手外傷的評(píng)定技術(shù)

1、一、概述,手外傷是一種常見的多發(fā)外傷臨床上常見的手外傷有：手部肌腱損傷手部骨折手部神經(jīng)損傷手部的多發(fā)傷,絕大多數(shù)手外傷患者需要手術(shù)治療由于組織損傷及手術(shù)等可造成：腫脹、粘連、瘢痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮,（一）手部肌腱損傷,手部的肌腱包括手指屈肌腱手指伸肌腱,1.手指屈肌腱,指深屈肌腱（FDP）和指淺屈肌腱（FDS）,（1）手指屈肌腱的分區(qū),手指屈肌腱的分區(qū) 包括：指屈肌腱分區(qū)，拇長屈肌腱分區(qū)手指屈肌腱可因切

2、割、擠壓、慢性滑膜炎等引起損傷，多發(fā)生在第2~5區(qū)，損傷后的臨床表現(xiàn)為不能屈指,深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）：從中節(jié)指骨中 份至深腱抵止點(diǎn)。（只有指深屈肌腱） 腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至中節(jié)指骨中部，在此 段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)， 傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。 手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）：碗橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的區(qū)域。 腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）：九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時(shí)損傷

3、。 前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）：從肌肉肌腱交界處至腕管近端，即前臂下1/3處。,拇指分區(qū),（Ⅰ區(qū)）：拇指近節(jié)中部至肌腱止點(diǎn)（Ⅱ區(qū)）：掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指骨中段（鞘管部）（Ⅲ區(qū)）：拇長屈肌腱鞘近側(cè)至屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣（魚際部）（Ⅳ區(qū)）：腕管區(qū)（Ⅴ區(qū)）：從肌肉肌腱交界處至腕管近端，即前臂下1/3處。,（2）屈肌腱斷裂的臨床診斷,指深：固定傷指中節(jié)，讓病人主動(dòng)屈遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷。指淺：固定除被檢查的傷指外的其他三個(gè)手指，讓

4、病人主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。當(dāng)指深、淺屈肌腱均斷裂時(shí)，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。檢查拇長屈肌腱功能，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應(yīng)予以注意,2.手指伸肌腱,伸肌腱分區(qū),I區(qū)： 位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅱ區(qū)：位于中節(jié)指骨背側(cè)Ⅲ區(qū)：位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅳ區(qū)：位于近節(jié)指骨背側(cè)V區(qū)： 位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅵ區(qū)：位于手背部和

5、掌骨背側(cè)Ⅶ區(qū)：位于腕背橫韌帶部Ⅷ區(qū)：位于前臂遠(yuǎn)端,拇指的分區(qū),Ⅰ區(qū)：包括拇指指間關(guān)節(jié)及其遠(yuǎn)端。Ⅱ區(qū)：包括拇指指間關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)間的區(qū)域。Ⅲ區(qū)：包括拇指掌指關(guān)節(jié)所在的區(qū)域。Ⅳ區(qū)：包括拇指掌指關(guān)節(jié)至腕骨間的區(qū)域。Ⅴ區(qū)：包括拇指?jìng)?cè)的腕骨區(qū)域。,指伸肌腱的分區(qū),（2）指伸肌腱斷裂的臨床診斷,伸肌腱止點(diǎn)或遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間斷裂：不能主動(dòng)伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。掌指關(guān)節(jié)與近端指間中央束斷裂：近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能伸直，

6、掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)能伸直。掌指關(guān)節(jié)近側(cè)：掌指關(guān)節(jié)不能伸直，指間關(guān)節(jié)可伸直（骨間肌、 蚓狀?。┠撮L伸肌腱斷裂：固定掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)不能伸直；單獨(dú)拇短伸肌腱斷裂：不能伸拇指間關(guān)節(jié)。,指伸肌腱斷裂的臨床診斷,（二）手部骨折,手部骨折常見的是：腕骨骨折：Colles骨折、舟骨骨折、月骨骨折（常引起月骨缺血性壞死）掌骨骨折指骨骨折：近節(jié)、中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)骨折,手部骨骼：腕骨8塊(舟狀骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨、頭狀骨、

