血管外科腦脊液引流的應用

1、血管外科腦脊液引流的應用,,脊髓的血液供應,特點：節(jié)段性的血液供應鎖骨下動脈---椎動脈---脊髓后動脈 脊髓前動脈---T4節(jié)段以上胸主動脈---肋間后動脈---脊髓支---T4至L1節(jié)段腹主動脈---腰動脈---脊髓支---L1節(jié)段以下 以上的脊髓動脈互相吻合，但某些部位有時吻合不良或一方供血不足，則此部脊髓易缺血受損。臨床上常見

2、的易損區(qū)多是上胸段，特別是T4和L1節(jié)段,血管外科的脊髓并發(fā)癥,由脊髓缺血導致的截癱和下肢輕癱是胸降主動脈及胸腹主動脈替換術的最重要并發(fā)癥,導致脊髓并發(fā)癥的原因,術中脊髓缺血時間過長，常溫不能超過20-30分鐘，低溫下不能超過60分鐘； 供應脊髓的主要肋間動脈和腰動脈沒有重建 由于脊髓血供是節(jié)段性的，手術范圍越廣(超過30cm），發(fā)生脊髓缺血的概率越大。 如果兩者同時存在，一旦發(fā)生截癱預后很

3、差,脊髓并發(fā)癥的分類,即發(fā)型（IND)：麻醉清醒后即發(fā)現截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為20-30%左右遲發(fā)型(DND)：麻醉清醒后并被判斷神經系統(tǒng)功能完整的幾小時或幾天后發(fā)生截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為1-12%,腦脊液生理,腦和脊髓外面包著三層膜，最外面是硬腦膜，其次是蛛網膜，最內為軟腦膜。 蛛網膜和軟腦膜之間為蛛網膜下腔，它和腦室相通，容納腦脊液。,,腦脊液（CSF）： 一種水樣透明液體，主要由腦室

4、脈絡叢（由軟腦膜組成）血管中的血漿過濾而成，從兩個側腦室經室間孔進入第三腦室、中腦水管、第四腦室，最后經第四腦室的中間孔及兩側孔，流到腦脊髓表面的蛛網膜下腔及腦池。,,,腦脊液特性動態(tài)平衡：總量成人平均約為100-150ml，其生成速度約為每分鐘0.35ml，它不斷產生也不斷的被吸收，保持動態(tài)平衡。炎癥、腦水腫時分泌增多。血腦屏障：血液中的各種化學成分只能選擇性的進入腦脊液中，此種功能稱為血腦屏障，氯化鈉、鎂、鈉、二氧化碳具有高度透

5、過性。部分透過的有蛋白、尿素、肌酐、氨基酸、乳酸、葡萄糖等，不能或甚少透過的有膽紅素、纖維蛋白原、補體、膽固醇。隨年齡、各種病理狀態(tài)而有不同。,,功能： 保護腦和脊髓不受外來的機械性的損傷； 調節(jié)顱內壓力的變化； 共腦、神經細胞的營養(yǎng)和排泄廢物； 調節(jié)神經系統(tǒng)堿貯量等。,腦脊液引流的臨床意義,多項臨床研究顯示，但目前尚無定論： 術中應用腦脊液引流可預

6、防和減輕即發(fā)型脊髓并發(fā)癥，促進脊髓功能的恢復； 當發(fā)生遲發(fā)型脊髓并發(fā)癥時應用腦脊液引流可促進脊髓功能的恢復,,動物實驗及臨床觀察證明：腦脊液引流可以降低腦脊液壓力改善主動脈嵌夾中的脊髓灌注許多文章表明：應用腦脊液引流可明顯改善病人的神經系統(tǒng)功能,,腦脊液引流的作用機制： 脊髓的缺血與否取決于其血流量，而血流量的大小取決于灌注壓及血管阻力。手術過程中存在不同程度的腦和脊髓缺血，導致嚴重的水腫，自身體積

7、增大，腦脊液生成增多，椎管腔內壓力增加，脊髓受壓，血管阻力增大，血流量明顯減少，加重脊髓缺血，形成惡性循環(huán)。引流腦脊液，可以降低椎管內壓力，改善脊髓缺血狀況。,腦脊液引流的臨床應用,臨床操作腰穿要點：一般選擇第三與第四或第四與第五腰椎間隙為穿刺點。為檢驗可留取3-4ml即可，為防止凝固可預先加抗凝劑一般臨床診斷性腰椎穿刺，可用18號或19號針頭，長度為8-10cm。如欲減少硬腦膜損傷或達到減壓目的時，可采用較小的20號或22號針頭。

