病情觀察及危重患者的管理

1、課程內(nèi)容,第一節(jié) 病情觀察第二節(jié) 危重癥患者的管理第三節(jié) 常用急救技術(shù),16－1,第一節(jié) 病情觀察,病情觀察的概念及意義護士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容,16－2,一、病情觀察的概念,醫(yī)務(wù)人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程,16 －3,一、病情觀察的意義,為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥

2、患者病情變化的征象等,16 －4,二、護士應(yīng)具備的條件,觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L有一絲不茍、高度的責任心有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力,16－5,二、護士應(yīng)具備的條件,敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,16 －6,三、病情觀察的方法,視診(inspection) 聽診(auscultation) 觸診(palpation),

3、叩診(percussion) 嗅診(smelling) 其他,16 －7,四、病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察發(fā)育與體型 發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關(guān)系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良,16 －8,四、病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等 體位：身體在休息時所處的狀態(tài)自主體位、被動體位

4、、強迫體位 姿勢與步態(tài) 皮膚與黏膜,16 －9,四、病情觀察的內(nèi)容,生命體征的觀察 體溫脈搏呼吸血壓,16 －10,四、病情觀察的內(nèi)容,意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance of consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài) 嗜睡(somnolence) 意識模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷,16 －11,四、病情觀察的內(nèi)

5、容,意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng),16 －12,四、病情觀察的內(nèi)容,瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變小：<2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒,16 －13,四、病情觀察的內(nèi)容,瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對稱性變大：&g

6、t;5mm，一側(cè)瞳孔擴大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)對光反應(yīng),16 －14,四、病情觀察的內(nèi)容,心理狀態(tài)的觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況 是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應(yīng),16 －15,四、病情觀察的內(nèi)容,特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察 特殊藥物治療患者的觀察其他方面的觀察睡眠

7、情況自理能力,16 －16,第二節(jié) 危重癥患者的管理,搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理危重患者的護理,16 －17,一、搶救工作的組織管理,建立責任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)制定搶救方案 做好核對工作,16 －18,一、搶救工作的組織管理,及時、準確做好各項記錄安排護士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理搶救用物的日常維護,16 －19,一、搶救工作的搶救設(shè)備管理,搶救室 搶救床 搶救車各種常用急救藥品、

8、急救用無菌物品、其他急救用物 急救器械,16 －20,常用急救藥品,16 －21,常用急救藥品,16 －22,二、危重患者的護理,危重患者的病情監(jiān)測保持呼吸道通暢加強臨床基礎(chǔ)護理危重患者的心理護理,16－23,（一）危重患者的病情監(jiān)測,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,腎功能監(jiān)測 體溫監(jiān)測,16 －24,（二）保持呼吸道通暢,清醒患者：定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出

9、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等,16 －25,（三）加強臨床基礎(chǔ)護理,維持清潔協(xié)助活動補充營養(yǎng)和水分維持排泄功能保持導管通暢 確?；颊甙踩?16 －26,（四）危重患者的心理護理,表現(xiàn)出對患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋 對進行呼吸機治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的,16

10、－27,（四）危重患者的心理護理,保證與患者的有效溝通鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇 盡可能多地采取“治療性觸摸” 鼓勵家屬及親友探視患者,16 －28,第三節(jié) 常用急救技術(shù),心肺復蘇技術(shù)氧氣吸入法（詳見第八章） 吸痰法（詳見第八章） 洗胃法人工呼吸器,16 －29,一、心肺復蘇技術(shù),基本概念心肺復蘇 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是對由于外傷、疾病、中毒、

11、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。,16 －30,一、心肺復蘇技術(shù),基本概念基礎(chǔ)生命支持技術(shù) (basic life support，BLS) 又稱為現(xiàn)場急救，是指在事發(fā)的現(xiàn)場，對患者實施及時、有效的初步救護，是專業(yè)或非專業(yè)人員進行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預技術(shù)兩個方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應(yīng)立即實施搶救。,16 －31,一、心肺復蘇,意

12、外事件 器質(zhì)性心臟病 神經(jīng)系統(tǒng)病變,手術(shù)和麻醉意外 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 藥物中毒或過敏,16 －32,呼吸心跳驟停的原因,一、心肺復蘇,呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn),瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動及心音消失傷口不出血,16 －33,突然面色死灰、意識喪失 大動脈搏動消失 呼吸停止,一、心肺復蘇,基礎(chǔ)生命支持技術(shù)【目的】通過實施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快促進心跳、呼吸功

