白恩平病情觀察及危重癥患者的搶救護理

1、病情觀察及危重癥患者的搶救和護理,ICU 白恩平,病情觀察,病情觀察指對患者的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)評估，對病情做出綜合判斷的過程，是護理人員臨床工作的重要內(nèi)容。病情觀察即醫(yī)護人員在診療和護理工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。病情觀察應及時、全面、系統(tǒng)、準確。,病情觀察的意義,為疾病診斷、治療和護理提供科學依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù)。

2、可以及時了解治療效果和用藥反應。可以有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救患者生命。,護理人員應具備的條件,一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，一絲不茍、高度負責的責任心及敏銳的觀察力，做到“五勤”，勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。既有重點，又認真全面；既細致，又準確及時；在觀察中具有去偽存真、詳細分析、反復印證的能力，以便排除干擾，獲取正確結(jié)果；認真記錄觀察的內(nèi)容。,病情觀察的

3、方法,視診：用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)。包括患者的全身狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；從入院至出院的連續(xù)或間斷觀察，可了解意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量及與疾病相關(guān)的癥狀、體征等；并隨時觀察患者的反應及病情變化，以便及時調(diào)整觀察重點。,聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個部分發(fā)出的聲音，分析判斷所代表的不同含義。包括耳直接聽發(fā)出的聲音，如咳嗽，可通過不同

4、聲音、聲調(diào)，發(fā)生持續(xù)的時間，劇烈的程度及聲音的改變來分析疾病的狀態(tài)；借助聽診器聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音。觸診：通過手的感覺來感知身體某部位有無異常的檢查方法。包括所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的大小、外形、軟硬度、移動度和波動感等。,叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動和所聽到的音響特點來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。包括確定肺下界、心界大小、有無腹水

5、及腹水的量等。嗅診：利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。包括來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道及分泌物、嘔吐物、排泄物等的氣味。除此以外，還可通過與醫(yī)生、家屬、親友交流；床邊和書面交接班；閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情信息，達到對患者疾病全面、細致觀察的目的。,危重患者的觀察與護理,危重患者病情危重、病情變化快，護士不僅要注重高技術(shù)性的護理，也不能忽視基礎(chǔ)生理需要。對其各系統(tǒng)功能進

6、行持續(xù)監(jiān)測可了解整體狀態(tài)、疾病危險程度及各系統(tǒng)臟器的損害程度，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預防并發(fā)癥的發(fā)生。并于護理記錄單上詳細記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過、護理措施，以供醫(yī)護人員進一步診療、護理時作參考。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,意識狀態(tài)：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人：意識清晰，反應敏捷、準確，語言流暢、準確，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力、定向力正常。意識障礙：個體對外界環(huán)境

7、刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時均可出現(xiàn)。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。,意識障礙,嗜睡：最輕度。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫

8、語或精神錯亂?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。,昏迷：最嚴重。,淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在，呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺

9、反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。,瞳孔的觀察,形狀、大小、對稱性：正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下，直徑一般為2~5㎜，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。瞳孔縮?。褐睆叫∮谑?㎜，若小于1㎜稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝；雙側(cè)縮小見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。瞳孔散大：指直徑大于5㎜。一側(cè)擴大、固定提示同

10、側(cè)顱內(nèi)血腫或腫瘤等顱內(nèi)病變致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)散大見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。對光反應：正常靈敏。若大小不隨光線刺激主變化而變化時稱瞳孔對光反應消失，一般見于危重或深昏迷患者。,,顱內(nèi)壓測定：即在顱腔內(nèi)的腦組織、腦脊液和血液形成的壓力，了解腦積液壓力的動態(tài)變化，從而了解其對腦功能的影響。正常為0~15㎜Hg。顱內(nèi)壓升高：16~20 ㎜Hg為輕度升高；20 ㎜Hg以上為重度升高。是嚴重腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血

11、、腦水腫、腦腫瘤、腦炎、缺氧或腦缺血引起的并發(fā)癥。電生理監(jiān)測：如腦電圖。影像學監(jiān)測：如CT、MRI等。腦死亡的判定。,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,心率、心律：室上性心律失常，偶發(fā)的或一過性心律失常對血流動力學影響相對輕微；室性心律失常，持久的或頻發(fā)的心律失常則嚴重抑制循環(huán)，需要高度警惕。無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓：將測壓裝置直接插入動脈血管內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)為有創(chuàng)血壓監(jiān)測，可連續(xù)監(jiān)測動脈血壓的動態(tài)變化，數(shù)值精確、可靠，但屬于創(chuàng)傷

