2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,黔西南州中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科韋 海 濤,危重患者的識別與評估,一、發(fā)現(xiàn)重癥病人,什么樣的病人算是危重病人?,危重病人:存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人,4,傳統(tǒng)的診治流程,,,,,,,,,,,病史,時間。。。。,治療,診斷,檢查,查體,先“瞄準(zhǔn)”后“開炮”耗時漫長,不適用于重癥病人!,5,危重患者的診治流程,,,,,,,,病史,時間

2、 生命,治療,診斷,檢驗,查體,先“開炮”后“瞄準(zhǔn)” 爭分奪秒搶救病人!,,,第一階段——第一分鐘,什么是主要生理問題?(一)病史: 目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)人員 主要表現(xiàn): 呼吸困難,神志改變,虛弱,疼痛, 外傷或沒有外傷 手術(shù)或沒有手術(shù) 藥物治療和/或毒物,,,第一階段——第一分鐘,(二)體格檢查: 望,聽,觸(ABCs) 氣道

3、 呼吸和氧和 循環(huán) 神志,,,Airway 氣道,氣道堵塞病因:創(chuàng)傷,出血,嘔吐,異物,中樞神 經(jīng)系統(tǒng)異常(軟組織或舌頭阻塞氣 道),感染,炎癥等看:紫紺,呼吸節(jié)律和頻率,呼吸輔助肌活動,三凹征,神 志改變聽:呼吸雜音,完全阻塞沒有聲音感覺:氣流減少或沒有,Breathing 呼吸,看

4、頻率 14 ~ 20次/分、節(jié)律規(guī)則; 紫紺,神志改變,氧和 觸 氣管位置,胸廓活動,擠壓征,捻發(fā)音等 聽 雙肺呼吸音清晰一致,未聞及干濕羅音 呼吸異常;頻率異常、 節(jié)律異常、 深度異常、 異常呼吸音。,呼吸異常,,最

5、重要的、獨立的,危險指標(biāo)! 成人在靜息狀態(tài)下,每天約有10000L氣體進(jìn)出呼吸道,肺具有廣泛的呼吸面積,總呼吸面積約100m2,肺毛細(xì)血管豐富,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量,各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞,首先引起呼吸的改變,呼吸是最敏感的生命指征 。,,危重病人單個最重要的征象是呼吸急促,,,,,喉頭水腫氣道異物舌根后墜,,,心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水,,,抵抗力差,易并發(fā)多種病,,,呼吸肌無力胸廓

6、異常疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎+老年人,呼吸做功降低,呼吸異常,氧合指數(shù),氧合指數(shù):PaO2/FiO2×100/100急性肺損傷(ALI):PaO2/FiO2≤300ARDS :PaO2/FiO2 ≤ 200在吸氧情況下,氧飽和度最好在95%以上,COPD除外,脈搏血氧飽和度的臨床意義,末梢動脈氧飽和度檢測是一項簡便、有效的監(jiān)護(hù)方法 血氧分壓(mmHg) 血氧飽和度 接近 60

7、 90% < 50 80% < 40 70%極低氧飽和度(< 70%)- 瀕死),Circulation 循環(huán),病因: 原發(fā):缺血,心律失常,瓣膜病變,心肌 病

8、變,心包填塞 繼發(fā):藥物,缺氧,電解質(zhì)紊亂,貧血, 感染等看:外周灌注下降,少尿,神志改變等觸:脈搏節(jié)律,奇脈等聽:心臟雜音,,血壓(BP): 正常收縮壓 >90 mmHg 或平均動脈壓 >70 mmHg (MBP=舒張壓 + 1/3脈壓) 一旦血壓低于此數(shù)值,即應(yīng)考慮休克的可能性,consciousness神 志,正常神志清楚、對答如流, 病人

9、煩躁、緊張不安,往往提示休克早期; 而神志模糊或嗜睡,說明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷,分 淺昏迷 刺激無睜眼反應(yīng) 中度昏迷 無應(yīng)答反應(yīng) 深昏迷 無肢體反應(yīng),第一階段——第一分鐘,,(三)表格記錄基礎(chǔ)生命體征心率,心律血壓呼吸頻率,氧飽和度神志,第一階段——第一分鐘,四、化驗檢查血氣分析 PH PO2 PCO2 HCO3- BE 動脈或者靜脈

10、 代謝性酸中毒 是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)血乳酸 2mmol/LScvO2 〈70%血糖 8mmol/L,第一階段——第一分鐘,五、診斷和治療同時進(jìn)行 呼吸異常 確保氣道通暢和氧和充足 氧療、口咽通氣管、氣管插管、機(jī)械通氣循環(huán)障礙 建立中心靜脈通道,輸液,輸血,擴(kuò)容、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂 糾

