手外傷的治療

1、手外傷的治療,手外傷在臨床上發(fā)生率較高, 占整個急診外傷的1/3---1/4,如果治療不及時,或治療錯誤將使傷手在原來損傷的基礎上喪失更多的功能,招致不應有的殘廢.,一 治療手外傷要點,(1) 處理手外傷要有全局觀念,也就是從恢復功能出發(fā).否則會顧此失彼,徒勞無功.例如, 掌骨骨折雖有畸形愈合,但從功能來看尚可接受,由于做了切開整復再一次經受創(chuàng)傷及制動而喪失了更多的功能.又如,一個手指外傷后感染, 傷口不愈,而將全手長時間包扎制動,致使

2、整個手萎縮僵硬,功能障礙.,,所以每一個病例都要做到全面分析.哪些組織損傷了?創(chuàng)傷解剖情況怎樣,現(xiàn)在功能如何.進一步修復要付出多大代價?估計功能可以改進多少?如果重建的功能多于原有的功能才是合理的治療.手術治療只為傷手創(chuàng)造了一個恢復的條件,要想恢復應有的功能,不能忽視后期治療,也就是藥物治療.包括主、被動鍛煉及其他物理治療.,,(2)  要想做好手外科，需要掌握多方面的有關知識，其中最重要的要數功能解剖。也可以說功能

3、解剖是手外科的基礎。對手部的損傷或疾患的診斷主要靠分析檢查結果來判斷決定，正確的分析判斷是建立在功能解剖基礎上的。比如，常依據爪狀指的出現(xiàn)來診斷骨間肌麻痹，但在掌指關節(jié)伸直受限的情況下，即使有骨間肌麻痹也不會出現(xiàn)抓狀指，如不了解此點，就會貽誤診斷。,,診治的目的在于重建傷殘手的功能，但不等于什么組織損傷了就修復什么組織。對傷殘的手，要從整體功能分析考慮比如一個拇指已強直在內收位，但仍能與手掌及食指近節(jié)的撓側相夾捏，在伴有其它手指也不能理

4、想的屈曲的情況下，這不應將拇指矯正在外展對掌位，否則，不但不能重建拇指與其它手指的相捏功能，反而失去原有與手掌撓側相夾的作用。,,又如，在屈指力弱的情況下，應盡可能恢復伸腕的功能；在伸指力弱的情況下，盡可能重建屈腕的力量，以代償握拳或伸指的功能。,,(3)   手外科的關鍵技術，手外科中以手術為主要治療手段。手術技術的好壞直接影響手外科的療效。手部的各種組織如皮膚、肌腱-、神經、血管和骨關節(jié)等，各有其修復原則，但只掌

5、握了修復原則還不等于就能做好各組織的修復工作。正確的原則還要通過理想的手術技巧，才能達到理想的修復。,,概括起來就是無創(chuàng)技術操作。臨床上遇到一些病例，治療方案步驟很對，但手術效果都不好，其中原因之一就是，只掌握了治療原則，而未做到無創(chuàng)技術操作。兩者相比，各種組織的修復原則比較容易掌握，無創(chuàng)技術操作卻不很容易做到。,,A 用銳刀切割分離組織，用蚊式鉗小心準確止血。禁用鈍性分離，頓剪修復組織，對神經、血管、肌腱斷段切用銳刀切割。 B 禁用

6、血管鉗，大鑷子夾鑷組織。 C 正確選擇切口，使手術野足夠大，從遠近兩端正常組織來尋找斷端，不得在小切口內勉強施以暴力。,,D 手術操作要有計劃，按解剖層次及組織結構有目的地進行分離，并做不同標記。避免重復以及缺乏目的的徒勞操作。 E 凡暴露之組織要用生理鹽水外敷以保持其濕潤,防止組織及創(chuàng)面干燥。 F 正確使用止血帶。,,G 選用精細、輕巧的?？破餍?。根據解剖層次選用不同拉鉤，牽拉動作要輕，避免暴力；選用創(chuàng)傷小的小針線縫合傷口；選用

