vte湘雅醫(yī)院血管外科歐陽(yáng)洋講課

1、,在診斷后的1個(gè)月內(nèi)，6％的DVT患者死亡，12％的PE患者死亡,在美國(guó)每年首次VTE的發(fā)生率為 ~100 /100,000,VTE 是一個(gè)很常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題,風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡呈指數(shù)增長(zhǎng)15歲以下，發(fā)生率為5/100,000 80歲，發(fā)生率為500/100,000,繼缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1在美國(guó)每年導(dǎo)致約 ~300,000例死亡，在歐洲每年導(dǎo)致 500,000例死亡2,3,Goldhaber SZ Am Coll

2、 Cardiol. 1992;19:246-247 Heit JA,et al ASH Annual Meeting Abstracts 2005;106:910Cohen AT. Poster ISPOR 8th, 2005,VTE的后果和并發(fā)癥,增加未來(lái)復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)第一年VTE的復(fù)發(fā)率為3-10%1 慢性血栓后綜合征 (PTS)致死性肺栓塞 (PE)10％的醫(yī)院死亡是由PE導(dǎo)致的4慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓 (PH)

3、明顯增加致殘風(fēng)險(xiǎn)并降低生活質(zhì)量治療費(fèi)用增加相當(dāng)大的醫(yī)療支出1,3,2,Pulmonary embolus,Deep Venous Thromboembolism (DVT),下肢深靜脈血栓 Deep Venous Thrombosis DVT,Virchows’ 三要素 血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài),Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol An

4、at 1856; 10: 225-8,DVT危險(xiǎn)因素,手術(shù) 臥床 脫水,Homans J Thrombosis of the deep veins of the lower leg, causing pulmonary embolism. N Engl J Med 1934 211 (22): 993-7.,,,無(wú)創(chuàng)傷檢查技術(shù),多普勒超聲60年代以來(lái)開(kāi)始用于診斷靜脈疾病絕大多數(shù)的單位均用D

5、uplex超聲作為診斷DVT的手段,DVT分型,小腿靜脈血栓 Calf Vein Thrombosis CVT：通常發(fā)生在三條主要靜脈中的1或2條。 由于脛靜脈、腓靜脈是成對(duì)靜脈可以互 相適當(dāng)引流所以血栓通常是不完全阻塞。,DVT分型,,股靜脈血栓Femoral Vein Thrombosis FVT: 股靜脈血栓可以發(fā)展到股總靜脈 多數(shù)患者小腿也可存在栓子

6、 股靜脈的表面可以有壓痛 踝部和小腿腫脹 腫脹很少超過(guò)膝關(guān)節(jié)以上 除非流經(jīng)股深靜脈的流出道受阻。,DVT分型,髂股靜脈血栓 Iliofemoral Vein Thrombosis: IFVT: 髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈 約>1/3的病人沒(méi)有累計(jì)股靜脈或小腿靜脈 股部及下肢均可發(fā)生腫脹

7、 如下腔靜脈受累雙下肢可出現(xiàn)癥狀,肺梗塞 Pulmonary Embolus,DVT所致肺梗塞導(dǎo)致成年人死亡的最常見(jiàn)原因 特點(diǎn)絕大多數(shù)患者沒(méi)有出現(xiàn)任何DVT的臨床癥狀和體征。當(dāng)出現(xiàn)DVT癥狀和體征時(shí)，肺梗塞的危險(xiǎn)性要低得多. 原因早期，栓子在血流中自由浮動(dòng)，沒(méi)有黏附在靜脈壁上。臨床上沒(méi)有出現(xiàn)肢體腫脹、炎癥反應(yīng)（疼痛、發(fā)熱）、淺表側(cè)支靜脈沒(méi)有擴(kuò)張,治 療,一般治療,一般治治療臥床休息和抬高患肢:

8、 急性DVT，需臥床休息1~2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導(dǎo)致PTE。,抗凝治療——最基本的治療手段,溶栓抗凝治療目的： 防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 藥物： 肝素類(lèi) 后期延長(zhǎng)抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥

9、 藥物： VKA,,,抗凝治療,適應(yīng)證確診DVT、PE疑診DVT、PE,禁忌證:(1)出血素質(zhì);(2)流產(chǎn)后;(3)亞急性心內(nèi)膜炎;(4)潰瘍病。,常用的藥物有肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉和華法林等。,抗凝治療——普通肝素(UFH),1、靜脈注射:先以80IU/kg的負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以18IU/(kg·h)的劑量進(jìn)行維持;6小時(shí)復(fù)查APTT，根據(jù)APT

10、T調(diào)整用量，使APTT在正常對(duì)照1.5一2.5倍范圍內(nèi)皮下注射。 2、 先經(jīng)靜脈以250IU/kg給一負(fù)荷量，或直接靜脈注射5 OOOIU，然后皮下注射，175001U(或501U/kg)，每12小時(shí)一次，根據(jù)APTT調(diào)整用量。 副作用:出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。,抗凝治療——低分子肝素(LMWH),LMWH與UFH比較，抗因子X(jué)a活性更強(qiáng)，具 有較好的抗血栓效果，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)側(cè)； 皮下注射，每日1-2次，按體

