危重患者管理2016

1、危重患者管理,趙麗娜,課程重點,1、觀察要點2、基礎護理3、交接班,什么是危重病人,危重病人：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危急生命。,,危重病人怎樣管理？,指導思想：分級護理,特級護理要點： ① 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；② 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③ 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；④ 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡

2、護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤ 保持患者的舒適和功能體位；⑥ 實施床旁交接班。,一、觀察要點,病情觀察應做到,五勤：勤巡視勤視察勤詢問勤思考勤記錄,危重病人嚴密觀察要點：,1、生命體征2、神志3、瞳孔4、血氧飽和度5、尿量6、中心靜脈壓7、皮膚與粘膜8、嘔吐物與排泄物,,體溫： 正常體溫：36.0-37.0 ℃ 體溫突然升高大于40 ℃ ，多

3、見于急性感染的病人； 體溫低于35.O℃，見于休克和極度衰竭的病人； 持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴重。,1、生命體征,脈搏： 正常人安靜狀態(tài)下脈搏為60-100次/分 注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化， 脈率低于60次／分或高于140次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細脈等，均表示病情有變化。,,呼吸：

4、 正常人安靜狀態(tài)下為16-20次／分 注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸聲音等的變化。 呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。,血壓： 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：90-139mmHg，舒張壓：60-89mmHg，脈壓30-40mmHg 注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化

5、 收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人 收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓,2、神志：,臨床上將意識障礙依輕重程度分為:意識模糊：是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄：是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安

6、等。,,嗜睡：病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡?；杷菏侵卸纫庾R障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。,,昏迷是高度意識障礙，按其程度可分為：1、淺昏迷：隨意運動喪失 ，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般

7、無明顯改變。二便潴留或失禁。2、深昏迷：意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。,3、瞳孔,①瞳孔的形狀及大小 正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.5～5mm，圓形，兩側等大、等圓，邊緣整齊。 瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒

8、 瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴大，雙側瞳孔擴大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等 瞳孔不等大：雙側瞳孔大小不一，常見于腦出血、腦疝,,②瞳孔對光反應 正常情況下，雙側瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復原，稱為對光反應靈敏。 瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反應消失，常見于深昏迷或危重病人,4、 血氧飽和度：,定義：血液中被氧結合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結合的血紅蛋

9、白容量的百分比，即血液中血氧的濃度。它是呼吸循環(huán)重要生理參數(shù)。意義：監(jiān)測動脈血氧飽和度可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計。正常值：SpO2不低于94%，PaO2<94%為供氧不足注意：在監(jiān)測的過程中每四小時更換夾血氧飽和度的手指，并注意觀察皮膚有無紅、腫、破損。,5、尿量：,正常：大于30ml/h，1000-2000 ml/h 少尿：小于25ml/h ，400ml/h 無尿：小于5 ml

10、/h ，100ml/h，提示脫水、休克、腎功能衰竭,6、CVP:,定義：是用置入導管的方法測定右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，它反映回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力。正常值：5-12cmH2O 監(jiān)測目的：有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克。中心靜脈壓測定可了解血流動力學狀態(tài)，對指導治療和療效的評價有一定參考意義。,臨床意義,1、中心靜脈壓CVP正常值： 5-12cmH2O 2、中心靜脈壓CVP ?

11、2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足 3、中心靜脈壓CVP ? 15-20cmH2O：右心功能不全,手 工 測 量 法,1．確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動。2．零點調(diào)節(jié) 將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當于平臥位時腋中線與第四肋間的交叉點），或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。3．測壓①轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的中

12、心靜脈壓值，同時不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面停止下降時液面波動的最低點處數(shù)值，即為中心靜脈壓。③關閉測壓管，開放輸液通道。,中心靜脈置管護理,1．與中心靜脈導管有關的操作均應嚴格無菌操作。2．導管妥善固定，防止脫出；并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。,,3．每日更換穿刺處貼膜，用碘伏消毒局部

13、，直徑≥10cm。若貼膜被污染應隨時更換，并注意觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等。對接頭處的各項操作均要嚴格無菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。 5. 升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與測壓管使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。,7、皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚

14、的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。,8、 嘔吐物與排泄物,注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,二、基礎護理,正確實施基礎護理,三短：頭發(fā)短，指甲短，胡須短六潔：口腔潔，頭發(fā)潔，皮膚潔，手足潔，會陰潔，肛門潔,,三保持：1、保持引流管通暢，固定方法，位置正確，定期更換

15、2、保持床鋪清潔，整齊，床單平整，無碎屑，被頭無空虛3、保持病人臥位舒適，符合治療，護理要求四無：無褥瘡，無燙傷，無墜床，無液體外滲四及時：及時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情，及時報告醫(yī)生，及時搶救患者,,,,三、交接班,,病人基本情況（患者角色及輔助角色）醫(yī)學診斷、既往史飲食、睡眠、大小便目前陽性結果及化驗結果主要用藥目的專科護理要點護理問題及潛在的并發(fā)癥有針對性的康復計劃,交班者交待患者的八知道：,接班者進行查體：

16、,頭部（床頭角度、頭發(fā)、瞳孔、吸氧導管 、胃管、口腔、耳）頸部（中心靜脈導管）胸部（電極片、心率、呼吸音）上肢（體溫、血壓、血氧、外周留置針）腹部（腹引、胰島素泵）會陰部（尿管、肛門、大便）下肢（骨折固定處、足部）背部臀部（皮膚）,病例：,患者王紅，女，70歲，主因“ 發(fā)現(xiàn)左側肢體無力2小時”于2016-05-02入院，患者神志清楚，言語含糊不清，不能行走，為進一步治療入住院既往史：有高血壓2年，平素口服降壓藥，未監(jiān)測。

17、診斷：左側基底節(jié)區(qū)腦出血，高血壓病3級陽性結果及化驗結果：頭顱CT：右側基底節(jié)區(qū)腦出血（約6ml） 同型半胱氨酸：49.5umol/ml主要治療：1、病重，心電血氧監(jiān)測 2、低鹽低脂飲食 3、臥床休息