7、無創(chuàng)傷尼龍線修復血管，神經，肌腱，并精確選用縫合方法。,二 清創(chuàng)術,清創(chuàng)術是一切開放性損傷的處理基礎。認真、徹底、細致的清創(chuàng)，可清除被污染及挫傷的組織，減少和預防污染，防止術后粘連，而且為各種組織的修復，早日建立側枝循環(huán)，減少瘢痕，增進術后功能創(chuàng)造了重要條件。,手術步驟：,（1）洗刷肢體：麻醉起作用后,用洗手刷蘸肥皂液或其他消毒液,自肘上至手指段連續(xù)刷洗三遍,傷口用紗布覆蓋,每刷一變均用生理鹽水沖洗,用消毒紗布擦干,消毒鋪單.,,（2）

8、 清創(chuàng)面先用1：1000的新潔爾滅液侵襲一遍，擦干，然后進行清創(chuàng)。為了保護已經暴露的重要組織，一般先予以標記，然后由淺入深，由外向中心對各層組織進行徹底清創(chuàng)。切除皮緣約2-3mm，用銳剪切除一切污染或已挫滅的組織，切除游離失活之片，然后對血管、神經、肌腱的外膜做細致的清理及必要的切除，最后對骨斷端坐常規(guī)骨科處理。,,（3） 創(chuàng)面清洗：經上述清創(chuàng)后，凡傷后6小時以內者用千分之一新潔爾滅浸泡2次，每次2—3分鐘，在用生理鹽水清洗兩

9、遍。若超過6小時以上者。還需要3%過氧化氫液浸洗，再用生理鹽水清洗兩遍，擦干。反經上述處理的場面已接近外科手術切口（4）更換器械;更換手套、敷料、清創(chuàng)術畢，可進行組織修復及創(chuàng)面覆蓋。,三 骨與關節(jié)損傷的處理,開放性骨折應盡一切可能變?yōu)殚]合性骨折，其主要目的消滅創(chuàng)面，防止傷口感染。,,盡量做到解剖復位，這一點對于手指骨折很重要，因為手功能精細復雜，如不能達到解剖復位，將影響手的功能，如果手指有向掌側成角畸形，則可導致屈指肌腱粘連，甚至

10、因神經摩擦而遭受斷裂，同時造成屈指與伸指肌腱張力不平衡，因此手指不能完全伸直與完全屈曲。如果骨折有旋轉畸形愈合。則造成手指屈曲時相互交叉。（不能有成交畸形，防止旋轉畸形）,,功能為固定：腕關節(jié)背伸30度，掌指關節(jié)屈曲45度，近側指間關節(jié)屈曲60度，遠側指間關節(jié)屈曲10度，拇指呈外展對掌位。由第二指至第五指的軸心線皆對住舟骨關節(jié)。第二至第五指的手指屈曲度逐漸增加，基本上是象手在握茶杯的位置。手部極大部分骨折皆固定于功能位。為了防止手指發(fā)生

11、旋轉畸形，最好應用相鄰兩指進行一起固定。如行克氏針固定應交叉固定或斜行固定，不應穿過關節(jié)面縱行固定，即破壞關節(jié)面，又不能防止旋轉。,,凡是不需要固定的手指和部位，一定不要加以固定，并鼓勵早期功能鍛煉，防止關節(jié)僵凝和強直。骨折或脫位的手指在臨床愈合時即應解除固定，早日功能鍛煉，且勿不必要地延長固定時間。   早期理療與康復促進血液及淋巴回流，消除腫脹。,四 肌腱損傷的治療,（一）腱損傷的治療原則 新鮮肌腱損傷應一期修復。

12、凡動物咬傷，肌腱嚴重廣泛損傷且嚴重污染者可做二期修復。 肌腱修復前應恢復恢復骨架的連續(xù)性，肌腱修復處要有良好的軟組織床，肌腱修復后應有良好的皮膚覆蓋。,,肌腱修復時，先修復伸側肌腱，后修復屈側肌腱，并使肌張力調節(jié)與休息位。肌腱修復后應予以制動并做牽引，進行有限的自主練習。選用無創(chuàng)尼龍單線材料進行縫合，術中注意無創(chuàng)技術。凡肌腱缺損，有可利用的動力肌，可以做肌腱移位修復。無動力肌者，可做游離肌腱移植。,,凡移位或移植肌腱應走直線，避免

13、彎曲，旋轉及扭曲。為了保證肌腱有正常力的傳導,應重建滑車。,,(二) 屈指肌腱損傷的治療 根據屈指肌腱的解剖特點,不同部位的肌腱損傷采取不同的治療方法.,,I 區(qū)：自中節(jié)指骨中部屈指淺肌腱止點以遠至末節(jié)手指的腱止點，腱鞘內僅有 一條屈指深肌腱，損傷后引起遠指間 關節(jié)屈曲障礙。不論一期修復還是二期修復，效果均良好，恢復其解剖止點是最理想的方法。,,具體方法：腱止點前移術。適用于腱止點1

