呼吸科危重患者評(píng)估與管理

1、呼吸科危重患者評(píng)估與管理,呼吸科 李瑞瑞 短號(hào) 66806,心若陽(yáng)光 無(wú)謂悲傷,,,提 綱,,,,,,,,,危重患者評(píng)估,早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn) 采取簡(jiǎn)單的治療措施 進(jìn)行較容易的處理 預(yù)防病情進(jìn)一步惡化 為診斷和治療記得時(shí)間,,,,評(píng)估,

2、一般情況,生命體征,危急值,評(píng)估量表使用,,評(píng)估,一般情況,生命體征,危急值,評(píng)估量表使用,一般情況評(píng)估—神志,神志反應(yīng)中樞系統(tǒng)的灌注及氧和,缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意識(shí)的改變,,一般情況評(píng)估—皮膚,皮膚反應(yīng)外周灌注情況,,2024/3/20,,缺氧-皮膚粘膜出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為面色、口唇、甲床紫紺,,二氧化碳潴留-表現(xiàn)為皮膚溫暖、面色口唇潮紅、球結(jié)膜充血水腫,,一般情況評(píng)估—尿量,尿量反應(yīng)腎臟灌注,,2024/3/20,輕度缺氧

3、：輕度缺氧時(shí)腎臟血液流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增加中重度缺氧：腎血流灌注減少，腎功能損傷，尿量減少,,評(píng)估,一般情況,生命體征,危急值,評(píng)估量表使用,生命體征評(píng)估—體溫,2024/3/20,,正常體溫：口溫36.3-37.2℃ 腋溫36.0-37.0℃ 肛溫36.5-37.5℃晝夜由波動(dòng)，一般不超過(guò)1℃,,皮膚溫度反應(yīng)外周灌注的改變，缺氧時(shí)外周灌注減少，皮膚溫度低，二氧化碳潴留時(shí)皮膚

4、潮紅，皮膚溫度偏高,,生命體征評(píng)估—心率,心肌是缺氧敏感的器官,,2024/3/20,生命體征評(píng)估—呼吸,呼吸急促是病情重癥的獨(dú)立指標(biāo)，反應(yīng)肺、全身及代謝異常,,2024/3/20,呼吸頻率的增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙,生命體征評(píng)估—血壓,血氧飽和度-是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力,,2024/3/20,正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血壓分級(jí)血壓低：有明顯血流量不足的表現(xiàn)如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈見(jiàn)于大

5、量失血、休克、心力衰竭脈壓增大：見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲亢脈壓減?。阂?jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,生命體征評(píng)估—血氧飽和度,血氧飽和度-是血液中被氧結(jié)合的氧和血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比,,2024/3/20,正常值：96%-100%低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈氧分壓：輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg,SpO2與PO2關(guān)系對(duì)照,,,,,Pa

6、O2小于80mmHg提示肺交換功能障礙和低氧血癥 小于60mmHg提示存在呼吸衰竭 小于30mmHg心臟隨時(shí)可能驟停，腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷,,評(píng)估,一般情況,生命體征,危急值,評(píng)估量表使用,危急值—氧分壓,正常：80-100mmHg,,2024/3/20,小于60mmHg,呼吸衰竭,危急值—Ph值,正常：7.35-7.45,,2024/3/20,反應(yīng)集體酸堿狀態(tài)小于7.35提示機(jī)體存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小

7、于6.9存在生命危險(xiǎn),危急：小于7.0 大于7.6,危急值—血鉀,正常：3.5-5.5mmol/L,,2024/3/20,危急：小于2.6 大于6.5,低鉀：低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高鉀：高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動(dòng)徐緩和心臟擴(kuò)大，心音減弱，易發(fā)生心律失常

8、，心臟驟停。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。,危急值—血清鈣,正常：血清離子鈣：2.03-2.54mmol/L,,2024/3/20,危急：小于1.75 大于3.35mmol/L,①血鈣增高：A.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥B.維生素D過(guò)多癥C.多發(fā)性骨髓瘤血鈣增高：D.腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移：E.阿狄森病F.結(jié)節(jié)病：②血鈣降低：血鈣減低可引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)而使手足搐搦A.甲狀旁

9、腺功能減退B.慢性腎炎尿毒癥：C.佝僂病與軟骨?。篋.吸收不良性低血鈣：E.大量輸入檸檬酸鹽抗凝血后：,危急值—葡萄糖,正常：3.9-6.1mmo/L,,2024/3/20,危急：小于2.5 mmol/L 大于33mmol/L,低血糖：危害極大，輕者引起記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、癡呆、昏迷，直至危及生命。部分患者誘發(fā)腦血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖還會(huì)引起大血管病變，糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病性大血管病變是指主動(dòng)脈、

