外科引流的策略指引

1、外科引流 　山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科,第一節(jié) 外科引流的 歷史與現(xiàn)狀,1. 外科引流的概念形成于公元前15世紀(jì) 2. 1859年__軟橡皮管應(yīng)用于臨床3. 1882年__第一根煙卷引流4. 1895年__雙套管吸引引流5. 1989年__引流應(yīng)用持續(xù)吸引6. 到19世紀(jì)末，大部分外科引流的基本原則即已建立。7. 1950年__在實(shí)驗(yàn)中觀察到，腹腔置入一根引流管后，會(huì)迅速地被網(wǎng)膜及周圍組織包裹

2、，與整個(gè)腹腔隔開和隔離。,第二節(jié) 外科引流的定義、 范疇與原則,一、定義： 外科引流是將人體組織間或體腔內(nèi)積聚的膿、血或其它液體導(dǎo)流于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)。,二、范疇 : 外科引流不單純包括把組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體引至體外即外引流，如膿腫切開、腸造口等，而且還包括內(nèi)引流，即通過(guò)改道或分流使液體流經(jīng)另外的空腔臟器以達(dá)到引流的目的，如膽道、胰腺囊腫等的內(nèi)引流術(shù)。,三、原則： 1、引流通暢 2、引

3、流徹底 3、對(duì)組織損傷或干擾最小 4、順應(yīng)解剖和生理要求 5、確定病原菌,第三節(jié) 引流的作用原理 分類與引流器材種類,一、外科引流的作用原理： (一) 吸附作用 (二) 導(dǎo)流作用 (三) 虹吸作用 (四) 其它 如內(nèi)引流，其作用原理除壓力差外，尚有腸蠕動(dòng)的作用。如膽管空腸吻合術(shù)，間置腸襻，胰腺囊腫內(nèi)引流等,二 、 外科引流的分類 (一)按引流的作用原理分為被動(dòng)引

4、 流 和主動(dòng)引流 (二)根據(jù)引流的目的分為預(yù)防性引流和治療性引流 (三)依據(jù)引流的形式又可分為外引流和內(nèi)引流,三、引流器材種類 1、紗布引流條 2、橡膠引流條 3、卷煙式引流管 4、橡膠引流管 5、特制引流管   6、其它：T型管、氣囊導(dǎo)管、鼻胃管、十二指腸引流管等。,第四節(jié) 影響引流 效果的因素,1、壓力梯度 2、腹

5、腔內(nèi)壓 3、胸腔內(nèi)壓 4、引流道（1）引流物不應(yīng)通過(guò)愿切口引出 （2）在腹壁中的引流道應(yīng)該直通 （3）引流道應(yīng)該盡量短 5、引流物性質(zhì)及引流管的種類,第五節(jié) 外科引流的 并發(fā)癥,1、異物作用2、機(jī)械問(wèn)題3、生理性紊亂4、引流不充分,引流并發(fā)癥 :,為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項(xiàng) 1．引流為雙向通道，除考慮引流的優(yōu)點(diǎn)外，還必須想到繼發(fā)感染的

6、可能性。因此應(yīng)用敷料仔細(xì)覆蓋傷口，并盡可能及早去掉引流，從而減少感染的發(fā)生率; 2．因引流可使細(xì)菌逆行進(jìn)入傷口，又能防礙傷口閉合，故不應(yīng)經(jīng)切口置入引流; 3．應(yīng)流物應(yīng)以縫線固定于皮膚表面。如已從皮膚表面脫落，應(yīng)十分小心地將它重新固定，否則還有可能脫出或掉入引流腔中,4．引流物不應(yīng)通過(guò)因纖維化易導(dǎo)致功能損害 的區(qū)域，如經(jīng)關(guān)節(jié)間隙或腱鞘放置引流。5．各種引流不應(yīng)置于腸吻合區(qū)去引流縫合口 以免增加吻合口瘺的危險(xiǎn)。

7、6．局限性腹腔內(nèi)膿腫可行引流，而對(duì)彌漫性 腹膜炎進(jìn)行引流并無(wú)益處。然而，通過(guò)多 個(gè)空腔吸引引流持續(xù)地沖洗腹腔對(duì)病人可 能有幫助。但應(yīng)牢記，腹腔內(nèi)置各種引流 均可促使麻痹性腸梗阻或刺激性腸粘連， 而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械性腸梗阻。 7．引流物過(guò)于僵硬可引起周圍組織的壓迫性 壞死，尤其是靠近大血管、肌健、神經(jīng)或 實(shí)質(zhì)性器官，應(yīng)特別警惕。,8．預(yù)防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時(shí)即予拔除引流管。治療性引流在引流液