14、cm以內的斷裂者。延長切口一期修復，是用于超過1cm以上的斷裂者。延期腱縫合或止點前移。適用于傷時較長，污染較重或皮膚不好者。選擇性病例可考慮做，腱固定術，遠指間關節(jié)融合術或有游離肌腱移植術。,,II 區(qū)：從掌指關節(jié)至中節(jié)指骨中部，即纖維鞘管近端到屈指淺止點。屈指深、淺肌腱并列纖維骨性管中。此區(qū)腱修復較困難，效果不夠理想，這一區(qū)又叫“無人區(qū)”。早期一期修復。這一原則已經得到統(tǒng)一的認識。同時修復指深、淺兩根肌腱，并修復腱鞘。選

15、擇性病例作游離肌腱移植術。,,III區(qū)：自掌間關節(jié)近側即鞘管起始部近側至腕橫韌帶遠側緣。此區(qū)有屈指深淺兩條肌腱,淺肌腱在淺層,屈指深肌腱撓側有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。單純屈指淺肌腱斷裂不予縫合。屈指深線兩條肌腱均斷，可都縫合，用蚓狀肌隔開以防粘連?；蚯谐笢\肌腱，僅修復屈指深肌腱。,,IV區(qū)：系腕管區(qū)，有九條肌腱及正中神經通過。淺層為中環(huán)指屈指淺，中層為食小指屈指淺肌腱，深層為屈指淺肌腱及拇長屈肌腱。此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及

16、正中神經損傷，有時還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經損傷，修復時要注意區(qū)別神經和肌腱，分別予以縫合。,,單純屈指淺肌腱斷裂，不要縫合。多發(fā)性肌腱斷裂只修復拇長屈肌腱及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘連,調整肌腱縫合,使吻合點上下錯落,不再一個平面上,以防互相粘連,必要時切除部分腕橫韌帶.,,V區(qū):腕橫韌帶近緣至肌肉肌腱連接部。此區(qū)軟組織松軟，有腱周組織，修復效果好。均可做一期縫合。,三 屈肌腱損傷的一期修復,一期修復的特定指征是受傷時間短的整潔

17、傷，感染機會少，操作較易，效果較好者，目前已經不再堅持6—8小時是一期修復的時限，傷后二周到一個月內做一期修復仍可獲得良好效果，只要斷腱能直接吻合，任何時候修復都可以，但主張愈早愈好，術后早期被動伸指活動，是減少術后肌腱粘連的有效措施，確能改善鞘管內屈肌腱修復的療效。,,屈指肌腱一期修復的具體步驟如下：徹底清創(chuàng)：刷洗傷口，切除失去活力的組織，延長切口只要做到能做肌腱手術即可，屈伸手指掌能找到一側斷腱，這樣只要延長一側切口。尋找斷腱：

18、可用體位調節(jié)或擠出法尋找斷腱，如仍找不到，則可用驅血帶自近向遠側繃扎，擠出斷腱。,,切割傷不需清創(chuàng)，斷端不齊者用剃順刀切齊，或用修成1/2—3/4的斜面。縫合方法：KESSLESS 氏法，用6—0 單絲尼龍線縫合斷腱后，腱外膜加作連續(xù)縫合。爭取同時修復指深、淺兩腱。用6—0單絲尼龍線修復腱鞘。。,,固定：自肘以下至五指尖作背側石膏托固定，使腕關節(jié)受阻于屈腕20度位及掌指關節(jié)受阻于40度位，避免手指過分伸直。包扎傷后的敷料要薄

19、，以利手指活動。肘屈曲前臂旋前。指端尼龍線上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近側用安全針固作于腕關節(jié)側面，橡皮筋上要無張力。,,術后48小時開始做主動伸指活動，持續(xù)4周，拆石膏后開始無阻力的屈曲活動，如在術后8周內不能完全伸直，則晚上用靜力支具，如術后6月功能不理想，功能恢復停滯不前，可考慮作肌腱松解術。,四 伸指肌腱損傷,由于伸肌腱損傷的部位不同,處理原則不一,將伸肌腱分為五區(qū): I 區(qū)，伸肌腱止點附近，腱止點薄與關節(jié)束組合止于末節(jié)指

