內(nèi)科護理學-心律失常

1、心律失常 (cardiac dysrhythmia),董鳳偉,心臟生理,定義 心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。,心律失常,分類 1）按發(fā)生原理: 沖動形成異常 竇性心律失常（過速、過緩、不齊、停搏） 異位心律： 被動性(逸搏、逸搏心律） 主動性（期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲 動與顫動）,心律失常,分類 1）按發(fā)生原理: 沖動傳導(dǎo)異常 生理性（干擾和房

2、室分離） 病理性（傳導(dǎo)阻滯） 房室間傳導(dǎo)途徑異常（預(yù)激綜合癥）,心律失常,分類 2）按發(fā)生快慢： 快速性 期前收縮、心動過速、撲動與顫動 緩慢性 竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯,心律失常,發(fā)病機制1、沖動形成異常（1）異常自律性（2）觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常 折返是所有快速性心律失常最常見的 發(fā)病機制。,心律失常,竇性心律失常,竇性過速竇性心動過緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征,— 頻率：60～

3、100次/分— 節(jié)律：規(guī)整— P 波：正常，直立,只在 QRS波群前存在— PR 間期：0.12～0.20秒— QRS波群：正常, 時間 <0.12 秒,,正常竇性心律,正常竇性心律,— 頻率：＞100次/分— 符合竇性心律— 逐漸開始與終止— 生理：煙、酒、茶、體力活動、情緒激動— 病理：發(fā)熱、甲亢、貧血、缺血、藥物— 病因治療，藥物控制,,竇性心動過速,— 頻率：＜60次/分，符合竇性心律— 常伴

4、發(fā)不齊（不同PP間期＞ 0.12 秒）— 生理：健康青年、運動員、睡眠— 病理：竇房結(jié)病變、急性下壁心梗、缺氧— 無癥狀：不治療— 有癥狀：阿托品、麻黃堿、異丙腎；起搏,,竇性心動過緩,竇性心動過緩及竇性心律不齊,竇房結(jié)在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動— PP間期顯著延長，與正常PP無倍數(shù)關(guān)系— 迷走神經(jīng)張力增高，頸動脈竇過敏 竇房結(jié)病變、心梗、藥物（洋地黃等）— 長時間竇性停搏：逸搏、逸搏心律

5、 無逸搏：頭暈、黑蒙、暈厥、阿斯— 治療同病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,,竇性停搏,竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,病因 器質(zhì)性損害（淀粉樣變性、甲減等） 功能性障礙（周圍神經(jīng)、迷走亢進、藥物）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,臨床表現(xiàn) 心、腦供血不足 （頭暈、黑蒙、乏力、暈厥） 心動過速 （心悸、心絞痛）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,心電圖特征 1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（

6、50次/分 以下） 2）竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 3）竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 4）心動過緩—心動過速綜合征（慢—快綜 合征） 5）房室交界區(qū)性逸搏心律等。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,治療要點 無癥狀：定期隨診觀察 有癥狀：起搏器治療,房性心律失常,房性期前收縮房性心動過速心房撲動心房顫動,期前收縮（早搏）,最常見的心律失常發(fā)生于竇房結(jié)（主導(dǎo)起搏點）以外的任何異位起搏點，與

7、基礎(chǔ)心律相比是提早發(fā)生的，又稱早搏。發(fā)生機理:異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返激動所引起 。,代償間期,代償間期，提早出現(xiàn)的異位節(jié)律電激動，因干擾下一周期的正常心律而出現(xiàn)一較長的間期，稱代償間期。完全性代償間期，早搏前后2個竇性P波之間的間隔等于正常竇性P-P間隔的2倍。不完全性代償間期，早搏前后2個竇性P波之間的間隔小于正常竇性P-P間隔的2倍。,房性早搏期前收縮,激動起源于心房任何部位病因：器質(zhì)性均可發(fā)生； 快