10、冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈等動(dòng)脈粥樣硬化。約70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病變。,危急值—肌鈣蛋白,正常：0-0.15ng/L,,2024/3/20,危急：大于0.5ng/L,對(duì)心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死(AMI）的臨床生化指標(biāo)中，CTn-T被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,危急值—白細(xì)胞,正常：4-10*10^9/L,,2024/3/20,增多：常見(jiàn)于急性細(xì)菌性感染、嚴(yán)重組織損傷、

11、大出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響,危急：小于1.5*10^9/L 大于：30*10^9/L,危急值—血紅蛋白,正常：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L,,2024/3/20,危急：小于50/L 大于230/L,減少：（1）紅細(xì)胞生成減少所致的貧血：1）骨髓造血功能衰竭。 2）因造血物質(zhì)缺乏或利用障礙引起的貧血（2）因紅細(xì)胞膜、酶遺傳性的

12、缺陷或外來(lái)因素造成紅細(xì)胞破 壞過(guò)多導(dǎo)致的貧血（3）失血增多：見(jiàn)于嚴(yán)重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形,危急值—血小板,正常：100-300*10^9/L,,2024/3/20,（100~300）×10^9個(gè)/L,（100~300）×10^9個(gè)/L,（100~300）×10^9個(gè)/L,危急：小于30*10^9/L 大于1000*10^9/L,小于50*10^9/L:有出血危險(xiǎn)小于30*

13、10^9/L ：出血危險(xiǎn)加大小于30*10^9/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)出血、消化道出血，危急生命,危急值—D-二聚體,正常：小于0.5mg/L,,2024/3/20,危急：大于5mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標(biāo),,評(píng)估,一般情況,生命體征,危急值,評(píng)估量表使用,,,,,,危重患者管理,,,危重

14、患者需求,馬斯諾的金字塔需求,,生存,,,,歸屬,,,,歸屬,歸屬,歸屬,成長(zhǎng),,體位與營(yíng)養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,,體位與營(yíng)養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,體位與營(yíng)養(yǎng)-體位,半臥位顯著降低墜積性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率有利于增加潮氣量防止反流引起的誤吸床頭抬高30-45度,,半臥位可減少吸入性肺炎發(fā)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,體位與營(yíng)養(yǎng)-營(yíng)養(yǎng),對(duì)于吞咽功能障礙者采用鼻飼飲食墜積性肺炎者采用營(yíng)養(yǎng)袋緩慢滴注防止反流引起的誤吸避免空氣進(jìn)入，防止腹脹高于床頭60cm以上定時(shí)檢查胃內(nèi)容物，防止因潴留引起的反流誤吸床頭抬高30-45度,,,體位與營(yíng)養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,皮膚與管道-皮膚,,皮膚與管道-皮膚,,使用氣墊床、受壓部位點(diǎn)軟枕、美皮康及潰瘍貼保護(hù)、床單元清潔平整、各導(dǎo)聯(lián)線勿受壓,壓瘡的

16、分期,壓瘡評(píng)分≤12分填寫(xiě)壓瘡與報(bào)表，帶入壓瘡填寫(xiě)吸入壓瘡上報(bào)表，報(bào)予李瑞瑞，護(hù)士長(zhǎng)，胡紅梅,不同分期壓瘡的處理,皮膚與管道-管道,,皮膚與管道-管道,,皮膚與管道-管道,,妥善固定保持通暢標(biāo)識(shí)清晰防止受壓,,體位與營(yíng)養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,液體管理,,普通病人液體治療多數(shù)是臨床用藥的載體,,重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,液體治療可補(bǔ)充水份及營(yíng)養(yǎng)支持,,液體管理

17、,,準(zhǔn)確記錄出入量量出為入保持液體平衡,,,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能，心肺功能尚可者可根據(jù)病情給予正平衡，必要時(shí)與醫(yī)生溝通,,,補(bǔ)液以晶體為主使用膠體后利尿觀察尿量,,,,體位與營(yíng)養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,2024/3/20,,,聽(tīng)診,1,2,2024/3/20,,,聽(tīng)診,呼吸科聽(tīng)診選擇,鎖骨上窩肺尖處,鎖骨中線第四肋間肺中,肩胛線下緣肺底部,胸骨上窩主氣管,翻身拍背,方法：手指合攏呈杯狀，依靠

18、手腕的力量從第一腰椎開(kāi)始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點(diǎn)右外向內(nèi),頻率：拍打頻率60次/分 每次叩擊時(shí)間10-15min,,2024/3/20,吸痰時(shí)機(jī),,1.呼吸音粗，明顯痰鳴音或聽(tīng)診雙肺痰鳴音，患者無(wú)力咳痰,,2.機(jī)械通氣患者血氧分壓，血氧飽和度降低或呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警,,3.氣管切開(kāi)者氣管內(nèi)明顯分泌物， 呼吸頻率加快，有自覺(jué)癥狀,,按需吸痰,成功吸痰標(biāo)準(zhǔn)呼吸音改善峰值吸氣壓力降低呼吸道阻力降低或動(dòng)力