20、骨基底背側，切割傷和戳傷引起錘狀指畸形。,,1 新鮮切割一期縫合，術后固定六周。2 戳傷引起者，用非手術治療，石膏或鋁板固定，使指間關節(jié)屈曲，遠指間關節(jié)過伸。 3 錘狀指有斯脫骨折者，骨折片小可用非手術治療，骨折片超過關節(jié)面1/3者作鋼絲縫合加外固定。,,4 陳舊性錘狀指根據年齡，側別，指別，職業(yè)及功能障礙而定：（1） 伸肌指點疤痕重疊縫合法。（2） 遠指間關節(jié)融合。（3）腱皮縫合ISLME法（皮膚

21、有疤痕者） （4）骨折小者切除縫合肌腱，大者鋼絲縫合加外固定。,,II 區(qū)：近節(jié)指間關節(jié)背側 此區(qū)伸肌腱分為中央腱束和側腱束，中央腱束與指近間關節(jié)背側融合，止于中節(jié)指骨基底背側，手的內在肌腱加入側腱束形成薄而功能復雜的腱帽。,,1 新鮮者一期縫合，伸指位固定4周。 2 陳舊性者： （1）側腱束交叉修復。 （2）側腱短縮成不能利用時作掌長肌腱移植。,,III 區(qū)：手背區(qū)，腕橫韌帶遠端至掌指關節(jié)的肌腱，一期修復效

22、果良好，腱帽擴張部損傷應同時修復。IV 區(qū)：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘內，有腕背橫韌帶于其上。肌腱斷裂時，一期修復將縫合處的滑膜鞘支持帶切除防止粘連。V 區(qū)：（前臂區(qū)）腕背橫韌帶近端至肌腱肌肉移行處。一期縫合效果好。,,肌腱松解 肌腱粘連是肌腱外科中尚未很好解決的問題，術后發(fā)生粘連而有障礙功能者，可施行肌腱松解術，要點如下： 1 肌腱縫合術后的粘連可比肌腱移植術后的粘連松解早做而效果好。 2 肌腱修復后六個月

23、，功能不再恢復，被動屈曲度大于主動屈曲度者。,,3 松解要充分，感到無阻擋，牽拉肌腱指關節(jié)的主動屈曲度等于被動屈曲度，證明松解已經徹底。 4 充分止血。 5 術后24小時即開始主動活動。,五 手部神經損傷的治療,手部主要有正中、尺、撓神經支配。撓神經支配手背撓側3個半手指及皮膚感覺，尺神經支配尺側1個半手指及掌部感覺正中神經支配手背撓側三個半手指及虎口的皮膚感覺,正中神經支配手掌撓側3個半手指的皮膚感覺,尺神經支配尺側1個半手指及掌

24、部感覺.,,手部內在肌由正中、尺神經支配。正中神經支配拇短展肌、拇對掌肌，拇短屈肌短頭及第1、2蚓狀肌。尺神經支配掌短肌，小指展肌、小指短屈肌、、小指對掌肌、拇內收肌、第3、4蚓狀肌及全部骨間肌。手部神經損傷對手的功能影響較大，應及時準確予以修復。腕管遠側神經一般效果好，主要原因是神經支為純感覺或純運動纖維，而不是混合神經，其再生能力強，恢復較快。,,神經修復的指征和禁忌癥：1 早期銳器切割傷，估計清創(chuàng)縫合后不致發(fā)生感染，神經斷端整齊

25、而無缺損者，應縫合神經。2 斷掌，斷指時應縫合神經。3 傷后時間較長，傷情或污染嚴重，感染可能性大，應在上愈合二期修復神經。,,縫合方法：用7—0尼龍線作為縫合材料， 準確吻合，只縫神經外膜，一般縫4—6針即可。 術后處理：用前臂石膏托固定腕關節(jié)及各手指于半屈曲位，固定約5周。,神經外膜縫合法：,用縫線將神經外膜縫合起來，使神經經斷端拉攏帖合，為再生纖維通過缺損部位創(chuàng)造良好條件。此法尚存在的問題是:外膜雖然能對合