8、速性房性心律失常的先兆 正常成人，60%臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀 頻發(fā)者,胸悶、心悸,房性早搏ECG診斷標準,提早出現(xiàn)P‘ 波，形態(tài)與竇性P波不同，有時P‘ 可埋在T波中。其后可有或無QRS波， P‘–R間期大于0.12秒，可有延長。如P‘ 波后無QRS波，稱未下傳的房性早搏。房早常逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)，故代償間歇不完全。,房性期前收縮,治療：通常無需治療 明顯癥狀或觸發(fā)室上速時，

9、 β受體阻滯劑，普羅帕酮,房性心動過速,自律性房性心動過速 折返性房性心動過速 紊亂性房性心動過速,房性心動過速,自律性房性心動過速病因：心梗、COPD、大量飲酒、代謝障礙等臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸（短暫、間歇或持續(xù)）ECG特征：房率150～200次/分;P波形態(tài)異常; Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ型AVB;P波等電位線 存在;刺激迷走神經(jīng),僅加重AVB; 發(fā)作時心率逐漸加速

10、.,房性心動過速,自律性房性心動過速 治療： 合并AVB：心室率不快，無需緊急處理； 緊急處理：心室率＞ 140次/分或伴有嚴重 心衰、休克； 洋地黃引起：見洋地黃處理； 非洋地黃引起：針對病因治療,房性心動過速,折返性房性心動過速 較少見,房性心動過速,紊亂性房性心動過速：多源性病因：COPD或慢性心衰，洋地黃中毒或低鉀ECG特征：3種或3種以上P波形態(tài),PR不相同；

11、 房率100～130次/分；可發(fā)展為Af.治療：針對原發(fā)病。,定義 心房撲動與心房顫動在病因和發(fā)病機制上密切相關(guān)，簡稱房撲和房顫，有時可互相轉(zhuǎn)化。房撲時心房激動快而規(guī)則，房顫時心房激動快而不規(guī)則。房顫是成人最常見的心律失常之一。,心房撲動與心房顫動（atrial flutter and atrial fibrilation）,病因（1）房撲 風心、冠心、高心、心肌病等（2）房顫

12、 同上，正常人（情緒激動、運動、 酒精中毒）。,心房撲動與心房顫動,臨床表現(xiàn) 取決于心室率的快慢，心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者,可有心悸、胸悶、頭暈、乏力。房撲 聽診時心律規(guī)則，亦可不規(guī)則。房顫 第一心音強弱不等，心室律絕對不 規(guī)則，有脈搏短絀。,心房撲動與心房顫動,診斷要點 主要依靠心電圖特點。（1）房撲 ①P波消失，代之以250～350次/分、間隔均勻、形狀相似的F

13、波；②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導(dǎo)，有時比例不固定，則引起心室律不規(guī)則；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。,心房撲動與心房顫動,診斷要點 主要依靠心電圖特點。（2）房顫 ①P波消失，代之以350～600次/分、間隔不均勻、形狀、大小不同的f波；②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通常在100～160次/分；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差

14、異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。,心房撲動與心房顫動,房撲Atrial Flutter,房顫Atrial Fibrillation,治療原則（1）房撲1）  積極治療原發(fā)病。2）  同步直流電復(fù)律 最有效的辦法。3）  洋地黃類制劑 控制房撲心室律的首選4）  導(dǎo)管消融術(shù) 部分患者可依靠其根治。,心房撲動與心房顫動,治療原則（2）房顫1）積極治療原發(fā)病

15、。2）持續(xù)時間短、發(fā)作頻度小、自覺癥狀不明顯者無須特殊治療。3）同步直流電復(fù)律 最有效的辦法。4）癥狀明顯者 洋地黃、維拉帕米、胺碘酮 5）導(dǎo)管消融術(shù) 藥物治療無效時可使用。,心房撲動與心房顫動,護理（1）一般護理1）體位與休息 當發(fā)生胸悶、心悸、頭暈等不適時取高枕臥位或半臥位，盡量避免左側(cè)臥位，使患者不適感加重。保證充分的休息與睡眠。2）心理護理 保持情緒穩(wěn)定。,心房撲動與心房顫動,護理（1）一

