心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療指南版本

1、心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第一節(jié) 高血壓病第二節(jié) 冠心病第三節(jié) 心力衰竭……,分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140

2、 ≥90 1級高血壓(輕度) 140~159 90~99 2級高血壓(中度) 160~179 100~109 3級高血壓(重度)≥160 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90,血壓水平的定義和分類,,,,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,中國高血壓防治指南2010修訂版,和和

3、/或和/或和/或和/或和/或和,血壓是不是越低越好？,血壓測量目前主要有三種方式。2010版指南提出對基于動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性（BPV）的關(guān)注,血壓測量方法,中國高血壓防治指南2010修訂版,中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,患病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1. 2005年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南 3.

4、2010年版中國高血壓指南,我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,n=950356?15歲,n=272023?18歲,我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步,中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家,,Sailesh Mohan, Norm R

5、.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,中國高血壓人群的特點,絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%

6、)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中,中國成年人群血壓水平分類(2002),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,中國人群血壓正常高值檢出率(%),,,18-24 25.4

7、 28.525-34 26.0 30.935-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74

8、 31.2 30.375~ 28.7 28.1,,年齡組 1991年 2002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,1991年(29.0%) ～ 2002年(34.0%),中國人群不同年齡高血壓患病率,2002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,我國居

9、民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平,全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年,,*《中國居民膳食指南( 2007 版)》 推薦,農(nóng)村,城市,g/d,推薦*,,,高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素,每日平均鈉和鉀離子攝入量中國與日本或美國中年男性比較,,,,,,,,,鈉攝入量,鉀攝入量,中國,中國,日本,日本,美國,美國,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49m

10、moL,74mmoL,,中國 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美國 K/Na=0.45,高血壓的診斷性評估,確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,動態(tài)血壓相關(guān)定義,更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測,實驗室檢查的更新,更加重視對早期心血管危險因素的檢測,高血壓患者心血管風(fēng)險分層,中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,影響高血壓患者心血管預(yù)后

11、的重要因素,·高血壓（1-3級）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損：2小時血糖7.8-11.0 mmol/L和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10?mol/L,心血管危險因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,注：黃色字體

12、為新增或改變 ； 刪去：缺乏體力活動、CRP,各國指南心血管危險因素比較,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,靶器官損害（TOD）,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黃色字體為新增或改變； 刪去：X線診斷LVH,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

13、 超聲心動圖LVMI男?125,女?120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133?mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124?mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：3

14、0-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：?30mg/g(3.5mg/mmol),各國指南靶器官損傷/疾病比較,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,伴隨臨床疾患,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黃色字體為新增或改變；,高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，最

15、大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高

16、血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。基本目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對

17、檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。,高血壓的治療目標(biāo),根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo),血壓目標(biāo),針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險,,,,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑

18、量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,常用降壓藥物－較2005年指南調(diào)整的藥物品種,常用降壓藥物－較2005年新增“固定配比復(fù)方制劑”,固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血

19、壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。,,,,固定配比復(fù)方制劑,傳統(tǒng)復(fù)方制劑,新型復(fù)方制劑,降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑,復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等,ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸,常

20、用降壓藥種類的臨床選擇,ARB & ACEI適應(yīng)癥得到擴展,,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低?；颊?血壓≥160

21、/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?,,對象,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥

22、；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,降壓治療流程,強調(diào)血壓≥160/100mmHg或高危患者起始聯(lián)合,聯(lián)合治療方案推薦參考,明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢,特殊人群降壓治療,代謝綜合征,我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%),

23、城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.

