專14腎功能及早期腎損傷檢驗

1、第十四章 腎功能及早期腎損傷檢驗,本章教學要求：,掌握:腎功能試驗中常用的內(nèi)生肌酐清除試驗、血尿素、肌酐及尿酸測定等。 熟悉:腎臟的功能、腎功能的評價方法 了解:腎臟的基本結構；尿液總蛋白、微量蛋白的測定。,一、腎臟結構,（一 ）解剖學結構,腎臟,,髓質(zhì),皮質(zhì),,腎小球,腎小管,腎錐體,,髓袢,集合管,乳頭管,第一節(jié) 概 述,（二 ）腎臟的組織學結構,1、腎小球:毛細血管球、腎球囊,2、腎小管:近端小管

2、、髓袢、遠端小管,（三 ）腎臟的血供,3、集合管,腎動脈血流來自于腹主動脈,以每克組織計算，腎臟是全身血流量最多的器官,二、腎臟的生物化學功能,尿液的生成腎小管的內(nèi)分泌功能,,重要生化功能,（一）尿液的生成,1、腎小球濾過,血液 腎小球濾過 腎小管重吸收 腎小管與集合管分泌 尿液,,,,,血液流經(jīng)腎小球毛細血管網(wǎng)時，血液中的水、小分子溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，均可以通過腎小球濾過膜進入腎球囊

3、的囊腔中，形成原尿。,影響原尿生成的因素,腎小球濾過膜的通透性有效濾過壓（effective filtration pressure）腎血流量（renal plasma flow）,2．腎小管重吸收,（1）近端小管：腎小管的重吸收作用主要在此段進行。 （2）髓袢：此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用。 （3）遠端小管：此段參與機體對體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，在維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中起重要作用。,經(jīng)過腎小管的重吸收以后，最終進入集合

4、管的濾液不到原尿的2％。,3．腎小管與集合管分泌,（1）H+、K+、NH4+ ：為腎小管與集合管分泌的機體正常代謝產(chǎn)物 ；（2）對氨基馬尿酸、肌酐等都是正常機體代謝產(chǎn)物，既能從腎小球濾過，又能從腎小管、集合管分泌。（3）進入體內(nèi)的一些外來物質(zhì)，如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管分泌到尿液中。,腎小管和集合管的上皮細胞能夠?qū)⒓毎蜓褐械囊恍┪镔|(zhì)轉運到管腔中,（二）腎臟的內(nèi)分泌功能,1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（r

5、enin-angiotension-aldosterone system）2．激肽釋放酶-激肽-前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin）系統(tǒng) 3．促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）4．1α，25-二羥維生素D3,此外，腎臟也是一些激素的代謝場所靶器官,第二節(jié) 腎臟功能試驗,血清尿素、肌酐、尿酸的測定,尿液總蛋白、微量蛋白的測定,其 它,尿液pH、相對密度及滲透量的測定,

6、一、血清尿素、肌酐、尿酸的測定,非蛋白氮化合物：,尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等,測定的意義：,非蛋白氮化合物是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物，均由腎臟排泄，在一定程度上反映了腎臟的功能，是臨床常用的腎功能指標。,（一）血清尿素的測定,血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力。,1．測定方法,,直接法：二乙酰一肟(wò)法,間接法：脲酶法,（1）二乙酰一肟法（直接法）：,540nm處有吸收峰,（Fe

7、aron反應）,（2）脲酶法（間接法）,第一步：,，,,首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽在堿性條件下釋放出氨。然后再用不同的方法測定銨鹽或氨，在測定過程中需防止外源性氨的污染。,酶偶聯(lián)速率法：,第二步：,,納氏試劑顯色法：,或,酚-次氯酸鹽顯色法： （波氏法）,或,2、方法學評價,二乙酰一肟法：,靈敏度高、操作較為簡便、線性范圍較窄（＜150mmol/L）特異性不高；本法難以實現(xiàn)自動化，目前臨床上已很少使用。,脲酶法：