16、般護理3) 給氧 伴有呼吸困難、發(fā)紺時給予氧氣吸入。4) 制定活動計劃 與患者及家屬共同制定，矚其注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，去除不良生活習慣，如嗜煙酒、攝入刺激性食物等。,心房撲動與心房顫動,護理 （2）藥物護理 嚴格按醫(yī)囑服用，不可隨意停藥或減量，并給予心電監(jiān)護，判斷療效及有無不良反應(yīng)。（3）做好搶救準備 建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救物品，如除顫器、臨時起搏器等。,心房撲動與心房顫動

17、,護理 （4）保健指導(dǎo)講解相關(guān)的疾病防治知識。矚患者多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢教給患者自測脈搏的方法，以利于自測；反復(fù)發(fā)作者，教授家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。,心房撲動與心房顫動,交界性期前收縮 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT） 預(yù)激綜合癥(WPW綜合癥）,房室交界區(qū)性心律失常,病因：無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1）癥狀 突發(fā)，突止。發(fā)作持續(xù)可為數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時到數(shù)日。發(fā)作時的重要癥狀為心悸、

18、頭暈、胸悶、乏力出汗，甚至發(fā)生心力衰竭、休克，癥狀輕重取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間。2）體征 心律大多規(guī)則，第一心音強度恒定，脈細而快速。,陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖特點①心率每分鐘在150～250次/分，R—R間距離絕對規(guī)則；②QRS波群形態(tài)和正常實行心律的QRS波群相同，QRS時間<0.10秒；③往往不易辨認出P波束（固P波與T波重疊，或埋于QRS波群內(nèi)）；④起始突然，通常由一個早搏觸發(fā)。,陣發(fā)性室上性心動過

19、速,陣發(fā)性室上性心動過速,治療原則1）對數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作患者，可采用簡單機械方法刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作停止。①令患者深吸氣后屏氣，再用力呼氣運動；②刺激咽部（手指、壓舌板）引起惡心、嘔吐,陣發(fā)性室上性心動過速,治療原則③壓迫頸動脈竇，患者取臥位，頭稍向后仰并轉(zhuǎn)向一側(cè)。術(shù)者用中間三個指頭放在甲狀軟骨上緣水平胸鎖乳突肌內(nèi)緣，向頸椎方向輕按壓，每次 10～15秒．如無效，休息1～2分鐘再作壓迫對側(cè)。均不可同時按摩兩側(cè)；④壓迫眼球，患者平臥，

20、閉目，眼球向下“看”。術(shù)者用手指壓眼眶下方眼球上部，每次10～30秒，不宜同時壓兩側(cè)，有青光眼者禁用。,陣發(fā)性室上性心動過速,2）腺苷 首選3）維拉帕米（異搏定） 優(yōu)點是安全，其作用為延長心房不應(yīng)期， 抑制心肌自律性，減慢房室傳導(dǎo)作用。 用法：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢注射。,陣發(fā)性室上性心動過速,4）胺碘酮 用于其他藥物療效不佳者。 為迅速取得療效，通常先取150mg靜推。

21、 再以300mg緩慢靜滴（用5%葡萄糖稀釋）5）洋地黃制劑 對伴有心功能不全者應(yīng)首選 可用西地蘭0.6g～0.8g加5%葡萄糖20ml緩 慢靜脈注射。,陣發(fā)性室上性心動過速,6）心律平 其作用為減低動作電位最大上升速率，延 長動作電位時間及有效不應(yīng)期。 用法：35～70mg加5%葡萄糖20ml緩慢靜注。7）同步直流電復(fù)律 適用于上述方法治療無效時，對洋地黃中毒 引起者及低血鉀者禁用。

22、8）對發(fā)作頻繁，藥物治療不理想的患者，可 考慮射頻消融治療術(shù)。,陣發(fā)性室上性心動過速,病因臨床表現(xiàn)心電圖特征1）竇性搏動的PR間期短于0.12S2）某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群超過0.12S3） QRS波群起始部分粗鈍（預(yù)激波或δ波）4）ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波相反。治療要點,預(yù)激綜合征（WPW綜合征）,室性期前收縮室性心動過速心室撲動心室顫動,室性心律失常,室性期前收縮,病因 心肌炎癥、缺血、缺氧、麻