24、7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,兒童與青少年高血壓,診斷：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要。建議實際測量中同時記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標(biāo) 。 高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。

25、兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。,血壓隨年齡變化及兒童高血壓,3-5歲：血壓多次超過116/76毫米汞柱6-9歲：血壓超過122/78毫米汞柱10-12歲：血壓超過126/82毫米汞柱13-15歲：血壓超過136/86毫米汞柱不論男女，血壓都會隨年齡增長而升高。如新生兒收縮壓僅為40左右，出生后第一個月末時約可達80，12歲

26、時約為100，17歲時已可達120，至60歲收縮壓平均約為140mmHg。血壓標(biāo)準(zhǔn)隨年齡增大而增大，60歲后每10年提高5。80y： 140-155/90-95mmHg,這個范圍內(nèi)是可以接受的，最高不超過160/100mmHg。,2010年中國高血壓防治指南9項要點,1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心

27、病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵曉率、治療率和控制率的根本。,4．降壓治療要使血壓達標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進一步降低。5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、ß受體阻滯劑以

28、及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標(biāo)。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。,7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9. 加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范

29、管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。,需要深入探討和研究的領(lǐng)域,（1）高血壓患者的危險分層依據(jù)；（2）不同危險水平患者的血壓控制目標(biāo)；（3）不同層次醫(yī)療機構(gòu)藥物治療最佳方案的探討；（4）血壓測量方法及設(shè)備研制和評估；（5）血壓變異的意義及其評估方法；（6）現(xiàn)有降壓藥物長期應(yīng)用效果的評估和比較；（7）某些高?；颊叩慕祲耗繕?biāo)；（8）高血壓及心血管病患者綜合防治方案；（9）新危險因素致病機制和干預(yù)

30、措施研究；（10）特殊人群（老年、兒童、孕婦）高血壓流行病和防治；（11）工作場所和社區(qū)高血壓防治模式探討；（12）高血壓藥物基因組學(xué)研究；（13）置入頸動脈竇刺激儀、腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)等控制難治性高血壓的效果。,病例討論1-1,患者，男，68y，頭痛、頭暈、眼花、耳鳴10y，PE: BP180/102，無明顯心、腦、腎、眼底等器官的器質(zhì)性損害?；颊邿o煙酒嗜好，飲食清淡，無特殊病史和家族史討論：(1)請作出臨床診斷(病名，病

31、情分類，分期，臨床類型，危險程度)(2)其病因是什么？(3)請說出藥物應(yīng)用原則，并列舉多種候選治療藥物,病例討論1-2,本例醫(yī)生處方： 苯那普利10mg 1次/d，氫氯噻嗪25mg 1次/d討論：（1）比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點（2）該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？,比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點,對于老年人

32、高血壓，首選中效利尿藥，如果是輕度高血壓，往往即可起效。但本例為中度高血壓，常需再增加一種藥物，可從β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、α受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）中選擇一種與之配伍長期使用噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、高尿酸血癥、高血脂和高血糖，老年人對此更為敏感， β受體阻斷藥可引起血脂改變和血糖異常，或?qū)π难艿漠惓Ｒ种疲瑢夏耆诵枭饔?鈣拮抗藥也可引起便秘、對心血管的異常抑制，或誘發(fā)心動過速，一般不首選α受體阻斷藥的副

33、作用更多，尤其是最常發(fā)生的體位性低血壓，對老人不是首選噻嗪類利尿劑與ACEIs聯(lián)合應(yīng)用時，后者對心臟無明顯抑制，也無體位性低血壓問題，對代謝也無明顯影響，還具有保鉀降尿酸作用，所以較為合適苯那普利為一 ACEIs, 本例醫(yī)生選用苯那普利與氫氯噻嗪配伍，是一種比較合理的組合,該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？,苯那普利可引起低血壓癥狀，特別是因長期應(yīng)用利尿劑，或飲食中鹽的限制、透析、腹瀉或嘔吐，造成脫水丟鹽的那些病人更易

