截癱病人的膀胱管理

1、截癱病人的膀胱管理,,截癱的概述,截癱是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。上述功能完全喪失者，稱完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。,一、神經(jīng)源性膀胱,定義：由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。,常見的病因,脊髓損傷：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁&

2、#168;¨¨,膀胱的神經(jīng)支配,,大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力,,腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào),,T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿,,S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌,交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿,來(lái)自脊髓T11-L1、2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)生節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收

3、縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿,副交感節(jié)前纖維自脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。,軀體神經(jīng),主要由第2-4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。,分類1,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱（高張力）發(fā)生于頸胸腰髓的損

4、傷患者； 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱（低張力）發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。,特點(diǎn)： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮小（＜300ml），因?yàn)樾”愦螖?shù)增加而每次的小便量減少。 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（＞350ml），當(dāng)膀胱不能容納更多的尿量時(shí)會(huì)發(fā)生溢出。,分類2,失禁膀胱：無(wú)抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起）流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降,

5、潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起）流出道：高排出壓、伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過(guò)度活躍（括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良）,失禁+潴留由膀胱引起，無(wú)抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降,分類3,神經(jīng)源性膀胱尿流動(dòng)力學(xué)分類,特點(diǎn)：逼尿肌反射亢進(jìn)型：膀胱容量＜300ml,順應(yīng)性差（低），不穩(wěn)定，感覺無(wú)或過(guò)敏，膀胱內(nèi)壓高，無(wú)主動(dòng)收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿＜150ml。

6、逼尿肌無(wú)反射型：膀胱容量＞300-400ml,順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺無(wú)，膀胱內(nèi)壓無(wú)，主動(dòng)收縮無(wú)，殘余尿量多。,順應(yīng)性：在膀胱充盈期，逼尿肌能夠適應(yīng)不斷增加的充盈體積，保持膀胱內(nèi)壓不變。順應(yīng)性低提示膀胱張力高，順應(yīng)性高見于逼尿肌無(wú)反射或無(wú)張力。逼尿肌穩(wěn)定性：膀胱充盈時(shí)，任何誘因都不應(yīng)引起逼尿肌無(wú)抑制性收縮（自主收縮），出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮是膀胱不穩(wěn)定的表現(xiàn)，也是逼尿肌反射亢進(jìn)的主要標(biāo)志。,膀胱功能障礙及并發(fā)癥 逼尿肌亢奮—

7、膀胱反復(fù)高壓—返流、感染、腎積水、腎衰、死亡尿失禁 內(nèi)括約肌松弛—膀胱持續(xù)低壓—膀胱喪失或部分喪失儲(chǔ)尿功能 （尿道括約?。?逼尿肌無(wú)反射—膀胱持續(xù)低壓—膀胱容量過(guò)大，造成新的風(fēng)險(xiǎn)尿潴留 內(nèi)括約肌壓高—膀胱持續(xù)高壓—返流、感染、腎積水、腎衰、死亡

8、 （尿道括約肌）,,,神經(jīng)源性膀胱主要檢查尿常規(guī)、腎功能等檢查尿流動(dòng)力學(xué)檢查膀胱壓力容量測(cè)定膀胱造影（動(dòng)態(tài)觀察膀胱排尿情況及有無(wú)膀胱-腎臟返流）殘余尿測(cè)定腎臟B超（判斷有無(wú)積水）……,神經(jīng)源性膀胱治療和護(hù)理流程評(píng)估輔助檢查制定選擇合理的個(gè)體治療方案（使膀胱處于安全即膀胱壓在40cmH2O以下狀態(tài)下的方案）治療和護(hù)理,尿流動(dòng)力學(xué),尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿

9、路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。,殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量膀胱內(nèi)壓腹壓逼尿肌壓尿流率括約肌情況逼尿肌情況,靜止期膀胱壓力：仰臥5-10cmH2O,立位20-50cmH2O充盈期膀胱壓力≤15cmH2O排尿期膀胱壓力≤40cmH2O最大膀胱容量 男350-750ml,女250-550ml

10、 (臨床上以500ml為標(biāo)準(zhǔn)）,基礎(chǔ)壓（排空尿時(shí)）：腹壓padb(肛門內(nèi)壓）=28-39cmH2O逼尿肌壓Pdet=膀胱壓-直腸壓=0-4cmH2O膀胱壓Pves膀胱內(nèi)壓31-42cmH2O=膀胱壓-逼尿肌壓,尿流率指單位時(shí)間內(nèi)自尿道外口排出體外的尿量，及尿流速度。最大尿流率：正常參考值男性為15ml/s,女性為20ml/s。初始排尿尿意容量：150ml(100-200ml)尿流率減低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌

