手外傷診治與康復(fù)

1、手外傷診治及康復(fù),,手的姿勢(shì)及功能,休息位：半握拳筆狀　 腕關(guān)節(jié)背伸10～15度 輕度尺偏，手指半屈曲 拇指輕度外展臨床意義： 分析手部創(chuàng)傷的基礎(chǔ) 包扎的原則 最穩(wěn)定的姿勢(shì)

2、 骨折復(fù)位后穩(wěn)定 肌腱修復(fù)確定張力的位置,手的功能位,握小球或茶杯的姿勢(shì) 腕背伸15-25度， 拇指外展，對(duì)掌， 掌指及指間關(guān)節(jié)微屈臨床意義： 根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動(dòng)作 （張手、握拳等），是手部各種組織 創(chuàng)傷外固定包扎的依據(jù)手的功能：按壓、捏夾、握持,手外傷,,手部創(chuàng)口——部位、性質(zhì)、程度、缺損血管損傷—

3、—血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植神經(jīng)損傷——感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)肌腱損傷——屈、伸指肌腱——運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)損傷——骨折——X線平片,手外傷的檢查與診斷,屈肌腱檢查方法,關(guān)注血運(yùn)及感覺(jué),動(dòng)脈損傷漏診率最高！神經(jīng)損傷：病人偶能提示醫(yī)生，但過(guò)度的傷口疼痛有時(shí)會(huì)掩蓋病情，也容易忽略！所以查體很重要?。ㄓ|覺(jué)遲鈍或消失）,手外傷的處理原則 —— 早期處理的一般原則,正確的急救處理——止血、包扎早期徹底清創(chuàng)（止血帶下）正確處理深

4、部組織損傷早期閉合傷口 直接縫合、Z字成形、植皮、 皮瓣（帶蒂、游離--吻合血管）正確的術(shù)后處理： 功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等 手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理,急診止血方法,局部加壓止血不是萬(wàn)能氣壓止血帶止血最安全最規(guī)范沒(méi)有止血帶，臨時(shí)用橡皮筋上臂止血,手部骨折與脫位的處理,手部骨折與脫位的處理,早期準(zhǔn)確復(fù)位與牢固的固定 ——解剖復(fù)位

5、早期閉合傷口、防感染早期功能鍛煉 以恢復(fù)全手的靈活的功能,腕舟骨骨折,Herbert螺釘,第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）,第一掌指基底部骨折脫位 （Bennett骨折）的治療,掌指骨骨折,末節(jié)指骨骨折,手指關(guān)節(jié)損傷（扭傷、脫位、骨折脫位）,Poacher拇,肌腱損傷的處理,屈肌腱分區(qū)及臨床意義,Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點(diǎn) 到肌腱止點(diǎn)（只一條肌腱）Ⅱ

6、區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點(diǎn) （肌腱位于纖維鞘管內(nèi)， 難處理，效果稍差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至 遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前 （前臂區(qū)）,肌腱部分損傷容易漏診,Mallet 指,Boutonniere 指,伸肌腱損傷,肌腱的縫合方法,雙十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈

7、）,魚(yú)口狀,肌腱縫合松緊度怎么把握？ 建議：縫合時(shí)剛好對(duì)合、縫好后接口平滑,,,,,,神經(jīng)損傷的處理,手部的感覺(jué)神經(jīng)支配,正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指 橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個(gè)（三個(gè)）半手指，虎口 尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半（二個(gè)半）手指）,神經(jīng)修復(fù)方法,手部皮膚缺損的處理,手部皮膚的特點(diǎn),手掌皮膚 堅(jiān)韌，彈性差，皮膚不易滑動(dòng) 有利于握、提等功能

8、 痛覺(jué)、實(shí)體覺(jué)強(qiáng)手背皮膚 柔軟，松馳，有彈性 有利握拳，易撕脫,,指端皮膚缺損的處理,有肌腱骨質(zhì)外露時(shí)不宜縮短指骨，宜用皮瓣修復(fù),創(chuàng)面修復(fù)原則,1.能換藥自愈者，不必追求縮短治療時(shí)間而選擇植皮或者皮瓣手術(shù)2.掌側(cè)創(chuàng)面能皮瓣不植皮，手背者能植皮不皮瓣。（跨關(guān)節(jié)創(chuàng)面植皮嗎？）3.皮瓣能重建感覺(jué)者，不要省事！4.能擇期手術(shù)，不考慮急診。5.小兒創(chuàng)面自我修復(fù)能力強(qiáng)，盡量不手術(shù)。,何時(shí)需要二期關(guān)閉傷口,? 骨筋