7、鉤骨)，掌骨5塊，指骨14塊。,,（三）手部神經(jīng)損傷,手部神經(jīng)損傷尤其是神經(jīng)斷裂傷，臨床上表現(xiàn)為手部運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)三方面的障礙,（1）正中神經(jīng),正中神經(jīng)在臂部損傷時(shí)可累及全部分支，表現(xiàn)為前臂不能旋前，屈腕無力，拇、示指不能屈曲，拇指不能對(duì)掌，魚際肌萎縮，手掌平坦，稱為“猿手”。感覺障礙以拇指、示指和中指的末節(jié)為明顯。,（2）尺神經(jīng),尺神經(jīng)在臂部損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈４、５指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱，小魚際肌及

8、骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過伸，第４、５指的指間關(guān)節(jié)彎曲，稱為“爪形手”，其感覺障礙則以手內(nèi)側(cè)緣為主。,（3）橈神經(jīng),（1）運(yùn)動(dòng)：上臂橈神經(jīng)損傷時(shí)，各伸肌屬廣泛癱瘓，肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指內(nèi)收畸形。 （2）感覺：橈神經(jīng)損傷后，手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個(gè)半指、上臂及前臂后部感覺障

9、礙,感覺神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)局限于示指、中指末節(jié)皮膚尺神經(jīng)局限于小指橈神經(jīng)局限于虎口背側(cè)一小塊區(qū)域運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷（猿手）尺神經(jīng)損傷（爪形手）橈神經(jīng)損傷(垂腕）,手部的感覺神經(jīng)支配,正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指 橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個(gè)（三個(gè)）半手指，虎口 尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半（二個(gè)半）手指,,二、康復(fù)評(píng)定技術(shù),一、一般檢查：包括望診、觸診、動(dòng)診、量診 四部分(一) 望診 1、一般情況

10、 皮膚營養(yǎng)情況，色澤、紋理 瘢痕及瘢痕的類型 傷口，紅、腫、潰瘍及竇道 手及手指有無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)及其他畸形 上肢有無萎縮，指甲有無畸形，色澤改變,手的休息位： 當(dāng)手在不用任何力量時(shí)，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平衡狀態(tài) 腕關(guān)節(jié)微背伸約10~15°并有輕度尺偏 手指的掌指指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向

11、尺側(cè)屈曲越多 各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié) 拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè),手的功能位：手在這個(gè)位置上能夠很快地做出不同的動(dòng)作張手、握拳或捏物，便于手更好地發(fā)揮功能腕背伸約20~25°拇指處于對(duì)掌位掌指及指間關(guān)節(jié)微屈其他手指略分開掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲包扎固定傷手應(yīng)盡可能使手處于功能位,(二) 觸診 皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地

12、 皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷手指的血液循環(huán) 壓痛的性質(zhì)、范圍，疼痛緩解情況(三) 動(dòng)診 手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查(主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)) 通過關(guān)節(jié)活動(dòng)可以估計(jì)關(guān)節(jié)的情況 關(guān)節(jié)僵硬說明關(guān)節(jié)囊攣縮或關(guān)節(jié)破壞并融合 屈指肌腱粘連，出現(xiàn)屈曲畸形、伸指障礙,(四) 量診1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量 主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度 關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形的角度2、肢體周徑的測(cè)量 肌肉

13、萎縮、腫脹程度 雙側(cè)肢體同一水平的周徑3、肢體長度測(cè)量 遠(yuǎn)近部位找出兩點(diǎn)標(biāo)志并測(cè)量之間的距離4、肢體體積的測(cè)量 萎縮、腫脹、水腫,二、功能評(píng)定,(一) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量 （使用量角器測(cè)量） 正常范圍：掌指關(guān)節(jié)(MP) 90° 近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP) 80~90 °

14、 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP) 70~90 °手指關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM)：反映手指肌腱功能情況,TAM=屈曲角度（MP+PIP+DIP）－伸直受限角度（ MP+PIP+DIP ）優(yōu)： TAM ＞200°屈伸活動(dòng)正常良： TAM 200°~ 220°為健側(cè)75%以上。中： TAM 180°~200°為健側(cè)50%以上。差： TAM ＜ 180°為健