34、出現(xiàn)。因此在開始使用苯那普利前應(yīng)先嬌正脫水、丟鹽現(xiàn)象。本例患者所用苯那普利起始劑量建議5 mg/d為宜，如有可能，應(yīng)用苯那普利前，氫氯噻嗪先停用2-3d，必要時再重新應(yīng)用氫氮噻嗪用來治療高血壓比治療水腫劑量要低，其劑量應(yīng)調(diào)整至最小有效量，對老年人更應(yīng)如此。一般來講，對于老年人而言，起始劑量12.5 mg/d是適宜的,苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？,由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清鉀的濃度可上升，因此對鉀鹽及留鉀利尿藥應(yīng)用要

35、慎重，血清鉀濃度超過5.5mol/L時，苯那普利應(yīng)停用,思考題,1．高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何？2．高血壓如何分類？3．高血壓的治療目標(biāo)是什么？4．高血壓的基本治療原則5. 高血壓的藥物治療原則6. 影響高血壓預(yù)后的因素有哪些？7. 2010中國高血壓診療指南的要點有哪些？,心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ姳憩F(xiàn)。常見于冠脈至少一支主要分支管腔狹窄

36、在50%以上的患者，當(dāng)體力/精神應(yīng)激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化,第二節(jié) 冠心病和心絞痛,以下幾種情況臨床上需注意鑒別,心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)；肥厚型心肌?。晃纯刂频母哐獕?；甲狀腺功能亢迸；嚴(yán)重貧血等患者；冠狀動脈"正常"者也可由

37、于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。,在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道（反流性食管炎、食管痙攣等 ）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄住⒗哕浌茄?、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等 ），臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細(xì)鑒別。,對于診療措施的價值或意義，指南應(yīng)用國際通用的方式表達:（一）對適應(yīng)證的建議：I類推薦:已證實和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和

38、有效。II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類推薦:已證實和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。,（二）對證據(jù)來源的水平表達 ：,證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。證據(jù)水平C:

39、專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。,診斷與危險分層的評價,胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險評價的依據(jù)。,一、病史及體格檢查病史：部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側(cè)。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個體差異較大。持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，

40、一般在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解,冠心病相關(guān)危險因素,年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。 高脂血癥：是年齡外冠心病最重要預(yù)測因素。TC&LDLC 和冠心病事件的危險性之間存在密切的關(guān)系。LDLC升高1%,患冠心病的危險性增加2-3%。TG是冠心病的獨立預(yù)測因子高血

41、壓：SBP比DBP更能預(yù)測冠心病事件。吸煙：重要危險因素，最可避免的死亡原因。糖尿?。篊HD占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近80%。 肥胖：已明確為CHD首要危險因素，可增加冠心病死亡率。久坐生活方式：冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。 遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。,加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級,2、體格檢查,穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第

42、三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。,二、基本實驗室檢查,了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。了解有無貧血(可誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。胸

43、痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。,三、心電圖檢查,所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈"假性正?；?quot;，也有利于冠心病

44、心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負(fù)荷試驗。,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,四、胸部X線檢查,胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。,五、超聲心動圖、核素心室造影,對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類推薦:

45、(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進行危險分層。(3) 評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。,六、負(fù)荷試驗,(一)心電圖運動試驗1.適應(yīng)證：I類推薦:(1) 懷疑心絞痛，心電圖無明顯異常為診斷目的；(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的；(3) 確診冠心病用于危險分層的。IIa類推薦：血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。

46、2.禁忌證：AMI早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴易铚?、未控制的心衰、急性肺栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。 3.需終止試驗情況：(1)出現(xiàn)明顯癥狀(胸痛、乏力、氣短、跛行)；癥狀伴有意義的ST段變化；(2) ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運動實驗的相對指征； ＞0.4mV為終止運動的絕對指征；(

47、3) ST段抬高＞ 0.1mV；(4)出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高(收縮壓＞ 250mmhg或舒張壓＞ 115mmhg)；(5)已達目標(biāo)心率者。,危險分層：Duke活動平板評分是根據(jù)運動時間、ST段壓低和活動中心絞痛程度來進行危險分層的指標(biāo)。Duke評分=運動時間(分)-5×ST段下降(mV)-(4×心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0：運動中無心絞痛，1：運動中有心絞痛，2：因心絞痛需