23、醉和手術(shù) 常見于冠心病、心肌病、心肌炎等臨床表現(xiàn) 心悸、失重感 聽診第二心音減弱 橈動脈搏動減弱或消失,室性期前收縮,提早出現(xiàn)QRS波群，其前后無相關(guān)的P波起源于心室，故無相關(guān)房性激動P波QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒 T波與QRS主波方向相反代償間歇完全,病因：最常見為冠心病臨床表現(xiàn)1）癥狀 其發(fā)生與消失均極為突然，患者突感心悸，心率增快，是持續(xù)時間長短不一，時間較長者因舒張期縮短，回心血量不足，心排

24、血量降低，可出現(xiàn)血壓下降、休克、昏厥等情況。2）體征 心律不一定規(guī)則，心率150～250次/分，心尖區(qū)第一心音的響度常有異常。,室性心動過速,心電圖特點 ①3個或3個以上快速而連續(xù)的搏動；②QRS波群寬大畸形，心律不甚規(guī)則；③竇性P波與QRS波群無關(guān)，呈房室分離；④如發(fā)現(xiàn)P波傳入心室，形成心室奪獲或 室性融合波。,室性心動過速,心室奪獲 是指室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動下傳心室， 表現(xiàn)為P波之后提前發(fā)生一

25、次正常的QRS波群室性融合波 當竇性沖動與室性異位起搏點的沖動幾乎同 時抵達心室，可產(chǎn)生室性融合波 ，其形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間。,室性心動過速,室性心動過速,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,為室速的一特殊類型，惡性程度高ECG表現(xiàn)為一系列寬大畸形的QRS波以3-10個搏動圍繞基線扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作可于數(shù)十秒自行終止，極易引起心室顫動，發(fā)生阿—斯綜合征或猝死。,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,治療原則1）利多卡因 首選。 既能

26、控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，還能抑制室性異位節(jié)律。 首劑50～100mg+5%GS 20ml，在2分鐘內(nèi)靜脈注射完，必要時再每5～10分鐘給50mg，共2～3次。以后將1000mg加入5%GS 500ml靜脈滴注，每分鐘15滴。2）普魯卡因胺 應(yīng)用利多卡因無效后使用,室性心動過速,3）胺碘酮 廣譜類抗心律失常藥 4）溴芐胺 僅用于上述三藥治療無效的重癥患者，電復(fù)律失效的頑固性室性陣發(fā)性心動過

27、速。體外同步直流電復(fù)律：適用于藥物治療無效，伴有嚴重血液動力學障礙。使用功率在200～300J之間，但對洋地黃中毒引起室性心動過速不宜采用。,室性心動過速,護理（1）病情觀察：需綜合癥狀，體征與心電圖特點，注意區(qū)別發(fā)作時間，發(fā)作次數(shù)，發(fā)作誘因及心率、心律、血壓。注意有無氣急、頸靜脈怒張、心力衰竭的情況。（2）對正在發(fā)作的患者，應(yīng)立即休息，必要時給鎮(zhèn)靜劑，祛除可能的誘因，并祛除原有的心臟病。給氧，心電監(jiān)護。（3）囑患者臥床休息，減

28、少心肌耗氧量。,室性心動過速,護理（4）給予鼻導(dǎo)管吸氧以改善因心律失常造成血液動力學改變而引起機體缺氧。（5）立即建立靜脈通路，為用藥、搶救作好準備。（6）準備好抗心律失常藥物以及除顫器，對突然發(fā)生室撲室顫的患者立即給非同步直流電除顫。（7）用藥期間嚴密觀察心電監(jiān)護，觀察用藥后的作用、副作用。,室性心動過速,最嚴重的異位心律。心室顫動常常是患者臨終前的一種心律變化。心室肌發(fā)生快速，不規(guī)則，不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動，顫動波振幅高且頻

29、率快者，復(fù)律的機會較多。相反如波幅低而頻率慢者，多為室性停搏的前奏。,心室撲動與心室顫動,臨床表現(xiàn)阿斯綜合征的表現(xiàn):突然神志喪失，大動脈搏動消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫紺、喘氣性呼吸或呼吸停止。,心室撲動與心室顫動,心室撲動與心室顫動,診斷要點（1）心室撲動 QRS波群與T波不能辨認，而為快速、勻齊、連續(xù)的寬大撲動波代替，每分鐘150～250 次。（2）心室顫動 QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、大