9、膜室綜合癥? 人或動(dòng)物的咬傷? 創(chuàng)面污染嚴(yán)重，需要多次清創(chuàng)? 電擊傷、燙傷、燒傷、冷凍傷,創(chuàng)面治療的不同觀念,1.創(chuàng)面環(huán)境 干性 vs 微濕（油紗、美寶、生長(zhǎng)因子）2.創(chuàng)面清創(chuàng)程度 痂下愈合 vs 積極清創(chuàng) 徹底清創(chuàng) vs 逐步清創(chuàng) 3. 外用抗生

10、素 不用 vs 用 （百多邦、多粘菌素、注射用抗生素粉）,,斷肢、斷指怎么辦,有技術(shù)，接！ 無(wú)技術(shù)，讓病人去專(zhuān)科！ 1.不要盲目殘端修整，因?yàn)?……  沒(méi)有了,才知道什么叫沒(méi)有了——《唐山大地震》 2. 接了，認(rèn)真對(duì)待術(shù)后治療，不輕易讓它壞死。,顯微外科手術(shù)護(hù)理,(一) 術(shù)后安排患者在一個(gè)舒適、安靜、空氣新鮮的禁煙

11、 病房休息。（二）最好以全身加溫為主，室溫要求保持在20—25℃之 間，條件不允許時(shí)，可用60W側(cè)照燈作局部持續(xù)照 射，照射距離一般為30-40cm之間。（三）抬高患肢，指導(dǎo)練習(xí)術(shù)后體位及患者進(jìn)行床上大、小 便練習(xí)。（四）術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥是血容量不足，手術(shù)局部表現(xiàn)為 血循環(huán)危象，全身表現(xiàn)為煩躁、尿少、脈壓變窄。 (五) 局部

12、觀察五項(xiàng)指標(biāo)：色澤、溫度、毛細(xì)血管回充盈試 驗(yàn)、張力、小切口出血或皮瓣皮緣滲血情況。,顯微外科手術(shù)護(hù)理,病員經(jīng)一周的臥床休息與治療，已度過(guò)了血管危象的危險(xiǎn)期，術(shù)后的特殊治療大致已告一段落，此時(shí)可讓病員在床上作幅度較大的活動(dòng)，為了安全，先讓病員在室內(nèi)活動(dòng)，待體力基本恢復(fù)時(shí)，才允許外出。在冬季，因室內(nèi)外溫差較大，為預(yù)防寒冷及血管痙攣，注意保暖。10天后逐漸外出但仍要注意保暖。,血管危象的觀察 動(dòng)脈靜脈危

13、象觀察鑒別表,皮色 皮溫 張力 小切口出血 毛細(xì)血管反應(yīng)動(dòng)脈危象 蒼白 低 低 少或不出 快靜脈危象 暗紫 低 高 多呈暗紫色 慢,靜脈危象,手功能康復(fù),手指總主動(dòng)活動(dòng)度、肌力及感覺(jué)康復(fù),指骨骨折康復(fù)治療,固定期:

14、術(shù)后第2天開(kāi)始健指主動(dòng)活動(dòng).若健指與傷指的屈伸活動(dòng)沒(méi)有牽連關(guān)系,則可以主動(dòng)活動(dòng);若有牽連,則以被動(dòng)活動(dòng)為主.外固定去除后:重點(diǎn)是指間關(guān)節(jié)屈伸練習(xí).,肌腱修復(fù)術(shù)后,肌腱損傷修復(fù)后最主要的功能障礙是疤痕粘連造成肌腱活動(dòng)度受限。正常肌腱活動(dòng)度即肌腱上下滑移范圍在腕部約為各伸指肌腱5厘米，指屈肌腱6厘米，拇屈肌腱5厘米。,周?chē)窠?jīng)修復(fù)術(shù)后,康復(fù)目的:主要是教會(huì)患者自我保護(hù)及代償能力.經(jīng)常檢查皮膚有無(wú)壓痛及過(guò)度使用皮膚的炎癥癱瘓或肌力微弱

15、的肌肉應(yīng)該避免過(guò)分牽拉或攣縮;被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練時(shí),應(yīng)防止過(guò)牽;選擇保護(hù)性?shī)A板,預(yù)防姿勢(shì)性攣縮.,治療方案,周?chē)窠?jīng)修復(fù)術(shù)后,康復(fù)目的:主要是教會(huì)患者自我保護(hù)及代償能力.經(jīng)常檢查皮膚有無(wú)壓痛及過(guò)度使用皮膚的炎癥癱瘓或肌力微弱的肌肉應(yīng)該避免過(guò)分牽拉或攣縮;被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練時(shí),應(yīng)防止過(guò)牽;選擇保護(hù)性?shī)A板,預(yù)防姿勢(shì)性攣縮.,正中神經(jīng)損傷康復(fù),低位正中神經(jīng)麻痹的動(dòng)力型夾板,維持拇指外展、伸直和對(duì)掌位，防止拇指的內(nèi)收攣縮。,尺神