12、性檢查，臨床僅限急危重患者、特大手術(shù)及嚴重休克的血壓監(jiān)測；應用血壓計屬于間接無創(chuàng)血壓測量，做到四定，即定時間、部位、體位、血壓計，袖帶寬度應為上臂周徑的2/5，長度應纏繞上臂一周，上臂粗大和肥胖者寬度大于20，若太窄，測得數(shù)值偏高，若太寬，測得數(shù)值偏低。,,心電功能和血流動力功能監(jiān)測：中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、心排量及心排指數(shù)。,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,呼吸運動、頻率、節(jié)律：正常呼吸規(guī)則、平穩(wěn)，12~24次/分，均勻無聲且不費力。呼吸音

13、、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測定、胸肺順應性監(jiān)測、胸片。痰液的量、性質(zhì)、顏色、痰培養(yǎng)的結(jié)果。血氣分析：一種量度動脈血液內(nèi)化學物質(zhì)的血液檢驗，包括pH、PaO2、PaCO2、及HCO3ˉ。,腎功能監(jiān)測,腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，負責保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細胞內(nèi)外滲透壓平衡，同時也最易受損。尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測定。,,正常尿液呈淡黃色或深黃色，清澈透明呈弱酸性pH平均

14、為6，尿比重1.015~1.025。多尿：24h尿量超過2500ml者。糖尿病、尿崩癥、急性腎功能不全（多尿期）等。少尿：24h尿量少于心400ml者或每小時尿量少于17ml者。發(fā)熱、液體攝入過少、休克等體內(nèi)血液循環(huán)不足；心、腎、臟功能衰竭者。無尿：24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿液產(chǎn)生者。嚴重休克、急性腎衰竭、藥物中毒等。正常糞便為成形軟便，黃褐色或棕黃色，每天量100~300g。上消化道出血呈柏油樣便；膽道梗阻呈白陶

15、土色便；下消化道出血呈暗紅色血便；果醬樣便見于腸套疊。,體溫監(jiān)測,簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標，也是代謝率的指標。正常人體溫較恒定。代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高；極重度或臨終患者體溫反而下降。,保持呼吸道通暢,清醒患者鼓勵其定時做深呼吸或輕叩背部，以助分泌物排出。昏迷患者應使頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。通過呼吸咳嗽訓練（上腹手術(shù)后按住傷口尤其重要）、肺部物理治療、吸痰等預防分泌物淤積、墜

16、積性肺炎及肺不張等。縮唇呼吸有助改善肺功能,,第一步：先進行深吸氣：以達到必要吸氣容量 第二步：吸氣后短暫閉氣：以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時氣管到肺泡的驅(qū)動壓盡可能保持久。第三步：關(guān)閉聲門：當氣體分布達到最大范圍后再緊閉聲門，一進一步增強氣道中的壓力。第四步：通過增加腹內(nèi)壓來胸腹腔內(nèi)壓，以使呼氣時產(chǎn)生高速氣流。第五步：聲門開放：當肺內(nèi)壓明顯增高時，突然將聲門打開，即可形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排除體外

17、。,,以縮唇呼氣代替慢性阻塞性肺氣腫患者呼氣呻吟，可通過增加氣道阻力來避免外周小氣道提前塌陷閉合，有利于肺泡內(nèi)氣體排出，有助于下一次吸氣時吸入更多的新鮮空氣，在增加氣量和增加肺泡換氣的同時，使二氧化碳排出增多，緩解病情改善肺功能。由于患者患病時間較長、體質(zhì)較差，在進行縮唇呼吸操鍛煉的時候，需掌握要領(lǐng)，堅持正確規(guī)范訓練。 患者取端坐位，雙手扶膝，舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，以增加呼氣氣流的阻力，口唇縮