8、,特異性強，反應專一，易受體液及環(huán)境中氨的干擾，因此測定時需嚴防外源性氨的污染。一般用于手工操作測定，適合基層單位開展；但試劑穩(wěn)定性差。,酶偶聯(lián)速率法：,準確度和靈敏度較高，多用于自動分析系統(tǒng)，試劑較貴,電導法：準確性高，反應所需時間很短，適合自動化分析，但規(guī)范實驗條件有一定困難。,,【參考范圍】 血清3.0～7.2mmol／L （速率法） 尿液357～535mmol／24h（速率法）,【臨床意義】,由于腎臟有

9、強大的儲備能力，因此，僅在腎小球濾過率下降至正常的50％以下時，血漿或血清中尿素濃度才會升高，故該指標靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標。尿素作為腎臟功能指標，還會受到許多腎外因素的影響。各種原因如肝功能衰竭等導致血清氨水平升高，都會使各種測定尿素方法的結果偏高。,血清尿素和血清肌酐濃度與GFR的關系見圖14-2。,（二）血清肌酐的測定,外源性肌酐內(nèi)源性肌酐,,在控制外源性肌酐攝取時，測定血清肌酐可作為腎濾過功能的指標。,1．測定方法

10、,,（1）Jaffe反應法（苦味酸法）：肌酐與堿性苦味酸作用，生成黃紅色化合物，在510nm處比色分析。,（2）酶偶聯(lián)速率法：,在340nm處監(jiān)測吸光度值的降低，可測量肌酐含量。,2．方法學評價,Jaffe反應法,是測定肌酐常用的方法，適用于血、尿標本的檢測。但最大的問題是非特異性干擾大（假肌酐）。,特異性高，適用于自動化分析。但試劑價格昂貴且不易保存。,酶偶聯(lián)速率法,假肌酐：一些具有還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì),維生素C、丙

11、酮、乙酰乙酸、α-酮酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素、強心甙、甲基多巴等,排除假肌酐的干擾：,①吸附法,②速率法,③二次讀數(shù)法,④在手工操作中制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除蛋白質(zhì)干擾，在連續(xù)流動自動化生化分析儀中可采用透析器清除蛋白質(zhì)。,⑤在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素C的干擾。,,【參考范圍】,血清44～133μmol／L （速率法）,尿液（苦味酸法）嬰兒　88～176mmol／kg·24h　　　

12、　　　 兒童44～352mmol／kg·24h　　　　　　 成人 男7～18mmol／24h　　 女5.3～16mmol／24h,【臨床意義】,血清肌酐濃度較血清尿素濃度更能準確地反映腎小球的功能。在臨床上同時測定血清肌酐濃度和血清尿素濃度，在鑒別腎前性或腎后性尿毒癥上有一定意義。,3．內(nèi)生肌酐清除率,在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄

13、方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球濾過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率。,內(nèi)生肌酐清除率,腎清除率：,指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。,若某物質(zhì)由腎小球濾過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率（GFR）。,（1）測定方法,①受試者禁食肉類三天，試驗日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗前避免劇烈運動，飲用足量的水，使尿量不少于1ml／min。,②準確收集24小時尿，記錄尿量、身高、

14、體重。③在收集尿液的同時，最好在收集尿液的中期，收集血樣。④對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定。⑤按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率。,,U：尿液肌酐濃度（μmol／L） V：每分鐘尿量（ml／min）　 P：血肌酐濃度（μmol／L） 1.73：標準體表面積（m2） A：實際體表面積（m2）,【參考范圍】 80～120ml／min·1.73m2,（2）方法學評價：,操作簡便,及時檢測或?qū)⒛驑吮纠洳乜蓽p少此誤差。測定前

15、應充分飲水，使尿量不少于1ml／min,【臨床意義】,Ccr降低可反映腎小球的早期損害，并可根據(jù)其降低的程度來判斷腎小球濾過功能損傷程度：Ccr也用于指導治療。,（三）血清尿酸的測定,來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排泄。血尿酸濃度受腎小球濾過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響,1．測定方法,,（1）磷鎢酸還原法：無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸還原生成藍色的鎢藍，可在650～700nm波長下進行比色測定。,（2

16、）尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2、及H2O2。,根據(jù)測定方法可分為三類：,酶聯(lián)紫外分光法,紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光度的差值與尿酸濃度成正比。,酶聯(lián)比色法：,2．方法學評價,尿酸酶－酶聯(lián)紫外分光法適合于自動化分析,磷鎢酸法試劑易得、費用低廉，但靈敏度較低,尿酸酶-紫外分光法簡單、快速、特異性好、靈敏度高、易于自動化，但需要精密儀器，標本中蛋白質(zhì)會提高空白管的吸光度。,【參考范圍】 血清 成人 男210