26、,但術者難以保證神經干內的神經得到精確的對位;特別是神經束不是像電纜那樣,全部有平行排列的纖維組成,而是交錯互換,又分有合,缺損部清創(chuàng)切去一部分后,各種神經束的位置往往以有變動;在神經干內結蒂組織相對的情況.這些問題不利于再生神經軸突通過和準確對位,影響功能恢復。,神經束膜縫合法：,當顯微外科技術用于周圍神經外科以后，良好的光學放大和照明，使外科醫(yī)生能清楚地分辨神經束，SMITH(1964年)開始報告了神經束膜縫合法。此法直接縫合神經膜

27、，大大地提高了神經束的緊密對位，有很大的優(yōu)越性。但是，束膜縫合法也存在另一方面的問題，如：在神經干內進行分離操作，創(chuàng)傷反應較大，縫合的線頭異物反應爭加；必須有十分準確神經束功能定位和定性的依據，才能避免錯位縫合的不良后果。,六 手部血管損傷的治療,手部的血供：手部的血液供應來自尺動脈，撓動脈，掌側骨間動脈和背側間動脈。這些動脈在手部形成動脈弓和網。弓和網之間互相有交通支，使手部的血供十分豐富。所以單純的手掌和手背部損傷，不致影響手部血液

28、循環(huán)。手部的靜脈可分成淺層和深層兩部分。淺層靜脈的回流是手部主要的靜脈回流，深靜脈長伴隨與掌的淺弓和深弓，深靜脈大多回流到尺靜脈和撓靜脈，也有一些回流于背側淺靜脈。,,動脈損傷的處理：單純從循環(huán)角度講，手部單一的尺動脈或撓動脈斷裂均不影響手部的血液循環(huán)，即使尺、撓動脈同時斷裂，由于骨間掌側動脈和骨間背側動脈好，也不影響手部血液循環(huán)，只有當上述諸動脈均損壞，手的血液循環(huán)才發(fā)生障礙。所以，從臨床實用意義講，單純一條動脈損傷，其他血管正常，可

29、以結扎損傷的動脈，但這時，病人會感到被結扎的一側手部發(fā)涼而影響功能。,,從?？平嵌戎v（1）除骨間背側和掌側動脈損傷，可以不修復外，尺、撓動脈損傷均應予以修復。（2）手指兩側指固有動脈單純損傷，手指血液循環(huán)尚稱良好，但從功能恢復角度講，應爭取把斷裂的指固有動脈予以修復。（3）手掌中部淺弓和深弓損傷，不影響手部血液循環(huán)時可不予以修復，遇掌深弓和掌淺弓同時損傷并影響手指血液循環(huán)時，應修復兩弓或其中一弓。,,靜脈損傷的處理：手部靜脈呈網狀交叉相

30、當豐富，深淺兩層均有交通。所以，手部靜脈損傷一般不予修復，當遇手部組織大部分或全部離斷時，應修復頭靜脈、貴要靜脈、骨間靜脈及其它長輩較粗大的靜脈即可。,七 手部創(chuàng)面的閉合,清創(chuàng)是把一個污染的瘡口轉化為“無菌”的創(chuàng)口，是防止感染的重要步驟，但清創(chuàng)后創(chuàng)面如不能妥善閉合，感染仍是不可避免的。一旦發(fā)生感染，肌腱，骨等組織既受到嚴重損害，并影響創(chuàng)面的正常愈合和產生疤痕攣縮，即導致功能障礙。因此，無特殊情況（如已有嚴重特殊感染或嚴重創(chuàng)傷性休克等），

31、及時閉合創(chuàng)面是預防手部開放性損傷感染的一個重要措施。,1、一期閉合創(chuàng)面的時限：,在一般情況下，手部開放性損傷，應爭取在12小時以內進行清創(chuàng)，并閉合創(chuàng)面，如已超過這一時限，則根據患者的一般情況，致傷的原因，污染的程度，傷情及局部組織的反應以醫(yī)師的技術水平等決定后能否一期閉合窗口。只要患者全身情況以及局部條件較好，超過12小時亦可作徹底清創(chuàng)和一期閉合窗口。,,如全身情況和局部條件差，患者不能忍受較復雜的創(chuàng)面閉合手術，可作好徹底清創(chuàng)，用復合抗