19、順應(yīng)性增加潮氣量增加血氧飽和度改善,吸痰方法,吸痰方法：1.阻斷負(fù)壓 2.勿上下提插吸痰管 3.痰液聚集的地方適當(dāng)停留，接觸有手感；停聲音判斷痰液性 狀，看面色和吸出痰液性狀、顏色 4.吸痰時(shí)間小于15秒，迅速退出吸痰管，縮短缺氧時(shí)間,2012AARC美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床2017-05-27 實(shí)踐指南-有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)

20、械通氣時(shí)的氣道濕化,氣道濕化效果判斷,痰液粘稠度評(píng)估,參考文獻(xiàn)：東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院常用護(hù)理評(píng)估量表手冊(cè)（第二版）,,2014 成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）,推薦意見(jiàn)1：不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（推薦級(jí)別：B級(jí)）。推薦意見(jiàn)2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合降低，不宜常規(guī)使用（推薦級(jí)別：C級(jí))?；颊咛狄吼こ砬页Ｒ?guī)治療手段有限時(shí)，可在吸痰時(shí)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液排除（推薦級(jí)別：E級(jí)）。 推薦意見(jiàn)3：選擇吸痰管時(shí)，其管徑

21、不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管優(yōu)于無(wú)側(cè)孔的（推薦級(jí)別：D級(jí)）。推薦意見(jiàn)4：吸痰時(shí)負(fù)壓控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)5：吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30~60s（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：采用簡(jiǎn)易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多，不宜使用（推薦級(jí)別：D級(jí) ）。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過(guò)程中氧合降低的程度和肺塌陷的

22、發(fā)生（推薦級(jí)別：C級(jí)）。參考文獻(xiàn)：成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)〔J〕中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37:809-811,推薦意見(jiàn)7：吸痰過(guò)程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級(jí)別：A級(jí)）。封閉式吸痰可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。但對(duì)VAP的發(fā)生率無(wú)影響（推薦級(jí)別：A級(jí)）。封閉式吸痰管無(wú)需每天更換，當(dāng)出現(xiàn)可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（推薦級(jí)別：B級(jí)）。封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時(shí)沖洗，最長(zhǎng)可7天更換（推薦級(jí)別：D

23、級(jí)）推薦意見(jiàn)8: 吸痰時(shí)，吸引時(shí)間控制在15s內(nèi)（推薦級(jí)別：D級(jí)）推薦意見(jiàn)9:聲門(mén)下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間（推薦級(jí)別：A級(jí)）。推薦意見(jiàn)10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延長(zhǎng)VAP的發(fā)生時(shí)間（推薦級(jí)別：C級(jí)）。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級(jí)別：D級(jí)）。推薦意見(jiàn)11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級(jí)別：D級(jí)）推薦意見(jiàn)12：支氣管鏡不宜常規(guī)應(yīng)用于氣道分泌物清除，可用于常規(guī)

24、吸痰效果不佳的患者（推薦級(jí)別：D級(jí)）。參考文獻(xiàn)：成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)〔J〕中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37:809-811,2014 成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）,,體位與營(yíng)養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,用藥管理,嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度藥物現(xiàn)配現(xiàn)用合理掌握給藥時(shí)間注意藥物配伍禁忌注意藥物不良反應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)、病人年齡、病情合理掌握給藥速度,用藥管理-抗生素,易致敏藥：詳細(xì)詢問(wèn)

25、藥物過(guò)敏史，皮試結(jié)果陰性使用，初次使用益慢，注意過(guò)敏反應(yīng)，如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)立即停止給藥，匯報(bào)醫(yī)生做好處理，嚴(yán)重者立即給予搶救，注意藥物遲發(fā)過(guò)敏。掌握各種藥物的作用及不良反應(yīng)：如β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏反應(yīng)，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)及血管反應(yīng)，氨基糖苷類耳毒性、腎毒性。根據(jù)藥物半衰期合理掌握給藥時(shí)間,常用藥物半衰期,用藥管理-止咳、化痰、平喘,中樞鎮(zhèn)咳藥可抑制呼吸，慎用外周性鎮(zhèn)咳藥有輕度呼吸興奮作用祛痰藥不予鎮(zhèn)咳藥通用，痰液溶解后

26、及時(shí)咳出或吸出，做好標(biāo)本收集。平喘藥： β2受體激動(dòng)劑、 M-受體阻斷藥可出現(xiàn)震顫、心悸，黃嘌呤類如氨茶堿速度應(yīng)慢，出現(xiàn)惡心、驚厥、心律失常等應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生。,用藥管理-糖皮質(zhì)激素,1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn):向心型肥胖、低鉀、高糖2.免疫抑制：誘發(fā)感染做好口腔護(hù)理3.消化道:誘發(fā)潰瘍、出血4.心血管：高血壓、動(dòng)脈硬化5.其他：骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩,用藥管理-其他,改善循環(huán)抗凝抗聚營(yíng)養(yǎng)支持,互幫互助 共同進(jìn)步,謝