危重患者的血糖控

1、,危重患者的血糖控制,,危重病患者血糖變化,危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來(lái)越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運(yùn)用于無(wú)糖尿病危重病患者,對(duì)限制器官損傷也有所幫助,應(yīng)激性高血糖,無(wú)糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl) 隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),胰島素的主要生理效應(yīng),介導(dǎo)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取

2、及處置促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成抑制糖異生、脂肪分解胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟、 骨骼肌、脂肪組織。,胰島素抵抗,靶器官對(duì)胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平,胰島素抵抗三種形式,胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對(duì)胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),超常量胰島素才能

3、引起正常量反應(yīng),,靶器官對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，增加胰島素用量也不能達(dá)到最大效應(yīng),,靶器官對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低,機(jī)體胰島素抵抗,糖皮質(zhì)激素、 生長(zhǎng)激素、 胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變兒茶酚胺、胰高血糖素通過(guò)降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細(xì)胞對(duì)糖的攝取兒茶酚胺還可以抑制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高血糖 應(yīng)激時(shí)糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一

4、糖異生增強(qiáng)是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因,應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對(duì)胰島素的抵抗,研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)激反應(yīng)時(shí)TNF(腫瘤壞死因子）-α顯著增高,并證實(shí) TNF -α能抑制脂肪細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)和胰島素介導(dǎo)的糖攝取,并能抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1的磷酸化。細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干擾素等已有證據(jù)表明也可以引起胰島素介導(dǎo)的受體底物-1磷酸化的降低,強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制,危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖

5、介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝 胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后,強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制,胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷，還可以使能量的產(chǎn)生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解和芳香氨基酸的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機(jī)體的氮平衡,,試驗(yàn)證明，

6、在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理隊(duì)伍嚴(yán)格管理血糖，不僅能成功地改善血糖水平，還可減少住院天數(shù)并顯著降低患者的再住院率,嚴(yán)格血糖控制 是雙刃劍,仍缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究低血糖的發(fā)生，嚴(yán)重不良反應(yīng)強(qiáng)化胰島素治療并不等于嚴(yán)格血糖控制強(qiáng)化胰島素治療是方法,而嚴(yán)格血糖控制是目的 強(qiáng)化胰島素治療是控制血糖水平的重要方法,但并非唯一,碳水化合物攝入適當(dāng)同樣非常重要,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,初測(cè)血糖值（nmol/L）

7、 胰島素用法6.1~12.2 2u iv Bolus, 2u/h 泵入維持 12.2~15.9 4u iv Bolus, 4u/h 泵入維持15.9~33.3 6u iv Bolus, 4u/h 泵入維持＞33.3 10u iv Bolus, 6u/h 泵入維持一、初始劑量：,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,二、胰島素泵入維持劑量的

8、調(diào)整血 糖 胰島素泵入速率（u/hr） 經(jīng)典方案 加強(qiáng)方案2.2~3.3 停用 停用3.4~4.4 ↓0.5 ↓0.14.5~6.1 不變

9、 不變6.2~6.7 ↑0.1 ↑0.56.8~7.7 ↑0.5 ↑1.0＞7.8 ↑1.0 ↑2.0,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,三、血糖監(jiān)測(cè)    

10、          對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1 mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖檢測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次,一些使毛細(xì)血管血糖測(cè)定不準(zhǔn)確的特殊情況,休克，低氧血癥，脫水紅細(xì)胞壓積增