32、菌素液覆蓋創(chuàng)面，并加壓包扎，經觀察48—72小時后，待患者全身情況好轉，局部創(chuàng)面又無明顯感染，可進一步擴創(chuàng)創(chuàng)面延期閉合，則效果也和滿意,2、手部創(chuàng)面的基本閉合方法,A 直接縫合創(chuàng)口：該方法用于整齊的切傷或裂傷，對不整齊的裂傷，經清創(chuàng)修整后無皮膚損傷者亦可以采用。但需注意勿使縫合口張力過大，以免影響局部血運，導致傷口邊緣壞死，愈合不佳或裂開等。要避免以上情況的發(fā)生，需采取一些輔助措施，如減張切口，縮短骨殘端等以緩解吻合口的張力,,對于皮膚

33、紋垂直的創(chuàng)口，垂直跨越關節(jié)掌或背側創(chuàng)口，平行指蹼或與皮膚肌腱縱行重疊的傷口，在條件許可的情況下，局部血運良好，創(chuàng)口污染不明顯，受傷時間較短，應采用“Z”字成型術，改變原創(chuàng)口的方向，然后縫合創(chuàng)口，這樣可避免發(fā)生創(chuàng)口的裂開，疤痕攣縮或肌腱粘連，影響功能。,,B皮片移植 適應癥：單純皮膚缺損，皮下組織無缺損和擠壓，而且血運良好者。 禁忌癥：如有機間，骨骼或較大血管和神經暴露者，則不應適用皮片移植。 皮片厚度：以中厚皮片為佳，也可用全厚皮

34、片。,,皮片來源：（1）將原撕脫下來的皮瓣用剪刀剪去皮下脂肪和部分真皮,但原斯脫的皮瓣如有受擠壓或挫傷的 則不能應用。（2）面積不大者在上臂內側取全厚或中厚皮片。（3）對面積較大者則常在大腿內側用鼓式取皮機切取。,,注意事項：（1）創(chuàng)面血運情況要良好，使皮片細胞在死亡以前的一段時間內，能很快的重建血運。（2）皮片的大小要與創(chuàng)面一致，否則皮膚的張力改變影響血運的建立，妨礙皮膚生長。（3）在術后一定時間內，要保持皮片與創(chuàng)面直接接觸，而

35、不移動，為了達到這點，適當包扎與固定就顯得很重要。,,C皮瓣移植 在有深部組織如骨骼，肌腱等暴露的創(chuàng)面，手掌創(chuàng)面，以及指端的創(chuàng)面，均應用皮瓣修復位佳。對創(chuàng)面不大采用局部皮瓣修復，這種皮瓣的優(yōu)點：皮質好，感覺靈敏，不收縮。但這種皮瓣手術設計的技術要求高，同時只能用次要部位修復主要部位。,,對創(chuàng)面皮膚缺損較廣并有骨骼，肌腱外露者，則采用遠處皮瓣修復或游離皮瓣修復，下面介紹幾種皮瓣移植術的方法和適應癥：   （1）

36、魚際皮瓣： 適用于手指指端缺損。其方法是將指屈曲于魚際處，按創(chuàng)面的血印，根據血印的邊緣，均一相同的帶蒂皮瓣，其蒂在近側或尺側。弓區(qū)創(chuàng)面作全層皮片覆蓋。,,后屈曲傷指，將皮瓣覆蓋與創(chuàng)面上作縫合，術后用膠布固定3周斷蒂。由于這一方法手指短時間固定于非功能位，以及在魚際部造成一疤痕，應享受的功能，故近來應用較少。 （2）推進皮瓣：適用于指端缺損，可保留指體長度。尤以拇指食指為佳。,手術方法：,I 掌側V—Y推進皮瓣：于指端掌側做一V形切

37、口，形成一個倒三角形皮瓣，其底大致為指端周經的1/3，切開皮膚后不切皮下組織，也不做皮下分離，然后將三角形皮瓣上提與背側甲床或指甲縫合。 II 雙側V—Y推進皮瓣：于指端兩側各作一道三角形切口，其底大致為指端周經的1/4。切開皮膚后不切皮下組織，也不做皮下分離，然后將兩三角皮瓣于指端靠攏縫合。,,III 掌背側大塊推進皮瓣；于傷指兩側中線作切口直達皮下，在背側于上指兩側中線做切口直達皮下，在背側于指伸肌腱以淺，在掌側于指屈