13、能的恢復,16 －34,一、心肺復蘇,【操作前準備】評估患者患者準備 護士準備用物準備環(huán)境準備,16 －35,一、心肺復蘇,【步驟】識別有無意識判斷是否有頸總動脈搏動立即呼救 擺放心肺復蘇體位,16 －36,一、心肺復蘇,胸外心臟按壓術(shù)：部位：胸骨中、下1/3交界處,16 －37,一、心肺復蘇,胸外心臟按壓術(shù)：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處,16 －38,一、心肺復蘇,胸外心臟按壓術(shù)：手法及姿勢使胸骨

14、下陷至少5cm（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm>100次/min以上，按壓與放松時間之比為1﹕2,16 －39,一、心肺復蘇,打開氣道：清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者應(yīng)取下打開氣道方法：仰頭提頦法仰頭抬頸法雙下頜上提法,16 －40,一、心肺復蘇,16 －41,打開氣道方法,一、心肺復蘇,人工呼吸：口對口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭

15、后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴張→吹氣畢，松開捏鼻孔手注意觀察胸部復原情況頻率：8～10 次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500～600ml,16 －42,一、心肺復蘇,人工呼吸：口對鼻人工呼吸法：對象：用于口腔嚴重損傷或牙關(guān)緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對口鼻人工呼吸法：對象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣，

16、20次/min,16 －43,一、心肺復蘇,【注意事項】患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動延誤時機 按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折 清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢 人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒 15:2，新生兒3:1,16 －44,二、氧氣吸入法,詳見第八章,16 －45,三、吸痰法,詳見第八章,16 －46,四、洗胃法,概念洗胃（g

17、astric lavage） 是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。,16 －47,四、洗胃法,【目的】解毒 減輕胃黏膜水腫,16 －48,四、洗胃法,【操作前準備】評估患者患者準備 護士準備用物準備：按醫(yī)囑根據(jù)毒物性質(zhì)準備洗胃溶液,約10000～20000ml，溫度25～38℃環(huán)境準備,16 －49,四、洗胃法,16 －50,常用洗胃溶液,四

18、、洗胃法,【常用洗胃方法】口服催吐法 電動吸引器洗胃全自動洗胃機洗,16 －51,四、洗胃法,【操作步驟】口服催吐法協(xié)助患者取坐位，有義齒者取下圍好圍裙置污物桶于患者坐位前或床旁指導患者每次飲液量約300～500ml自嘔或/和用壓舌板刺激舌根催吐反復自飲、催吐，直至吐出的灌洗液澄清無味,16 －52,四、洗胃法,【操作步驟】電動吸引器洗胃法接通電源，檢查吸引器功能，安裝灌洗裝置插好洗胃管后，開動吸引器，負壓宜保持

19、在13.3kPa左右，吸出胃內(nèi)容物關(guān)閉吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再開動吸引器吸出灌入的液體反復灌洗，直至洗出液澄清無味為止,16 －53,四、洗胃法,【操作步驟】全自動洗胃機洗胃法通電，檢查機器功能完好，并連接各種管道插洗胃管，連接洗胃管按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物；再按“自動”鍵，機器即開始對胃進行自動沖洗，直至洗出液澄清無味為止,16 －54,四、洗胃法,【注意事項】注意了解患者中毒情況準確掌握洗胃禁忌證

20、和適應(yīng)證 適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等禁忌證：強腐蝕性毒物（如強酸、強堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等,16 －55,四、洗胃法,【注意事項】急性中毒患者，應(yīng)緊急采用“口服催吐法”，必要時進行洗胃，以減少中毒物的吸收。當中毒物質(zhì)不明時，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃。,16 －56,四、洗胃法,【注

21、意事項】洗胃過程中應(yīng)隨時觀察患者的面色、生命體征、意識等；警惕洗胃并發(fā)癥的發(fā)生注意患者的心理狀態(tài)、合作程度及對康復的信心洗胃后注意患者胃內(nèi)毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制,16 －57,五、人工呼吸器,概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是進行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機械裝置產(chǎn)生通氣，對無呼吸患者進行強迫通氣，對通氣障礙的患者進行輔助呼吸。,16 －58,五、人

22、工呼吸器,【目的】維持和增加機體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥,16 －59,五、人工呼吸器,【操作前準備】評估患者患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備,16 －60,,用物準備,簡易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管組成人工呼吸機 分定壓型、定容型、混合型等。必要時準備氧氣裝置：,16 －61,,五、人工呼吸器,【操作步驟】攜用物至床旁，核對患者床號、姓名使用輔助呼吸裝置簡易呼吸器：患者取適當體