心血管外科常見病圍術(shù)期管理

1、心血管外科常見病圍術(shù)期管理,鄭州人民醫(yī)院心血管外科張亞飛,先天性心臟病,簡單先心病（ASD、VSD、PDA、PS等）術(shù)前準(zhǔn)備 采集病史：癥狀及重要的陽性體征（紫紺、雜音）、四肢血壓及血氧飽和度（主動脈弓縮窄） 完善檢查：彩超（瓣膜反流）、胸片（肺血多少，心影大?。?、心導(dǎo)管 有心衰/分流量大：口服強心利尿、必要時靜脈 有肺炎：抗感染 明確手術(shù)指征、禁忌癥（Eisenmenger綜合征）以及手

2、術(shù)方式（正中開胸、側(cè)開胸、微創(chuàng)封堵） 術(shù)前談話：曉之以理，動之以情；高危因素為低齡、低體重、反復(fù)心衰肺炎。 備好手術(shù)所需材料,先天性心臟病,簡單先心?。ˋSD、VSD、PDA、PS等）術(shù)中操作 熟練、統(tǒng)籌、鎮(zhèn)定（熟能生巧、舉一反三、忙而不亂） 縮短手術(shù)時間以及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間，避免出血及嚴(yán)重并發(fā)癥,先天性心臟病,簡單先心?。ˋSD、VSD、PDA、PS等）術(shù)后 在心肺功能良好情況下盡早

3、脫機拔管 血管活性藥物：多巴胺、硝酸甘油（肺高壓、心功能不全時應(yīng)用） 抗感染、化痰、止疼、抑制胃酸 容量控制：總體原則：4、2、1原則或按成人比例 重要觀察指標(biāo)：血氣分析（氧分壓、電解質(zhì)及酸堿平衡、乳酸）、精神、尿量（臟器灌注）、末梢冷暖（末梢循環(huán)）、手術(shù)切口、體溫、心音及呼吸音、血壓及心律 頸內(nèi)靜脈：如不用盡早拔除，換成外周淺靜脈 控制肺炎

4、：抗感染+拍背咳痰+呼吸功能鍛煉（吹氣球） 加強營養(yǎng)：奶、蛋、肉等高蛋白 盡早復(fù)查：有問題及時處理,先天性心臟病,復(fù)雜先心?。‵4等）術(shù)前準(zhǔn)備 完善檢查：彩超、胸片、增強CT 適當(dāng)飲水：高血紅蛋白血癥 吸氧：紫紺 手術(shù)方式選擇：分期or根治 術(shù)前談話：手術(shù)的必要性和風(fēng)險性，備選術(shù)式。 做足功課,先天性心臟病,

5、復(fù)雜先心?。‵4等）術(shù)中管理 良好的畸形矯正 良好的心肌保護、體外循環(huán)、麻醉管理 良好止血術(shù)后 心肺功能相對平穩(wěn)情況下脫機拔管 大多需血管活性藥物輔助：多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素 容量控制：總體原則：合適的晶膠比 具體問題具體分析（法四給足容量，心內(nèi)膜墊需要快心率）；,先天性心臟病,術(shù)前溝通 為什么做手術(shù)？（手術(shù)指征）

6、 不做手術(shù)的后果？ 做手術(shù)的風(fēng)險、花費以及預(yù)后？ 詳細(xì)的診療流程、時間安排 病情告知以及常見問題的預(yù)告之 降低患者的期望值；醫(yī)療存在局限性；疾病的殘酷性； 人文關(guān)懷（曉之以理，動之以情） 患方滿意，醫(yī)者安心，最大限度規(guī)避醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,先天性心臟病,容量控制（尤其對于低體重患兒）1.生理需要量：

7、 4、2、1原則（ml/kg.h） 20kg +kg*1ml 簡單算法1：100ml/kg.d 簡單算法2：kg/60*2500ml2.合適晶膠比，適度利尿（靜脈vs口服）3.根據(jù)中心靜脈壓（左房壓）、血壓、尿量，綜合病情補液,先天性心臟病,成人先天性心臟病 心肺功能損害嚴(yán)重：術(shù)后血管活性藥物輔助時間較長 多伴發(fā)其它損害：如肺動脈高壓、瓣膜反流

8、、心律失常等，多需同期處理,瓣膜病,術(shù)前 病史采集：發(fā)熱（感染性心內(nèi)膜炎）、暈厥（主狹）、呼吸困難（左心衰）、咯血（肺淤血）、水腫（右心衰）等 體格檢查：特殊體征（二尖瓣面容、周圍血管征、杵狀指、心源性惡液質(zhì)） 完善檢查 類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白等 冠脈造影（45歲以上） 肺功能/動脈血氣/胸部CT