38、肌腱鞘管以淺掀起掌背皮膚。掀起的背側皮瓣內含指背靜脈，掌側皮瓣內含兩側血管神經束，然后向指端推進，指端皮膚對端縫合后再縫合兩側切口。如張力大可適當屈曲關節(jié)掌指橫紋處切斷皮膚，但不可損傷血管神經束，供皮區(qū)用全厚皮寧植皮。,,（3）鄰指皮瓣：適用于手指掌側皮膚損傷的創(chuàng)面。根據創(chuàng)面大小，于鄰指指背作一適當的皮瓣，其蒂在患指的鄰側相。在分離皮瓣時不可損傷肌腱腱膜，其供皮區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片覆蓋后，將皮瓣覆蓋于傷指的創(chuàng)面上進行縫合，術后包扎固定3周后

39、斷蒂。此法的缺點是修復的手指掌側皮膚無感覺存在，因此近來有些作者根據手指的精神分布，用帶神經支配的鄰指皮瓣修復拇指或食指掌側，特別是指膠皮服損傷。,,（4）旋轉皮瓣：適用于手背或虎口部皮膚缺損的修復，是利用手背皮膚下組織較松弛和舒張性較大的特點設計的。方法是將創(chuàng)面修成三角形，基部在遠側，沿三角角形的基部在手背近側作半圓形切口，其長度約三角基部的5—6倍，后在深筋膜淺層淺層游離皮下組織，使皮瓣成扇行，向創(chuàng)面方向旋轉，覆蓋創(chuàng)面，皮瓣的長短與

40、創(chuàng)面的長短要相等。,,這樣旋轉后皮瓣不致過緊，旋轉后的皮瓣將形成皮膚褶皺，2—3后修整，一般供皮可不殘留創(chuàng)面，如供皮區(qū)殘留創(chuàng)面用中后皮片一致。,,（5）前臂或上臂交叉皮瓣，適用于手部創(chuàng)面較大而上述皮瓣無法應用者。這種皮瓣的適用原則是手掌內側，前臂部的屈側，手背側，前臂部的伸側。其方法是，根據創(chuàng)面的大小形狀，在對側前臂或上臂設計一個適當的皮瓣切線，切開皮膚，皮下組織，在深筋膜淺層游離皮瓣，新鮮創(chuàng)面用中厚皮片覆蓋。將皮瓣覆蓋對側手部缺損之創(chuàng)

41、面，間斷縫合，覆蓋敷料，用膠布固定，三周后斷蒂。,,（6）腹部皮瓣：適用于手和前臂的巨大創(chuàng)面，而前臂或上臂皮瓣尚不能滿足者。我們的經驗最大的皮瓣40*20cm2,其方法是根據手部創(chuàng)面的缺損情況,在腹部設計一個適當的皮瓣切線,其蒂最好能按腹部皮膚的血管走向設計,這樣血運較好,引流通暢,切開皮膚,皮下組織,在深筋膜的淺層游離皮瓣,留下的新創(chuàng)面,我們的經驗是用足不推進皮瓣覆蓋創(chuàng)面較理想,這種推進皮瓣可消滅40*20cm的新創(chuàng)面,感染較低.而游

42、離植皮,成活率底,感染較重.,,然后將皮瓣覆蓋在手部的創(chuàng)面上,在全層間斷縫合四周的創(chuàng)緣.這里特別應提出的用推進皮瓣緣與手部創(chuàng)面的內側縫合要耐心.縫合后還需數針減張縫合,這樣可避免死腔的形成,又可防止推進皮瓣后縮.最后二角部各放雪茄引流一條,2~3天拔除,這樣縫合創(chuàng)面,減少了一般胸腹皮瓣常有的蒂部開放創(chuàng)面的缺點,一般3~4周斷蒂.,,（7）皮管形成:以上臂皮最理想,因皮瓣較薄,松弛,術后固定比較自然,并有一定的活動范圍.這種皮管適用拇指,

43、示指皮膚撕脫傷或拇指撕斷傷,創(chuàng)面挫傷嚴重而無血管吻合條件者.其方案時:根據手指粗細與創(chuàng)面的長度在上臂的屈側,設計一適當的皮瓣切線,蒂在上臂的近側,切開皮膚,皮下組織,在深筋膜的淺層,游離皮瓣,將皮瓣,將皮瓣用細絲線間斷縫合成皮管.,,留下之信創(chuàng)面用中厚皮片或推進皮瓣覆蓋之.用剪刀將皮瓣其余的殘端作適當的修理,并檢查血運氣情況,如血運良好,將患指套入皮管內,間斷縫合創(chuàng)緣,覆蓋敷料后,用膠布或石膏固定,三周后用腸鉗式夾蒂部,如夾了以后血運良