17、～430μmol／L　　　　　　　　　　　 女150～370μmol／L　 尿液 15～45mmol／24h,【臨床意義】,二、尿液總蛋白、微量蛋白的測定,尿液總蛋白的測定,2．尿蛋白的定量測定,1．尿蛋白的定性檢查,3．尿液蛋白質(zhì)電泳,4．方法學評價,【參考范圍】兒童 ＜40mg／24h 成人 30～130mg／24h,【臨床意義】用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩選、療效觀察等,5．蛋白尿的選擇性指數(shù),三、尿液pH

18、、相對密度及滲透量的測定,（一）尿液pH值的測定（二）尿液相對密度測定（三）尿液滲透量的測定,四、其 它,（一）尿液酶的測定（二）尿液氨基酸的測定（三）腎功能指標新進展,,1．尿微量清蛋白測定2．α１-微球蛋白3．β2-微球蛋白4．Tamm-Horsfall蛋白 腎臟髓袢升支與腎遠曲小管的上皮細胞分泌的一種糖 蛋白,為一種腎特異性蛋白質(zhì)5．纖維蛋白降解產(chǎn)物6．視黃醇結合蛋白,第三節(jié)

19、 早期腎損傷檢驗,第四節(jié) 腎功能特殊檢驗,在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球濾過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率。,內(nèi)生肌酐清除率,一、反映腎小球濾過功能的實驗,腎清除率：指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。,若某物質(zhì)由腎小球濾過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率（GFR）。,（1）測定方法,①受試

20、者禁食肉類三天，試驗日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗前避免劇烈運動，飲用足量的水，使尿量不少于1ml／min。,②準確收集24小時尿，記錄尿量、身高、體重。③在收集尿液的同時，最好在收集尿液的中期，收集血樣。④對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定。⑤按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率。,,U：尿液肌酐濃度（μmol／L） V：每分鐘尿量（ml／min）　 P：血肌酐濃度（μmol／L） 1.73：標準體表面積（m2） A：實際體表面

21、積（m2）,胱抑素（Cys-C）: 特性: 胱氨酸蛋白酶抑制劑，可全部由腎小球濾過且全部在腎小管分解，不被重吸收及分泌測定方法：免疫學方法參考區(qū)間：臨床意義,二、反映腎小管重吸收功能的試驗：（一）尿酶檢驗1、腎損害和抗生素毒性的酶：NAG2、尿路感染：NAG、GRS3、腎腫瘤：LDH、ALP、GRS4、腎排斥反應：LYS、GRD、NAG、GGT(二)酚紅排泄實驗（PSP）方法：注射一定量的酚紅，測定2小時內(nèi)尿中排

22、泄量（尿液加堿即可）參考值即臨床意義,三、尿蛋白電泳：不同分子量的尿蛋白與腎疾病的關系,1.多項指標綜合分析(1)尿素氮（BUN）；肌酐（Cr）；尿酸(UA)；內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)； (2)血清、尿β2微球蛋白（β2-MG） (3)尿液、血清α1-MG (4)尿液總蛋白；尿微量白蛋白；尿轉鐵蛋白；尿免疫球蛋白2.結合臨床癥狀和體征3.其他診斷,第五節(jié) 腎功能綜合分析,一、腎功能的評價方法,二、常見腎疾病

23、的檢驗結果分析(自學),復習題,一、名詞解釋1、NPN、2、腎小球率過濾 3、胱抑素3、腎清除率二、填空題1、NPN中的成分包括——、——、——、——等2、尿酸是——代謝產(chǎn)物，測定血清尿酸的主要臨床意義——、——。,選擇題：1、列組合方法所測項目，化學反應中所生成過氧化氫的那項除外A　尿素－脲酶法　B　尿酸－脲激酶法　C　葡萄糖－葡萄糖氧化酶法　D　膽固醇－膽固醇氧化酶法,2. 檢查腎小球功能常用試驗A　尿常規(guī)　B