8、但不適于做壓力測定。外科的腦脊液引流具備專用管道，但目前國內沒有,,禁忌癥： 穿刺部位皮膚有感染時； 結核性脊柱炎，敗血癥或全身感染時（如猩紅熱、肺炎） 顱內壓顯著增高時，穿刺可引起腦疝造成死亡，若診斷或治療必要時，可選用脫水劑減低顱內壓，再以細針頭穿刺，緩慢放數滴至1ml。在穿刺中應注意病人的生命體征，如遇到呼吸突然停止時，應立即注入等量無菌生理鹽水，同時進行

9、搶救工作。,CSF常規(guī)檢查,壓力： 側臥位正常的壓力為6-12cmH2O；6-20mmHg,測定穿刺孔與液面的垂直距離，測量時應讓病人安靜，咳嗽、腹壓、哭泣、坐位可使液壓升高5-10mmHg 高顱壓：20cmH2O 低顱壓：8cmH2O,,性狀： 無色透明液體 如為血性或粉紅色，可用三管連續(xù)接取腦脊液，前后各管為均勻一致的血色，則為出血病變，如蛛網膜

10、下腔出血；如前后各管紅色依次變淡，則為穿刺損傷出血。 如云霧狀混濁，常由于細菌感染引起細胞數增多所至，如各種化膿性腦膜炎，嚴重時可如米湯樣；結核性腦膜炎時僅微混，放置后可有纖維蛋白薄膜形成,,細胞數： 正常腦脊液白細胞數為0-5個/mm3，6-10個為界限狀態(tài)，10個以上在成人即為異常。 白細胞增多見于腦脊髓膜或其實質的炎癥，涂片檢查如發(fā)現致病的細菌、真菌、脫落的瘤細胞等

11、有助于病原診斷。,,蛋白質： 正常定性試驗為陰性，定量為15-45mg/dl。增高見于中樞神經系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥。糖： 正常值2.5-4.4mmol/L(50-75)mg/dl，約為血糖的1/2-2/3。糖量明顯減少見于化膿性腦膜炎，輕至中度減少見于結核性或真菌性腦膜炎及腦膜癌病。糖量增加見于糖尿病。氯化物： 正常值為120-130mmol/L，較血氯為高

12、。細菌性和真菌性腦膜炎時含量減少，結核性腦膜炎時尤為明顯。,,腦脊液引流常規(guī)： 主要應用于胸降主動脈及胸腹主動脈替換的手術病人。于術中放置腦脊液引流管給與引流維持到術后三天。 通常需要引流10-15ml/h以保持腦脊液壓力低于10mmHg。應于術前置管并測基礎腦脊液壓力。,,常規(guī) 當引流不通暢或有血性腦脊液時，需要立即停止并更換腦脊液引流管。 如在撤除

13、引流管后又出現遲發(fā)型脊髓功能不全應重新放置引流管，并取半坐位以利腦脊液引流。,,腦脊液引流的禁忌癥： 低血壓； 敗血癥及全身性感染； 凝血功能異常； 血流動力學紊亂； 近期有顱內出血的病史； 有脊柱手術和外傷史,,腦脊液引流的并發(fā)癥： 腰穿后低顱壓綜合癥：由于腦脊液放液較多或穿刺孔形成瘺管加上過早活動腦脊液滲漏至硬膜外間隙導致顱內壓降低，引

14、起腦膜及血管移位，刺激血管壁感覺神經引起頭痛；迷路內壓力減低可引起耳鳴、耳聾、眩暈、嘔吐。多在穿刺后數小時發(fā)生，立位時加重，臥位可緩解或減輕，持續(xù)1-7天，長者可達兩周。治療應臥床、多飲水，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水。 蛛網膜下腔出血及硬膜下血腫：為腰穿時損傷蛛網膜或硬膜靜脈所至。出血素質、抗凝治療者容易發(fā)生。多發(fā)生在穿刺后4h內。蛛網膜下腔出血表現為頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥，腦脊液呈血性、壓力增高。硬膜下血腫為劇烈的悲痛及截癱。腰痛及神