常見手外傷的康復(fù)林玲

1、再植手指成活是否表示手功能的恢復(fù)呢？,我們科室收治過這樣一位患者，他在外院做完再植術(shù)，由于沒有接受專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，雖然再植手指成活良好，但是該手指卻完全無法彎曲，沒有任何功能。他說：“對(duì)于他而言，接上去的手指僅僅保障了手外形上的完整，卻沒有任何的功能。如果知道是這樣的結(jié)果，他寧可不做?！?對(duì)于手外傷的患者而言，手術(shù)成功固然重要，但是手功能的康復(fù)鍛煉也必不可少。完美的手術(shù)方式，需要及時(shí)有效的康復(fù)鍛煉才能如虎添翼！！,常見手外傷的康復(fù),華

2、中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 手外科 林玲,主要內(nèi)容,手外傷康復(fù)定義上肢功能位手外傷康復(fù)評(píng)定手外傷常見康復(fù)治療原則常見手外傷康復(fù)治療方法,1.手外傷康復(fù),概念：針對(duì)上肢功能障礙的各種因素（如瘢痕、攣縮、粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、感覺喪失或異常等）采用相應(yīng)的物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等手段，使受傷肢體恢復(fù)最大程度的功能，以適應(yīng)每日日常生活活動(dòng)和工作、學(xué)習(xí)。,2.功能位,定義：當(dāng)肢體處于某個(gè)位置

3、上能夠很快的做出不同動(dòng)作的體位,這個(gè)體位即稱為功能位.休息位：內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平衡狀態(tài),2.1手的功能位,功能位：握茶杯姿勢(shì)，腕背伸約20°～25°，拇指處于對(duì)掌位，掌指屈曲15°～30°及近指間關(guān)節(jié) 屈曲30°～45°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲15°。,休息位：內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平衡狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)微背伸約10°-15°，并有輕度尺偏。

4、,2.2上肢關(guān)節(jié)功能位,肩關(guān)節(jié)：屈曲45°，外展60°，無內(nèi)外旋肘關(guān)節(jié)：屈曲90°，前臂半旋前位,腕關(guān)節(jié)保持背伸20-30度，尺傾5-10度,3.康復(fù)評(píng)定,關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力測(cè)試感覺測(cè)試靈巧性、協(xié)調(diào)性測(cè)試,又稱康復(fù)評(píng)價(jià)，有別于疾病診斷，是指客觀的評(píng)價(jià)功能障礙的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸。,3.1關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）,Range of motion 又稱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的

5、運(yùn)動(dòng)?。ǖ亩葦?shù)），分為主動(dòng)ROM與被動(dòng)ROM,主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)通過人體自身的主動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)通過外力產(chǎn)生，無隨意肌肉活動(dòng),手關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量與評(píng)價(jià),手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量：使用量角器分別測(cè)量手指的掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍。手指總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)法： 測(cè)量掌指關(guān)節(jié)，近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度，減

6、去上述關(guān)節(jié)伸直受限角度之和。 總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM) =總主動(dòng)屈曲度-總主動(dòng)伸直受限度 TAM = （MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）,,2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):屈伸活動(dòng)正常 ，TAM＞220°;良:功能為健指的75%以上,TAM200°~220°;中:功能為健指的50%~75%, TAM180°~200°;差:功能為健指的

7、50%以下, TAM﹤180°.,指伸、屈肌腱活動(dòng)度檢查,3.2 康復(fù)評(píng)定-肌力測(cè)試,肌力分級(jí)：0級(jí)：完全無收縮1級(jí)：肌肉有主動(dòng)收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)：可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，不抗重力3級(jí)：抗重力主動(dòng)活動(dòng)，不抗阻力4級(jí)：抗阻力，但比正常弱5級(jí)：肌力正常,3.2 肌力測(cè)試(手功能）,手的握力;拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力；拇指與示、中指同時(shí)的捏力；拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力。檢查：徒手肌力檢查，握力計(jì)，捏力計(jì)檢查