48、中止運動Duke評分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老人，Duke評分可能受影響。(二)負(fù)荷超聲心動圖、核素負(fù)荷試驗(心肌負(fù)荷顯像)分運動負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗，用于不能運動的患者。,七、多層CT或電子束CT?？蓹z出冠狀動脈鈣化并進行積分。但鈣化程度與冠脈狹窄程度并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分

49、常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，有較高陰性預(yù)測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。 冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。,八、有創(chuàng)性檢查,冠造：對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠造可明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。適應(yīng)癥如下：I類：嚴(yán)重心絞痛，特別是藥物治療無明顯緩解者無創(chuàng)方法評價為高?；颊咝呐K停

50、搏存活者有嚴(yán)重室性心律失常者PCI/CABG患者有早期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)者伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低患者無創(chuàng)評價屬中-高危需行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)時(主動脈瘤修復(fù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股動脈搭橋等),Ⅱa類：無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中高-危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊咛厥饴殬I(yè)人群需要確診者，如飛行員、運動員懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗者Ⅱb類：輕中度心

51、絞痛患者（CCS評分1-2級），心功能好，無創(chuàng)檢查非高?；颊摺II類(不推薦行冠造):嚴(yán)重腎功不全、造影劑過敏、精神異常不能合作或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險者。,九、胸痛的鑒別診斷,一、非心臟疾病消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。均有相應(yīng)的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點。胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、骨折、肌纖維質(zhì)炎，常有局部腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經(jīng)根病變等，如頸椎病，與脊椎活動有關(guān)。肺部疾病

52、，肺栓塞、肺動脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負(fù)荷增加，可做相關(guān)檢查；肺部其他疾?。悍窝?、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等精神性疾?。哼^度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。,二、非冠心病的心臟疾病 可誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。三、冠

53、造無明顯病變的胸痛 包括冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。,十、心絞痛的危險分層,可據(jù)臨床評估、負(fù)荷試驗、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評定臨床評估：病史、癥狀、體檢、心電圖及實驗室檢查可為預(yù)后提供重要信息，典型心絞痛是主要預(yù)后因子，與冠脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心梗、完全性的左束支阻滯、左室肥厚、2-3度房室阻滯、房顫、分支阻滯者，發(fā)生心血管事

54、件的危險性也增高。負(fù)荷試驗：運動試驗早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低≥0.1mV）預(yù)示高?；颊撸贿\動試驗?zāi)軋猿诌M行是低?；颊撸曍?fù)荷試驗有很好的陰性預(yù)測價值。死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?。 核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預(yù)后良好。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人相似；相反，運動灌注異常，預(yù)示高?；颊撸磕晁劳雎剩?%，應(yīng)做冠造及血管

55、重建治療。,左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預(yù)測因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正?；颊?年存活率＞93%，心功能減退者則是58%。冠造：是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。正常冠脈12年的存活率91%、單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死

56、亡率。,治療,治療可分為藥物性治療與非藥物性治療 改善預(yù)后藥物 藥物治療 減輕癥狀、改善供血藥物,,(一)改善預(yù)后的藥物,1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、不耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水

57、平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（ Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B) 。,,血小板粘附、聚集,整合素替洛非班阿昔單抗,2. β受體阻滯劑,可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心衰患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率＞50bpm為宜。,常用β受體阻滯劑,3.調(diào)脂治療:,

58、他汀類：CHD治療里程碑式的進展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有CHD患者均應(yīng)服用,使LDL-C水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07 mmol/L (80 mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDL-C和高TG血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱ

59、b類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。為達更好的降脂目標(biāo)，在他汀的基礎(chǔ)上加膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。TG明顯升高者可用貝特類或煙酸。使用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療時，更應(yīng)該注意監(jiān)測藥物的安全性。,臨床常用他汀類藥物,4. ACEI,ACEI類能減輕左室重構(gòu)，改善心功能，減少病死率。前壁心梗或有心梗史、心衰和心動過速等高危病人受益更大指南推薦所有合并糖

60、尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI (IIa類推薦，證據(jù)水平B)。,臨床常用的ACEI劑量,二、減輕癥狀、改善供血藥物,減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑同時有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類： β受體阻滯劑 硝酸酯類藥物

61、 鈣離子拮抗劑,1、β受體阻滯劑,β-B能抑制心臟β-R，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。使用β-B并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24h抗心肌缺血。（Ⅰ類適應(yīng)證）不耐受β-B或β-B作為初治效果不滿意時，可用CCB（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平C)當(dāng)β-B作為初治效果不滿意時，聯(lián)合長效D-CCB或長

62、效硝酸酯類藥物（ Ⅰ類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）禁忌癥：嚴(yán)重心動過緩和高度房室阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、哮喘的患者禁用β-B。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高選擇性β-B。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜用β-B，建議首選CCB。,2、硝酸酯類藥物,內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物

63、，如β-B&非二氫吡啶類CCB。聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥。含服或噴霧型硝酸甘油：即可緩解癥狀，也可預(yù)防發(fā)作(Ⅰ類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)。長效硝酸酯類不宜用于急性發(fā)作治療。每天應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日服夜停。不良反應(yīng)：頭痛、面潮紅、心率反射性增快、低血壓(短效硝酸酯類藥物時更明顯)。嚴(yán)重主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病所致心絞痛不宜使用硝酸酯類(降低前負(fù)荷和減少左室容量，進一步加重左室流出道梗阻

64、;嚴(yán)重主動脈瓣狹窄者可因前負(fù)荷降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險)。,常用硝酸酯類藥物劑量,3. CCB,改善冠脈血流，減少心肌耗氧。變異性或以冠脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴房顫/房撲的心絞痛患者。不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室阻滯及病竇患者。穩(wěn)定性心絞痛并CHF必須用長效CCB時，選氨氯地平或非洛地平。不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅等。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭

65、暈、疲乏無力也可能發(fā)生。伴高血壓的CHD者：長效CCB作為初治藥(Ⅰ類適應(yīng)證, 證據(jù)水平B)長效CCB單用/或聯(lián)合β-B治療效果不滿意時，將長效CCB換為或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。CCB與β-B聯(lián)用： β-B可減輕D-CCB引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類CCB地爾硫卓和維拉帕米可作為β-B禁忌癥的替代藥，但非二氫吡啶類CCB與β-B聯(lián)用能抑制傳導(dǎo)和心肌收縮力，老人、已有心動過緩或左室功能不良者

66、要避免使用。,常用鈣離子拮抗劑藥物劑量,4. 其他藥物治療,代謝性藥物：曲美他嗪調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β-B聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。,二、非藥物治療,（一）血管重建治療：PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛

67、的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險；手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險的。不適于1支或兩支病變不包括左前降支LAD近段狹窄的患者；僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分藥物治療或無創(chuàng)檢查未顯示或僅有小范圍缺血/存活心肌；非左主干冠狀動脈邊緣狹窄(50%-70%)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴(yán)

68、重的冠脈狹窄；操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險高(死亡率＞10%-15%)。（二）頑固性心絞痛的非藥物治療：(1)外科激光血運重建術(shù) ；(2)增強型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難奏效又不適于血管重建的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食口味重,三、危險因素的處理,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,處理,患者教育：可使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對病情的擔(dān)心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險因

69、素。吸煙：增加CVD死亡率50%，心血管死亡的風(fēng)險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)，對于所有冠心病患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。運動：能減輕患者癥狀，改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低，建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周不少于5天。控制血壓：改變生活方式及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90，對于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80mmhg以下，選擇降壓藥