中南大學湘雅醫(yī)院腎內科

1、中南大學湘雅醫(yī)院腎內科,周巧玲,背 景,糖尿病的主要并發(fā)癥,冠心病周圍神經病變視網膜病變糖尿病腎病,背 景,糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一最近研究顯示，糖尿病腎病的發(fā)病率呈明顯增加糖尿病腎病的發(fā)病機制目前并未完全明確,2型糖尿病腎病的自然病程,,,心血管死亡,功能改變*,結構改變+,血壓升高,微量白蛋白尿,臨床蛋白尿,血肌酐升高,ESRD,5 10

2、 20 30年,臨床2型糖尿病,出現糖尿病,*腎臟血流動力學改變,腎小球濾過 +腎小球基底膜增厚↑,系膜擴張↑ ,微血管改變+/-,ESRD的發(fā)病率及其病因,糖尿病發(fā)病率（國內）,1980年（14省市30萬人口） 0.67％1994年（19省市21.35萬人口） 2.51％1996年（11省市42.75萬人口） 3.

3、21％預計2025年 全球 3億,多元醇代謝通路的激活糖基化終末產物的產生葡萄糖轉運蛋白的作用甘油二酯（DAG）－蛋白激酶C（PKC）信號傳導通路激活,糖代謝異常所致的DN的發(fā)生發(fā)展的因素,,目前關于糖尿病腎病發(fā)病機制的研究,三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-β,IL-6, PDGF)細胞外基質（ECM）合成增加遺傳因素,,蛋白激酶C(PK

4、C) 絲裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化終末產物 (AGE ),Diabetologia(2001)44:659~673,,,Protein Kinase C Isoforms,Diabetologia(2001)44:659~673,,,Hyperglycaemia,,PKCζactivation,E

5、CM accumulation,DIABETIC NEPHROPATHY,?TIMP and? MMP,,,,,,,,,,?,,,,,基質合成,基質降解,,穩(wěn) 態(tài),,糖尿病腎病的機制研究,,,合成,降解,細胞外基質,,,,,糖尿病中促進 ECM 積聚的因素,高糖,TGF-β,基質蛋白,MMP s,纖溶酶原活化物,MMP 活化,纖溶酶的活性,細胞外基質積聚,TGF-β,,,基質的降解,,,,？,,,,,Cellular and Mol

6、ecular Biology 45（1），123-135,TIMP s,,,,,,,,,,參與細胞基質降解的四種酶,天門冬氨酸酶半胱氨酸酶絲氨酸酶基質金屬蛋白酶(MMPs),纖維化前狀態(tài),,,,,基質合成,,,基質降解,正常間質基質蛋白正常小管基底膜蛋白異?；|蛋白蛋白多糖/糖蛋白多糖,金屬蛋白酶抑制劑纖溶酶原激活劑抑制劑,糖基化作用,氧化作用.轉谷氨酰胺酶交叉聯系,基質 穩(wěn)定,,,,Kidney internation

7、al ,vol.58,suppl.77,pp.s81-87,高糖對MMP活性影響簡圖,腎小球系膜細胞MMP的主要類型,Kidney international ,vol.58,suppl.77,pp.s81-87,糖尿病腎病臨床病理分期,正常腎小球,,糖尿病腎臟KW 結節(jié),局灶性節(jié)段性腎小球硬化,終末期腎?。ㄓ不?高糖環(huán)境下正常人類腎小球系膜細胞中MMP表達及肝素對其表達的影響,正常人類腎小球系膜細胞 (NHMC)培養(yǎng)基(5mM

8、DMEM,25mM DMEM)10%小牛血清(10%FCS)青霉素 (100u/ml), 鏈霉素 (100mg/ml)肝素培養(yǎng)調節(jié):37℃,5%CO2, 95% 空氣,細胞培養(yǎng),材料與方法,細胞增殖測定,WST-1 法 (波長 450/600nm),Western blot 分析,抗體1: MMP1,2,3,9 抗體2:羊抗鼠 IgG (辣根過氧化物酶),材料與方法,,高糖對 NHMC 增殖的影響,結 果,,肝素對 NH

9、MC 增殖的影響 （LG）,結 果,,結 果,肝素對 NHMC 增殖的影響 （HG）,,,a b c d,a b c d,MMP1,MMP9,MMP3,MMP2,高糖對NHMC中 MMP1,2,3,9 表達的影響,結 果,高糖環(huán)境下腎小球系膜細胞的增殖明顯增加，而肝素能明顯抑制腎小球系膜細胞的增殖高糖環(huán)境下腎小球系膜細胞MMPs 的表達異常提示MMPs參與了細胞外基質的合成與降解的過程肝素能影響

10、腎小球系膜細胞MMPs 的表達，從而提示肝素對糖尿病腎病的腎保護作用是通過非抗凝作用而實現,結 論,ACEI與ARB在腎臟病中的應用,RAS示意圖及其與激肽系統的關系,血流動力學非血流動力學,Angiotensin -Ⅱ (Ang-Ⅱ)分類,非病因性治療非簡單的癥狀性治療治療目的—干擾(緩解) 疾病發(fā)病機制, 阻斷疾病的進展(新概念),抑制或阻斷增加血管緊張素系統(RAS),血壓依賴非血壓依賴,ACEI 與 ARB的作用機

11、理,降低血壓及腎內灌注壓消除蛋白尿保護腎功能防止腎硬化或延緩慢性腎衰進展,ACEI 與 ARB作用及療效,血壓、蛋白尿與GFR下降速率的關系,ACEI ARB作用在ACE水平面 作用在Ang-Ⅱ受體水平只阻斷Ang-Ⅱ增加的經典合成途徑 同時阻斷經典和非經典的途經不影響AT-2受體 增加AT-2受體的作用

12、阻斷緩激肽滅活 對緩激肽無作用副作用 干咳,血管神經性水腫瘤 副作用少,ACEI 與 ARB生理作用的區(qū)別,ACEI ARB降低醛固酮 ++ + 降低纖溶酶原活化抑制劑-1 ++ ?降低轉化生長因子β +

13、+增加緩激肽 ++ _增加腎素水平 + +增加Ang-Ⅱ水平 - +,ACEI 與 ARB療效的比較,Scr>265 umol/l(3mg/dl) or GFR <30% 時不用ACEI 與 ARB原因: 療效不佳,部分病人阻斷RAS后