30、小各異、極不均勻的顫動波，其頻率約為每分鐘250～500次。,室顫Ventricular Fibrillation,搶救原則（1）立即建立靜脈輸液通路。（2）迅速進行嚴密心電監(jiān)護，由專人護理、觀察病情變化，及時給予相應(yīng)的處理和搶救。,心室撲動與心室顫動,搶救原則（3）緊急處理心室顫動。1) 體外非同步直流電復(fù)律 能量通常為250～300J。若一次未成功，可以大能量重復(fù)除顫，它的除顫效果比藥物可靠。2) 

31、藥物除顫 若暫時無法進行電除顫，可使用利多卡因100mg或普魯卡因胺200mg心腔內(nèi)注射。,心室撲動與心室顫動,搶救原則 （4）糾正酸中毒，維持酸堿平衡， 給5%SB或11.2%乳酸鈉靜脈滴注。（5）保持呼吸道通暢，吸氧。,心室撲動與心室顫動,傳導(dǎo)異常,心臟傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支與分支阻滯,定義 房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻

32、滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙束支等部位。依據(jù)阻滯的嚴重程度又可分為三度，第一度、第二度又稱為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，第三度則為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時全部沖動均不能被傳導(dǎo)。,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）,臨床表現(xiàn)（1）第一度房室傳導(dǎo)阻滯： 除原發(fā)病癥狀外，通常無其他癥狀。（2）第二度房室傳導(dǎo)阻滯：I型：又稱文氏阻滯，心悸與心搏脫漏感。II型：又稱莫氏現(xiàn)象，頭暈、乏力、心悸、胸悶等癥狀，有間歇性心搏脫漏，易發(fā)展成完全性傳

33、導(dǎo)阻滯。,房室傳導(dǎo)阻滯,臨床表現(xiàn)（3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯：取決于心室率的快慢，如心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，即阿-斯綜合征。嚴重者可猝死。亦可出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心衰等癥狀。,房室傳導(dǎo)阻滯,診斷要點第一度房室傳導(dǎo)阻滯： PR間期超過0.2秒 無QRS波群脫落,房室傳導(dǎo)阻滯,第二度房室傳導(dǎo)阻滯：I型①PR間期進行性延長，直至QRS波群脫落；②相鄰的RR間期進行性縮短，直至P波后QR

34、S波群脫落；③包含QRS波群脫落的RR間期比兩倍正常竇性PP間期短；④最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4,房室傳導(dǎo)阻滯,第二度房室傳導(dǎo)阻滯：I型,房室傳導(dǎo)阻滯,診斷要點II型：①下傳的搏動中，PR間期恒定不變， 可正常亦或延長； ②有間歇性的P波與QRS波群脫落，常 呈2：1或3：2傳導(dǎo)； ③QRS波群形態(tài)一般正常，亦可異常。,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,診斷要點第三度房

35、室傳導(dǎo)阻滯：①PP間隔相等，RR間隔相等，P波與QRS波群間無關(guān)；②P波頻率大于QRS波頻率；③QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位。,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,治療原則（1）針對不同病因進行治療。（2）第一度或第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯： 無臨床癥狀者，積極治療原發(fā)病， 心律失常本身不需治療。（3）第二度II型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯： 心室率慢并影響血流動力學，應(yīng)及時改善癥狀，防止發(fā)生阿斯綜合征。必要時，予

36、以安裝臨時或永久起搏器。,房室傳導(dǎo)阻滯,護理（1）常規(guī)護理 向患者及家屬講解疾病的常見病因及防治知識，囑患者保證充足的休息和睡眠，及時與患者及家屬進行溝通，便于了解病情。（2）用藥護理 嚴格按醫(yī)囑服用藥物，不可自行減量、停藥或擅自改藥。,房室傳導(dǎo)阻滯,護理（3）心電監(jiān)護 嚴密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)第二度II型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，立即報告醫(yī)師并協(xié)助采取積極的措施。安放電極前注意清潔皮膚，電極放