9、血培養(yǎng)（感染性心內(nèi)膜炎） 強心、利尿擴血管、營養(yǎng)心?。O化液） 手術(shù)方式：換瓣/成形；機械瓣（40-60年）/生物瓣（15-25年） 術(shù)前談話：告知預(yù)后；機械瓣終生抗凝以及生育問題；瓣膜成形涉及二次換瓣等；重癥瓣膜病死亡率高達5-10%。,瓣膜病,術(shù)中 注重心肌保護：血灌 瓣膜成形：術(shù)中超聲 緩慢停機 良好止血,瓣膜病,術(shù)后 血管活性藥物應(yīng)用

10、 機械通氣 抗凝 強心、利尿擴血管，抗心律失常（美托洛爾、胺碘酮） 容量控制 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及酸堿平衡；近中期隨訪 根據(jù)心功能情況口服強心、利尿擴血管等藥物3-12月不等； 嚴(yán)格抗凝：預(yù)防出血及血栓風(fēng)險； 抗心律失常藥物及電解質(zhì)問題（猝死）,冠心病,術(shù)前準(zhǔn)備 病史采集：明確有無急性心梗（急性心梗至少4-6周行冠脈搭橋）

11、 術(shù)前檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)），多巴酚丁胺試驗（EF40%左右）；明確頸動脈、腎血管、大隱靜脈等血管情況 術(shù)前藥物應(yīng)用：不穩(wěn)定心絞痛：硝酸甘油；抗凝、擴冠、減慢心率/減輕心肌耗氧、調(diào)脂、利尿 仔細(xì)閱讀造影：畫出示意圖及靶血管（狹窄位置及血管粗細(xì)） 手術(shù)方式：CCABG、OPCABG、CABG復(fù)合手術(shù) 手術(shù)死亡率：0.5-2%（血管條件好）；3-5%（血管條件差、復(fù)合手術(shù)）。,冠

12、心病,術(shù)中 麻醉重要任務(wù)為維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 充分的心肌血運重建 良好止血術(shù)后 預(yù)防圍術(shù)期心梗（抗凝+擴冠） 心肺等臟器功能維護（IABP、CRRT） 抗凝、擴冠、減慢心率、控制血壓、調(diào)脂、強心利尿等藥物應(yīng)用術(shù)后近中期 規(guī)律藥物應(yīng)用,大血管病,術(shù)前準(zhǔn)備 病史采集：高血壓、ManFan綜合癥、遺傳病史 體格檢查：壓

13、迫癥狀、肢體動脈搏動、測四肢血壓 術(shù)前檢查：超聲、CTA、臟器功能 術(shù)前用藥：控制血壓（硝普鈉、硝苯地平）、減輕疼痛（嗎啡） 手術(shù)方式： A型夾層（手術(shù)），B型夾層和動脈瘤（藥物、介入以及手術(shù)） 手術(shù)時機：A型夾層（急診手術(shù)），B型夾層和動脈瘤（限期或擇期手術(shù)） 術(shù)前談話：家屬思想與經(jīng)濟雙重準(zhǔn)備；“死馬當(dāng)做活馬醫(yī)”，降低家屬的期望值（期望越大，失望越大）；死亡率：3-

14、5%（慢性夾層及動脈瘤），10-30%（急性夾層或動脈瘤合并臟器功能不全）。 術(shù)中材料準(zhǔn)備：瓣膜、人造血管,大血管病,術(shù)中 麻醉及體外循環(huán)設(shè)置 出血與止血 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防：截癱、偏癱、昏迷術(shù)后 多個臟器功能不全/衰竭的預(yù)防（抗炎藥物、CRRT） 控制血壓等藥物長期治療 定期隨訪（CTA and 彩超）,慎于術(shù)前,精確診斷，明確手術(shù)指征，選擇安全、效好、費

15、效比高術(shù)式（可能進行的備選術(shù)式一定要術(shù)前告知）充分的術(shù)前治療，把握好手術(shù)時機，反復(fù)與家屬溝通，經(jīng)濟準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)能夠數(shù)字化評估每位病人要實施某種手術(shù)的實際風(fēng)險率（按國內(nèi)外最好標(biāo)準(zhǔn)-中等標(biāo)準(zhǔn)：一般單純CABG0.2-0.5%，依高危因素疊加逐漸升高至0.5-1-3-5-10%等）中、高危病人要書寫在病程記錄、討論、告知、手術(shù)協(xié)議書中,精于術(shù)中,麻醉、體外設(shè)置和達成合理的手術(shù)徑路優(yōu)化的術(shù)式選擇準(zhǔn)確、精細(xì)的操作充分重視心肌保護血液及