大血管外科插管

1、大血管外科的方法學(xué)：,主動(dòng)脈的解剖和病理生理手術(shù)方式和材料的選擇插管和體外循環(huán)的選擇止血技術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù),大血管外科插管和體外循環(huán)的選擇,目的和要求,符合生理，保障全身灌注干凈的手術(shù)野和充裕的手術(shù)時(shí)間滿足神經(jīng)系統(tǒng)和重要臟器的保護(hù)插管操作和體外循環(huán)管理簡(jiǎn)便,動(dòng)脈插管的部位：,股（髂）動(dòng)脈插管右腋動(dòng)脈插管左頸總動(dòng)脈插管人工血管（分叉）插管,股（髂）動(dòng)脈插管應(yīng)用：,主動(dòng)脈根部瘤升主動(dòng)脈瘤（未累及弓部）胸降主動(dòng)脈瘤

2、III型夾層動(dòng)脈瘤,右腋動(dòng)脈插管的應(yīng)用：,I、II夾層動(dòng)脈瘤（累及）主動(dòng)脈弓部的動(dòng)脈瘤,右腋動(dòng)脈插管,左頸總動(dòng)脈插管的應(yīng)用：,部分或全弓置換的臨時(shí)輔助年齡大、高血壓、動(dòng)脈硬化頭臂血管起源異常,人工血管（分叉）插管的應(yīng)用：,全弓置換時(shí)，恢復(fù)下半身循環(huán)胸（腹）主動(dòng)脈置換時(shí)， 恢復(fù)上半身循環(huán)、肋間和腹腔血管供血,靜脈插管的部位和應(yīng)用：,右房 主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、弓部或全主動(dòng)脈替換上、下腔靜脈 以上手術(shù)，合并心

3、內(nèi)手術(shù)（如MV，ASD，VSD等）股（髂）靜脈 胸（腹）主動(dòng)脈置換、升弓部二次手術(shù)等,左心引流的選擇：,右上肺靜脈-左心室主肺動(dòng)脈-右心室左心耳-左房心尖-左心室,體外循環(huán)方式的選擇：,非體外循環(huán)（全弓置換、部分胸降主動(dòng)脈瘤）血液回收+股動(dòng)脈短陣回輸 （部分不累及弓部的胸降主動(dòng)脈瘤、III型夾層）股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) （部分不累及弓部的胸降主動(dòng)脈瘤、III型夾層）常規(guī)低溫體外循環(huán) （主動(dòng)脈

4、根部、升主動(dòng)脈替換）深低溫停體外循環(huán)+選擇性腦部灌注 （全弓替換+象鼻技術(shù)或全主動(dòng)脈替換）深低溫停體外循環(huán) （累及弓部的胸降主動(dòng)脈瘤、III型夾層）,插管和體外循環(huán)選擇的原則：,主動(dòng)脈病變的類型、病理和部位主動(dòng)脈病變累及（弓部）的范圍外科技術(shù)和心理承受能力體外循環(huán)方式越簡(jiǎn)單， 對(duì)外科技術(shù)要求越高，風(fēng)險(xiǎn)越大過(guò)度的體外循環(huán)方式， 對(duì)病人的生理干擾大，危險(xiǎn)增加,止血技術(shù)和原則,止血的目的和原則：,

5、大出血手術(shù)死亡的最主要的原因 也是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要原因積極預(yù)防和處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵 以手術(shù)操作引起最常見， 偶可由凝血異常所致,止血的技術(shù)1：,術(shù)前了解有無(wú)凝血機(jī)制障礙術(shù)前準(zhǔn)備血小板和凝血因子等首次足量魚精蛋白中和（1.5?1） 復(fù)溫充分，術(shù)后用變溫毯保溫術(shù)引流液連續(xù)3h>3ml/kg體重時(shí)， 應(yīng)積極開胸探查止血,止血的技術(shù)2：,單純升主動(dòng)脈替換術(shù)，主動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端切口完全離斷，與人工血管直接行端端吻合，針

6、距不宜過(guò)小，要均勻，不要加襯氈片或心包條等；主動(dòng)脈根部替換術(shù)，若冠狀動(dòng)脈開口明顯移位，可行冠狀動(dòng)脈開口與人工血管直接吻合，以便于將根部包裹與右房作分流；若冠狀動(dòng)脈開口移位不明顯，可行Carborl手術(shù)，以便于吻合口的止血。,止血的技術(shù)3：,術(shù)畢，首先檢查吻合口有無(wú)明顯的出血，可用4-0 Prolene縫合主動(dòng)脈壁外膜和人工血管止血；主動(dòng)脈根部替換近端吻合口出血，可用瘤壁包裹人工血管與與右房作分流；無(wú)明顯出血時(shí)，用紗布包裹壓迫吻合口，首次

7、用足量魚精蛋白中和肝素（1.5?1），一般滲血即可停止，否則，用牛心包、自體心包或瘤壁包裹吻合口。,止血的技術(shù)4：,盡量少游離升主動(dòng)脈瘤與周圍組織的粘連，以免遺留廣泛的創(chuàng)面，引起較多的滲血，或損傷臨近的組織。選擇合適的插管部位和體外循環(huán)技術(shù)，可以滿意地顯露手術(shù)野，保證充分的操作時(shí)間，是預(yù)防出血的基礎(chǔ)。選用質(zhì)量好的進(jìn)口人工血管或帶瓣人工血管組件，人工血管的直徑要與病人正常主動(dòng)脈口徑或主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑相匹配。,止血的技術(shù)5：,當(dāng)二次手術(shù)或