11、重給藥; LMWH不通過(guò)胎盤(pán)屏障，孕婦使用較安全； LMWH抗凝效果用抗Xa水平評(píng)估，使其在0.5-1.5U/ml之間； 極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少;內(nèi)生肌醉清除率<30m1/分時(shí)應(yīng)慎用。,主要通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用，同時(shí)也可抑制維生素K依賴(lài)的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，長(zhǎng)期抗凝治療的成本-效益比最佳。應(yīng)用華法林最初

12、的4~5天必須用肝素重疊使用，一般情況下，首次劑量5mg,以后每日劑量根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié)，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的INR達(dá)到2.5(2.0~3.0)，或PT延長(zhǎng)至1.5~2.5倍時(shí)，即可停用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。疑診VTE用VKA者調(diào)節(jié)INR達(dá)1.5-1.9。應(yīng)用華法林必須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝人，定期監(jiān)測(cè)INR 。,抗凝治療——華法林,抗凝治療——療程,抗凝治療療程至少3月；由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，

13、導(dǎo)致的下肢近端DVT，在危險(xiǎn)因素去除后再繼續(xù)抗凝3~6個(gè)月;復(fù)發(fā)性DVT，或危險(xiǎn)因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗卵磷脂酶抗體綜合征或V因子缺乏慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝。長(zhǎng)期抗凝需要個(gè)體化；權(quán)衡獲益和出血風(fēng)險(xiǎn),溶栓治療,適應(yīng)征：高危PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（1B）中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的PTE 廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀1年，出血風(fēng)險(xiǎn)低），可以導(dǎo)管溶

14、栓（2B）髂股DVT7天內(nèi)可導(dǎo)管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動(dòng)脈局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療,溶栓治療,鏈激酶:25萬(wàn)U負(fù)荷量，繼以每小時(shí)10萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注，維持24~48小時(shí)。 為預(yù)防過(guò)敏，用藥前半小時(shí)肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松;近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。 尿激酶:負(fù)荷量4400 IU/kg，隨后以2200 IU/ (kg·h)的劑量維持，連續(xù)12~24小時(shí)。(目前是

15、首選）rtPA:負(fù)荷量100mg，靜點(diǎn)2小時(shí)，需同時(shí)使用肝素。,溶栓治療,溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療?？鼓委煏r(shí)間3~6月，溶栓時(shí)應(yīng)置入臨時(shí)下腔靜脈濾器，10-~14天取出。 溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%~2%，尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)的病人，此外，對(duì)骼股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。,絕對(duì)指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝治療中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無(wú)法抗凝肺栓塞血栓切除術(shù),相對(duì)指征心肺功能儲(chǔ)

16、備差既往肺栓塞史髂股靜脈血栓溶栓或取栓治療無(wú)法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴(yán)重貧血或休克可能,下腔靜脈濾器植入適用指征,手術(shù)治療,手術(shù)治療: 對(duì)未超過(guò)48小時(shí)的廣泛性骼股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者(股青腫)，可手術(shù)取栓。 早期快速摘除急性靜脈血栓可防止靜脈壁和內(nèi)膜的損傷，避免發(fā)展為栓塞后綜合征，術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療。 對(duì)骼股靜脈的DVT選擇血栓切除術(shù)，可使早期和遠(yuǎn)期的

17、血管再通率達(dá)到接近80%，而抗凝治療僅達(dá)30%。,預(yù)防DVT-PTE發(fā)生的方法,一般措施機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防,生活方式 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、控制體重、保持心情舒暢飲食方面 減少膽固醇的攝入、多吃蔬菜、水果、適量飲茶長(zhǎng)時(shí)間不變體位 多飲水、穿醫(yī)用彈力襪、適時(shí)活動(dòng)口服避孕藥

18、時(shí)間不宜超過(guò)5年、采用間歇服用法 40歲以上不宜采取藥物避孕,一般預(yù)防措施,器械預(yù)防方法,方法：序貫加壓彈力襪（GCS） 間歇序貫充氣泵（IPC） 靜脈足泵（VFP） 指征：藥物預(yù)防的輔助措施 存在抗凝禁忌 活動(dòng)性出血或出血傾向 出血

19、高危風(fēng)險(xiǎn) 肝素誘發(fā)的血小板減少癥,加壓彈力襪,梯度壓力泵,靜脈足泵,藥物預(yù)防措施,常用藥物 小劑量肝素、低分子肝素、華法林 新型抗凝藥物（磺達(dá)肝癸鈉）預(yù)防起始和結(jié)束時(shí)間 手術(shù)前或手術(shù)后開(kāi)始使用 應(yīng)用至危險(xiǎn)因素去除長(zhǎng)期預(yù)防