8、。,3.3 康復(fù)評(píng)定-感覺測(cè)試,手指觸覺、痛覺、溫度覺和實(shí)體覺測(cè)定；兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)；肢體體積測(cè)量；,兩點(diǎn)辨別覺測(cè)試,3.4靈巧性、協(xié)調(diào)性的測(cè)試,Jebson手功能測(cè)試；明尼蘇達(dá)操作等級(jí)測(cè)試（MRMT）；Purdue釘板測(cè)試(the purdue pegboard test).,4.手外傷后常見康復(fù)治療原則,一般遵循：1.控制水腫，緩解疼痛 2.肌力練習(xí)3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)4.物理治療5.作業(yè)治療與職業(yè)康復(fù),4.1 消除水腫

9、,患肢軟枕抬高;前臂和手部肌肉有節(jié)奏的動(dòng)力性或靜力性收縮和放松,利用“肌肉泵”的作用來促進(jìn)靜脈、淋巴回流；用紅外線、蠟療等理療方法加強(qiáng)患肢血液循環(huán)，增強(qiáng)血管壁的通透性，加速滲出物的吸收；其他方法：按摩，手套狀氣囊交替加壓與減壓。,4.2 骨折康復(fù)治療原則,骨折修復(fù)后的固定期（早期）控制水腫，促進(jìn)骨折的愈合；穩(wěn)定性骨折，腫脹和疼痛減輕（傷后5~7天）可以開始主動(dòng)活動(dòng)；不穩(wěn)定骨折和復(fù)合骨折脫位者，應(yīng)固定3周以后再開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)

10、。,,骨折臨床愈合期（后期）消除殘存的腫脹；軟化松解纖維瘢痕組織；增加關(guān)節(jié)ROM；恢復(fù)正常的肌力和耐力；恢復(fù)手功能的協(xié)調(diào)性和靈活性。,4.3 屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)原則,術(shù)后1－2天開始早期活動(dòng)，被動(dòng)屈指間關(guān)節(jié)。在夾板范圍內(nèi)主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)。禁止被動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)。維持近端指間關(guān)節(jié)充分伸直位。術(shù)后第1周 :患者戴動(dòng)力支具以被動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸直練習(xí)為主。,4.3 屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)原則,術(shù)后2～3周:被動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸直練習(xí),逐步增加指

11、屈肌腱活動(dòng)范圍。術(shù)后4-5周：滑動(dòng)練習(xí)：?jiǎn)为?dú)指淺、深屈肌腱的練習(xí)鉤拳練習(xí)直拳練習(xí)復(fù)合拳練習(xí),滑動(dòng)練習(xí)1,單獨(dú)指淺屈肌腱的訓(xùn)練方法 ：伸直MP、 DIP固定PIP近端主動(dòng)屈曲PIP,備注：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）,MP,PIP,DIP,滑動(dòng)練習(xí)2,單獨(dú)指深屈肌腱的訓(xùn)練方法：伸直：MP、PIP固定DIP關(guān)節(jié)近端主動(dòng)屈曲DIP,備注：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)

12、側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）,MP,PIP,DIP,直角握拳練習(xí),指淺屈肌腱做最大范圍滑動(dòng)。方法 ：屈曲MP和PIP關(guān)節(jié)同時(shí)保持DIP伸直,備注：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）,MP,PIP,DIP,鉤拳練習(xí),指淺、深屈肌腱的最大范圍活動(dòng)方法：PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲MP伸直,備注：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）,MP,PIP,DIP,復(fù)合握拳練習(xí),方法：屈曲MP、PI

13、P和DIP關(guān)節(jié)，使指屈淺、深肌腱做最大滑動(dòng),備注：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）,4.3屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)原則,術(shù)后第6周，輕度功能性活動(dòng)。術(shù)后第7周，抗阻訓(xùn)練，如：使用強(qiáng)度各異的海棉球、塑料治療泥進(jìn)行訓(xùn)練，以維持手的抓握能力。術(shù)后第8周，強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力、耐力。術(shù)后9-12周，主動(dòng)活動(dòng)，強(qiáng)化患指在阻力下進(jìn)行指屈練習(xí)。,4.4 周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)后康復(fù)原則,康復(fù)目的:主要是教會(huì)患者自我保護(hù)及代償