11、酸、糾正電解質(zhì)紊亂 控制血糖評價即時的復(fù)蘇治療反應(yīng),20,(一)病史更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病,手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧,第二階段——隨后回顧,21,第二階段——隨后回顧,(二)體格檢查按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng),第二階段——隨后回顧,(三) 表格記錄八大生命體征心率,心律、脈搏血壓呼吸頻率,氧飽和度神志、瞳孔、體溫、尿量、皮

12、膚黏膜,病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄,23,第二階段——隨后回顧,四、 化驗檢查血常規(guī),生化胸片CT/MRI心電圖微生物檢查,24,第二階段——隨后回顧,五 完善診斷和治療完善治療,評價反應(yīng),回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助,病例:,60歲男患,因“跌傷致昏迷4+小時”與2014-01-24 02:20入ICU。診斷:1、左側(cè)顳枕葉腦出血2、左側(cè)枕葉腦挫傷3、

13、蛛網(wǎng)膜下腔出血4、顴弓骨折5、右側(cè)胸腔少量積液 予生命體征維持穩(wěn)定,于 04:00入手術(shù)室行“幕上開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”07:32返ICU。入室情況:T 35.5℃ HR 102次/分 R 46次/分 BP 169/110mmHg SO299%(呼吸機(jī)輔助呼吸FO2100%)深昏迷,呼吸窘迫,雙瞳直徑2.0mm,光反射遲鈍,雙肺粗濕啰音,哮鳴音。血氣分析:PH7.371 PO2 153mHgl PCO251mHgl cLa

14、c2.6mmol/L BE4.0 FO270% 血漿蛋白正常。術(shù)中輸液4000ml,出血500ml,尿1800ml。,病例,主要生理問題 呼吸異常診斷:急性肺水腫處理:速尿脫水,控制液體速度, 充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 30分鐘后呼吸逐漸平穩(wěn),雙肺濕啰音、哮鳴音消失。,?,總結(jié),早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預(yù)測指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重

15、要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對治療的反應(yīng),28,ICU 常用評分系統(tǒng),a、非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHE II(急性生理與慢性健康評分)TISS(治療干預(yù)評分系統(tǒng))b、多器官功能障礙病情評分-MODSSOFA(全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分)LODS(器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)) c、特定器官功能障礙評分RansonRamsay,急性生理

16、與慢性健康評分(APACHE),Knaus 于1981年建立第一代,1985年提出APACHE II,至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠,設(shè)計合理,預(yù)測準(zhǔn)確,目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng),起分值越高,表示病情越重,預(yù)后越差,病死率越高。,急性生理與慢性健康評分(APACHE),APACHEⅡ 急性生理學(xué)評分(APS)、 年齡(B)

17、 患病前的慢性健康狀況(C),APACHE II 評分表(急性生理評分APS),急性生理評分APS,APACHEⅡ參數(shù)常取入ICU 24小時內(nèi)最差值T采用腋溫,不建議+0.3/0.5再評分FiO2 0.5,選PA-Ao2若無PH,可選靜脈HCO3-AKI患者肌酐評分*2使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者,GCS 評分選“最好”原則已建立人工氣道者,語言評分:5 3 1,B.年齡評分,,,器官系統(tǒng)功能不

18、全的標(biāo)準(zhǔn):1、心血管:心功能IV(輕微活動感心慌氣短);2、呼吸系統(tǒng):慢性限制性,阻塞性,血管性疾病致病人活動受限,不能上樓梯和操持家務(wù);慢性低氧癥,高碳酸癥,繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,嚴(yán)重肺動脈高壓(>5.33kPa)或依賴呼胡機(jī)者;3、肝:活檢證實有肝硬化和門脈高壓;門脈高壓致上消化道出血史曾有肝衰、肝性腦病、肝昏迷;4、腎:接受慢性透析者;5、免疫抑制狀態(tài):病人接受免疫抑制劑、化療、放射治療、長期大量激素或有白血病、淋巴瘤、艾

19、滋病等抗感染能力降低的疾病。,,格拉斯哥昏迷評分(GCS),GCS = 睜眼 + 語言 + 反應(yīng),GCS計分與預(yù)后有密切相關(guān):>8分者預(yù)后較好,<8分者預(yù)后較差,<5分者死亡率較高,格拉斯哥昏迷量表,,,APACHEⅡ評估:-- <10分,院內(nèi)死亡的可能性??; -- 10-20分,病死率約 50%; -- >20分,病死率約 80-100%。 15分以上為高?;颊?。,APACHEⅡ的臨床應(yīng)用,動態(tài)危重疾病

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