18、成“吹口哨”狀。吸氣時讓氣體從鼻孔進入，這樣吸入肺部的空氣經(jīng)鼻腔黏膜的吸附、過濾、濕潤、加溫可以減少對咽喉、氣道的刺激，并有防止感染的作用。每次吸氣后不要忙于呼出，宜稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6秒，然后用鼻子輕輕吸氣。要求呼氣時間要長一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣時間比為1∶2。按照以上方法每天練習3～4次，每次15～30分鐘，吸氣時默數(shù)1、2，呼氣時默

19、數(shù)1、2、3、4，就能逐漸延長呼氣時間，降低呼吸頻率。 因為吹口哨狀呼氣能使呼吸道保持通暢，防止過多氣體潴留在肺內(nèi)，從而提高呼吸效率。如果縮唇呼氣能配合輕度彎腰收腹的動作，這樣更有利于膈肌抬高，呼出更多的氣體。,加強臨床基礎(chǔ)護理,晨晚間護理：床上擦浴，每日兩次口腔護理及會陰沖冼，增進食欲及保持會陰部清潔。眼瞼不能閉合者加強眼部護理，涂敷眼膏或用鹽水紗布覆蓋雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍，結(jié)膜炎。必要時用凡士林覆蓋眼部，防止角膜炎及

20、角膜潰瘍。皮膚護理：皮膚的清潔護理和壓瘡的預防與護理。在此主要說一下后者。,壓瘡：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死，,預防：避免局部長期受壓：定時翻身最為必要。保護皮膚：保持皮膚和床單位清潔干燥。促進皮膚血液循環(huán)：每日主動和被動活動，局部受壓部位按摩。增進全身營養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證下氮平衡，促進創(chuàng)面愈合。健康教育：使患者及家屬

21、有效參與。病理分期：Ⅰ期：淤血紅潤期，初期，完整性未破壞，可逆性改變。皮膚紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后顏色不能恢復正常。Ⅱ期：炎性浸潤期限，受壓處呈紫色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，表皮水泡漸擴大、破潰，疼痛感加重。Ⅳ期：壞死潰瘍期，為嚴重期。膿液較多，壞死組織發(fā)黑。感染可深達骨面。,,一期: 紅斑期,血流受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會變白的紅印,,,,二期: 水皰

22、期,表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層,三期: 壞死期,,四期: 潰瘍期,,注意：檢查危險區(qū)域的皮膚在危險區(qū)域禁止以下行為：- 拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力- 酒精擦拭----皮膚干燥 - 油膏----堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸 功能受礙- 冰敷/吹風機----改變皮膚環(huán)境，,壓瘡的預防,,,維持排泄功能：協(xié)助患者大小便，必要時給予人工通便。保持肢體功能：常為患者翻身，做四肢

23、的主動或被動運動。病情平穩(wěn)，盡早協(xié)助行被動肢體運動，或?qū)⒅w伸屈內(nèi)收外展內(nèi)旋外旋等活動，同時按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力。幫助恢復功能，預防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時給予矯形裝置。保持導管通暢：應妥善固定，安全放置。防止扭曲受壓堵塞脫落，保持其通暢。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。,,注意患者安全：對譫妄、躁動和意識障礙者要注意安全，合理使用床檔或其他保護用具約束患者，防止發(fā)生意外或自

24、行拔管；牙關(guān)緊閉或抽搐患者，可用牙墊或開口器，防止舌咬傷，護理人員動作要輕，操作集中，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。注意事項：宜短期使用，并注意臥位，保持肢體與關(guān)節(jié)處于功能位，經(jīng)常更換體位。固定松緊適宜，定時松解，觀察約束部位末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，必要時局部按摩。隨時評價使用情況；能否滿足身體需要，是否安全、舒適，有無血液循環(huán)障礙、撞傷等意外發(fā)生；家屬及患者是否了解使用目的，能否接受并積極配合；

25、各項治療和護理措施能否順利進行。使用期間與患者良好溝通滿足其身心需要，避免緊張、焦慮和恐懼的發(fā)生。,心理護理,對患者照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受，態(tài)度和藹、寬容、誠懇、富有同情心。任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋，舉止覺著、穩(wěn)重，操作嫻熟認真、一絲不茍，以充分依賴感和安全感。行呼吸機治療者，向其解釋使用意義，教會配合方法。語言溝通障礙者，建立有效的溝通方式，鼓勵表達感受，保證有效溝通。采取治療性觸摸，以引起患者注意，傳遞關(guān)心、