偏 一度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°AVB),Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心電圖特點,P---R間期遞減性逐漸延長，直至P

13、波后脫落一次QRS波群周而復(fù)始R---R間期逐漸縮短，直至P波下傳受阻QRS波群時限正常,,二度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象） 心電圖特點,PR間期固定（正?；蜓娱L）QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常有間歇性的P波 QRS波群脫落 其常呈2：1 AVB3：1 AVB,,,竇性心律 電軸左偏 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ°ⅡAVB 3:1),電軸,電軸反映心室除極的方向電軸右偏：Ⅰ 負 ↓

14、 avF正↑（針鋒相對） 見于垂位心、右心室肥厚電軸左偏： Ⅰ 正↑ avF負↓ （背道而弛）見于橫位心(肥胖、妊娠晚期及腹水）、左心室肥厚等 正常心電軸 ：QRS波群的主波方向 Ⅰ導(dǎo)聯(lián) ↑

15、 avF導(dǎo)聯(lián) ↑,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群無關(guān)P---P間期相等R---R間期相等心率多為20-40次/分,治療原則（緩慢性心律失常）,硫酸阿托品注射液（0.5mg/1ml/每支）用法：0.5-1mg靜推，按需可1-2小時一次， 最大劑量2mg注意點：口干、心率加快、尿潴留（老年人）心臟起搏器治療： 1、臨時心臟起搏器 2、永久心臟起搏器,心電圖八步診斷法,,第一步 判斷節(jié)律,判斷節(jié)律是規(guī)

16、則的，還是不規(guī)則的 如果節(jié)律失常，是輕微的還是顯著失常？這種失常是否形成了固定模式？,第二步 計算心率,節(jié)律規(guī)整 ： 60 S 除以 R-R或P-P間距節(jié)律不規(guī)整：300除以 大格,第三步 分析P波,P波是否存在 P波形態(tài)是否正常所有P波的大小和形態(tài)是否一致每個QRS波是否對應(yīng)一個P波,第四步 測量P-R間期,P-R間期是否在正常范圍內(nèi)，即0.12-0.20s（或3-5個小方格）P-R間期是否固定,第五步 測量

17、QRS波時長,QRS波是否在正常范圍內(nèi)，即0.06-0.12s所有QRS波形態(tài)和大小是否相同每個P波后面是否都有QRS波,第六步 分析T波,T波是否存在所有T波形狀是否正常P波有無可能埋藏于T波當(dāng)中所有T波的波幅是否正常T波方向是否與QRS波群相同,第七步 測量Q-T間期,Q-T間期的時長是否在正常范圍內(nèi)，0.36-0.44s（或9-11個小方格）,第八步 分析其他部分,注意是否存在期前收縮，差異性傳導(dǎo)或其他異常

18、情況，還要檢查ST段是否異常，觀察是否存在U波。,心電監(jiān)護：電極位置,三個電極 右上（RA）電極——右鎖骨中線、在鎖骨下 左上（LA）電極——左鎖骨中線、在鎖骨下 左下（LL）——左鎖骨中線，第六、七肋間五個電極 右上 (RA) ：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間  右下 (RL) ：右鎖骨中線劍突水平處  中間 (C)&#

19、160;： 胸骨左緣第四肋間  左上 (LA) ：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間  左下 (LL) ：左鎖骨中線劍突水平處,心電監(jiān)護：注意事項,心電示波干擾：圖形為不規(guī)則雜波最常見的原因是皮膚準(zhǔn)備欠佳 采取剔除汗毛，或用乙醇清潔皮膚上的油脂調(diào)整心率報警上、下限： 一般為病人心率的±20%按“ECG”-“更換導(dǎo)聯(lián)”鍵，選擇較清晰的導(dǎo)聯(lián)