14、能力.經(jīng)常檢查皮膚有無壓痛及過度使用皮膚的炎癥癱瘓或肌力微弱的肌肉應(yīng)該避免過分牽拉或攣縮;被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練時(shí),應(yīng)防止過牽;選擇保護(hù)性夾板,預(yù)防姿勢(shì)性攣縮.,治療方案,,,手的感覺恢復(fù)順序：痛覺和溫覺、３０ＨＺ振動(dòng)覺，移動(dòng)性觸覺、恒定性觸覺、辨別覺。早期主要是痛溫覺、觸覺和定位、定向的訓(xùn)練;后期主要是辨別覺訓(xùn)練.,神經(jīng)損傷治療儀,治療儀A,治療儀A,治療儀B,治療儀B,4.4.1正中神經(jīng)損傷康復(fù),目的：預(yù)防猿手畸形采用動(dòng)

15、力型夾板,維持拇指外展、伸直和對(duì)掌位，防止拇指的內(nèi)收攣縮。,4.4.2橈神經(jīng)損傷的康復(fù)處理,預(yù)防垂腕畸形使用腕關(guān)節(jié)固定夾板，維持腕關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)伸直，拇指外展位。協(xié)助手的抓握、放松功能。,,4.4.3尺神經(jīng)損傷的康復(fù)處理,佩帶掌指關(guān)節(jié)阻擋夾板，預(yù)防環(huán)、小指爪形指畸形。,5常見康復(fù)治療方法,理療：對(duì)炎癥、疼痛、水腫、痙攣和局部血液循環(huán)障礙有較好效果。運(yùn)動(dòng)療法：是徒手或借助器械，讓患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以改善功能的方法。作業(yè)療法：

16、是針對(duì)傷手的功能障礙，從日常生活活動(dòng)、手工勞動(dòng)或文體活動(dòng)中選出一些針對(duì)性強(qiáng)、能恢復(fù)傷手功能和技巧的作業(yè)，讓患者按照要求進(jìn)行訓(xùn)練，以逐步恢復(fù)傷手功能的方法。手夾板：使用夾板的目的，主要是保持肢體某個(gè)位置，或跟制部分的運(yùn)動(dòng)，或預(yù)防矯正畸形。,5.1 理療-蠟療作用：促進(jìn)血液循環(huán)、消炎、鎮(zhèn)痛；消腫、松解粘連、軟化瘢痕，同時(shí)其化學(xué)成分能刺激上皮組織生長(zhǎng)，促進(jìn)皮膚表淺潰瘍和創(chuàng)傷的愈合,適應(yīng)癥：勞損、腱鞘炎、瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)炎、肩周炎等禁忌癥

17、：高熱、急性化膿性炎癥、結(jié)核、妊娠、腫瘤、出血傾向、感覺障礙,5.1 理療-磁療,作用：消炎、止痛、修復(fù)肌肉損傷、消腫,適應(yīng)證：急性扭傷，殘肢痛，靜脈炎，腱鞘囊腫，肩周炎禁忌癥：嚴(yán)重心、肺、肝及血液病，癌癥，以及重度虛弱者,5.1 理療-烤燈,烤燈---熱效應(yīng) 消炎、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、改善血循環(huán)、消腫使用注意事項(xiàng)：應(yīng)距離患肢40~60cm指導(dǎo)患者勿隨意調(diào)節(jié)旋鈕以溫?zé)岵粻C為宜烤燈上禁止方雜物，防止傾倒,5.1 理療-紅

18、外線,紅外線---熱效應(yīng) 消炎、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、改善血循環(huán)、消腫,適應(yīng)癥：褥瘡，慢性潰瘍，關(guān)節(jié)炎，痙攣性麻痹，瘢痕攣縮，軟組織外傷禁忌癥：出血傾向，高熱，活動(dòng)性肺結(jié)核，閉塞性脈管炎,5.2 運(yùn)動(dòng)療法-改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器（桿式）,腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器,肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器（輪式）,5.2 運(yùn)動(dòng)療法——改善肌力,5.3 作業(yè)治療,掌握手外傷康復(fù)定義（上肢功能障礙，康復(fù)治療手段，恢復(fù)最大程度的功能。）功能位（能夠很快的做出