8、減少時(shí)，仍應(yīng)保持于原來(lái)的位置。然后逐步去除引流管，每日放出數(shù)厘米，以利于引流通道從深部逐漸閉合，可防止形成袋腔。9．進(jìn)入引流腔之戳孔傷口應(yīng)夠大，以利通暢引流。如單純依靠重力引流時(shí)，引流應(yīng)呈低垂?fàn)?。l0．如需向上引升才能引出引流液時(shí)，為了克服其重力作用，應(yīng)該選用空腔吸引引流。,第六節(jié) 常見(jiàn)幾種引流 管的應(yīng)用,臨床雖然引流管種類繁多，但有幾種外形衡定、作用專一，且十分常用的引流管。它們是鼻胃管、小腸導(dǎo)管、帶氣囊三腔

9、導(dǎo)管、T型管等。,膽總管內(nèi)T型管：(一) 應(yīng)用指征 1. 膽總管探查術(shù)及術(shù)后，或膽管炎時(shí) 作為膽道減壓及引流。 2. 作為一種支架，用于膽總管狹窄的修復(fù)。 3. 膽總管內(nèi)殘存結(jié)石，T型管可用于排石。 4. 偶爾當(dāng)膽總管梗阻不能行內(nèi)引流時(shí) 可作為控制性膽道外瘺引流。,(二) 應(yīng)用注意事項(xiàng) 1．長(zhǎng)臂T型管，有一臂經(jīng)瓦特壺腹進(jìn)入十二指腸內(nèi)。該管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使十二指腸內(nèi)容物返流至膽總管產(chǎn)生膽管

10、炎。因此一般不推薦使用長(zhǎng)臂T型管。 2．膽總管內(nèi)任何引流管都占據(jù)管腔，且任何管內(nèi)沉積物都增加梗阻程度，初期在引流管內(nèi)，繼之在膽總管本身。但膽總管有顯著的擴(kuò)張能力很少發(fā)展至完全性梗阻。 3．術(shù)后早期，膽汁泥或凝血塊等沉積物以生理鹽水沖洗管腔，尚易于沖出。以后隨著時(shí)間的推移，沖洗愈來(lái)愈困難。,最終不得不將阻塞的T型管拔除。肝素溶液及鵝去氧膽酸經(jīng)T型管注入能溶解殘存結(jié)石。 4．為避免患者活動(dòng)致T型管滑脫或被拉出手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)使T

11、形管在腹腔內(nèi)的部分保持松弛無(wú)張力，并將此管縫合于皮膚上。 5．術(shù)后短期內(nèi)，如T型管部分脫出。通常最好勿立即拔管，因它仍可作為膽汁排出體外的通道。當(dāng)膽總管遠(yuǎn)端有梗阻時(shí)，一般沿管周可有大量的膽汁流出。如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征，需重新手術(shù)置管。,6．　在拔除T型管之前，需經(jīng)T型管行膽管造影。如膽管造影正常，T型管引流量只有 200～250m1/d ，將T型管聯(lián)的引流袋升高至肩水平，觀察48h如病人無(wú)痛感，在拔管前再鉗夾T型管24h。 7

12、. 當(dāng)使用大號(hào) T型管時(shí)，置管前可在外臂之對(duì)測(cè)剪去一 V 形小口，以利拔管。有時(shí)拔管可遇到困難，需持續(xù)而輕柔的用力牽引。在特別困難的情況下，可牽引T型管并置一血管鉗于皮膚平面，將T型管鉗夾住，讓病人行走，則管能自行脫出，T型管通道可被用來(lái)操作及排除膽總管的殘余結(jié)石。,第七節(jié) 診斷性腹腔穿刺及 腹腔灌洗引流術(shù),一、操作方法 1、腹腔穿刺抽液 2、腹腔灌洗術(shù),二、并發(fā)癥及處理 一般是安全的，但操作不慎可并發(fā)腹壁血腫、

13、腹壁感染、切口疝或者誤傷腹內(nèi)臟器甚至引起腹膜炎的擴(kuò)散。腹腔灌洗術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為1％。對(duì)于腹腔灌洗陰性的病人，在檢查后 24～48h 內(nèi)要嚴(yán)密觀察腹部情況，對(duì)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。,三、臨床意義 根據(jù)腹腔內(nèi)抽吸或灌洗液的顏色、氣味和形態(tài)等特點(diǎn)，?？赏浦∽儾课缓托再|(zhì)。臨床外科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)用肉眼觀察和嗅覺(jué)氣味，辨別各種不同的腹腔內(nèi)液體。但有時(shí)形似膿液的液體并無(wú)細(xì)菌，而比較清晰的液體反而含有大量微生物，對(duì)此應(yīng)注意。,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,(10 萬(wàn)/mm3 ),(500/mm3),,,第八節(jié) 內(nèi)窺鏡逆行膽 胰管造影術(shù)(ERCP),(一) ERCP 的適應(yīng)證 ： 　1．膽道疾病的診斷(1) 臨床診斷為膽石癥，但需要進(jìn)一步了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，為治療方法的選擇提供依據(jù)。(2)進(jìn)一步明確梗阻性黃疽梗阻的部位和原因(3) 分析膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生的原因。(4) 復(fù)查Oddi括約肌成形術(shù)及膽總管十二指腸吻合術(shù)

15、后膽腸吻合的通暢程度。(5) 對(duì)膽道蛔蟲癥明確診斷，并同時(shí)可經(jīng)內(nèi)窺鏡鉗夾蟲。,(6)各種原因的膽道狹窄及擴(kuò)張性疾病。 (7)其他膽道疾病診斷不明確時(shí)。 2．胰腺疾病的診斷 (1)長(zhǎng)期腹痛、消化不良、腹瀉，疑有慢 性胰腺炎時(shí)。 (2)胰腺癌，尤其是體尾部癌。 (3)上腹部包塊懷疑有胰腺囊腫時(shí)。 (4) 胰腺其他腫瘤。 (5) 急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間歇期可進(jìn)行檢查，確定胰管有否梗阻、擴(kuò)張結(jié)石

16、、蛔蟲或排空遲緩等。,(二) ERCP 的禁忌證：　1.對(duì)造影劑過(guò)敏者；　2.年老體弱心肺功能不全，有冠心病、 嚴(yán)重高血壓等疾病者；　3.有食管靜脈曲張；傳染性肝炎者；　4.胰腺炎及膽管炎急性期；　5.有上消化道狹窄或梗阻，十二指腸鏡 不能通過(guò)者；　6.病人不能合作者。,二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù) ( ESTE ) ESTE是將一導(dǎo)管前端裝一電極鋼絲，采用ERCP的方法將導(dǎo)管前端送入膽總管下端乳頭部．

17、再特此導(dǎo)管尾端連接于特制的操縱柄及高頻電源，利用前端鋼絲電切及電凝的作用即可將乳頭括約肌切開。,(一) 適應(yīng)證： 1. 原發(fā)性膽總管結(jié)石； 2. 膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石； 3. 乳頭部狹窄； 4. 膽腸吻合術(shù)后膽管盲端綜合征。 (二) 禁忌證： 1．服總管下端狹窄長(zhǎng)度大于3cm 2．膽總管結(jié)石伴肝管結(jié)石并肝膽管狹窄 3．各種ERCP的禁忌證,

18、(四) ESTE 的并發(fā)癥 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，ESTE的并發(fā)癥發(fā)生率為7％～15.2％。主要并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)療治緩解，少數(shù)則需急癥手術(shù)。,三、 內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù) 內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)是在 ERCP 和ESTE 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型膽道引流技術(shù)。主要適用于急性化膿性膽管炎和膽總管下端梗阻性黃疽，在不適宜手術(shù)的情況下，此引流術(shù)可緩解病情。目前有

19、推薦用于治療急性胰腺炎。,(一) 操作方法: 與 ERCP 插管法相同，用特制的鼻膽管導(dǎo)管插入膽管，直接引流膽汁若有嵌頓結(jié)石可先試行用導(dǎo)管將其推開，或自結(jié)石周邊進(jìn)入。若有乳頭狹窄不能插入，也可先行 ESTE 使開口通暢再行插管。為了使導(dǎo)管不易脫出，插管以達(dá)到肝總管為宜。導(dǎo)管達(dá)到該部位后邊退出內(nèi)鏡邊向前推送導(dǎo)管內(nèi)窺鏡拔出后，再將導(dǎo)管自口腔移至鼻孔處固定并連接引流瓶。,(二) 臨床效果 每天可經(jīng)導(dǎo)管引流膽汁數(shù)百毫升，

20、使膽道、胰管壓力下降；膿性膽汁引流，急性膽道感染得到控制；對(duì)于梗阻性黃疸也是減黃的一種術(shù)前準(zhǔn)備，為擇期手術(shù)創(chuàng)造有利條件；由于導(dǎo)管在膽道內(nèi)放置可以隨時(shí)進(jìn)行膽道造影，對(duì)需溶石治療者可通過(guò)此導(dǎo)管注入溶石藥物。,第九節(jié) 膿腫切開引流術(shù),膿腫切開引流是治療外科化膿性感染疾病的最主要方法之一。任何抗菌藥的治療都不能代替膿腫切開引流術(shù)。 膿腫切開引流的基本原則是：及時(shí)切開，寧早勿晚、引流徹底，保持通暢。 膿腫切開引流的主要