11、收縮力減低,正常膀胱,無(wú)殘余尿（＜15%最大膀胱容量，一般小于100ml)膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好，沒有無(wú)抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時(shí)的容量為100-200ml膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及中止排尿受意識(shí)控制,安全膀胱,儲(chǔ)尿期膀胱壓低于安全壓膀胱能保持適當(dāng)容量膀胱貯尿在無(wú)損害性階段 不會(huì)發(fā)生上尿路損害,貯尿期的壓力變化＜40cmH2O排尿期的壓力變化＜60cmH2O男：50-55cmH

12、2O女：無(wú)定量，結(jié)合自由尿流率20ml/min，10-15cmH2O，綜合分析。,安全壓力的上限是40厘米水柱定期尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱容量壓力測(cè)定漏尿點(diǎn)壓超過(guò)40厘米水柱提示有上尿路感染風(fēng)險(xiǎn),膀胱安全容量,低于安全膀胱壓力的膀胱容量就叫 “膀胱安全容量”,壓力容量測(cè)定，可知道膀胱是否處于安全容量壓力狀態(tài)為患者選擇藥物，正確導(dǎo)尿方法：留置導(dǎo)尿？間隙導(dǎo)尿？造瘺導(dǎo)尿？區(qū)分逼尿肌的亢奮還是不反射可知道尿道括約正常與否間接知道尿失

13、禁和尿潴留的原因所在,貯尿和排尿同等重要,規(guī)律完全排空膀胱是預(yù)防感染和尿控的前提選擇正確的治療方案,二、神經(jīng)源性膀胱的治療總原則,針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療針對(duì)膀胱尿道功能障礙類型進(jìn)行治療：恢復(fù)膀胱的正常容量，增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，以減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿道減少尿失禁保護(hù)膀胱功能：不用導(dǎo)尿管或造瘺，恢復(fù)膀胱的可控制性排尿預(yù)防上尿路損傷處理尿路并發(fā)癥：減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥,治療的總體目標(biāo),1、保護(hù)

14、腎功能=維系病人的生命 -排空膀胱 -避免感染2、提高病人的生活質(zhì)量 -無(wú)尿失禁 -用簡(jiǎn)單的方法排空膀胱3、正確膀胱引流、實(shí)現(xiàn)膀胱低壓儲(chǔ)尿、低壓排尿,美國(guó)學(xué)者Cardenas和Mayo根據(jù)排尿障礙的表現(xiàn)及其尿流動(dòng)力學(xué)檢查所見，制定了神經(jīng)源性膀胱的治療方案,失禁治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。 1、痙攣膀胱治療原則小膀胱變?yōu)榇蟀螂?，增大膀胱容?、括約肌松弛致尿失禁采用生物

15、反饋可促進(jìn)肌肉收縮,潴留治療原則：促進(jìn)膀胱排空,三、神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理,留置導(dǎo)尿適用于：輸液量大的急性期不能主動(dòng)配合的尿潴留病人上尿路受損或膀胱輸尿管返流病人等,留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥,尿路感染尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石 腎結(jié)石膀胱癌,,留置導(dǎo)尿的護(hù)理,定時(shí)夾管放尿；定時(shí)更換導(dǎo)尿管；減少細(xì)菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒防止逆行感染：使用抗返

16、流引流袋，引流袋一般一周更換一次：正確合理的運(yùn)用膀胱沖洗：不主張膀胱沖洗和預(yù)防性抗生素為常規(guī)控制感染的措施。,預(yù)防尿道并發(fā)癥盡可能選用小規(guī)格（男性12-14F，女性14-16F）、內(nèi)徑大和水球囊較?。?-10ml）的導(dǎo)尿管，以減輕對(duì)尿道表面和膀胱頸的壓力，并減少對(duì)男性尿道腺體的影響。早期階段應(yīng)盡可能減少留置導(dǎo)尿的時(shí)間,恥骨上膀胱造瘺,并發(fā)癥與留置導(dǎo)尿相似。尿道并發(fā)癥少于留置導(dǎo)尿。特有的并發(fā)癥是在插入尿管的手術(shù)過(guò)程中發(fā)生腸穿孔。

17、 不建議將恥骨上膀胱造瘺作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙長(zhǎng)期處理的常規(guī)方式。但恥骨上膀胱造瘺對(duì)四肢癱病人具有一定的意義。,恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥的預(yù)防及處理,與留置導(dǎo)尿相同，注意預(yù)防和治療泌尿系感染，篩查膀胱癌。,間歇性導(dǎo)尿,每4-6h為病人導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)殘余尿小于或等于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，即可停止導(dǎo)尿。,機(jī)理： 間歇性導(dǎo)尿術(shù)定時(shí)

18、排空積尿 減輕逼尿肌壓力 保持逼尿肌良好的血液供應(yīng) 降低泌尿系感染率,目的：防止腎臟功能受損，減少泌尿道結(jié)石和反復(fù)泌尿道感染的機(jī)率。避免因積尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管時(shí)間長(zhǎng)而引起尿道瘺等尿道并發(fā)癥。增強(qiáng)病人自尊。降低膀胱貯存尿太多以致自主N反射亢進(jìn)發(fā)生率。,適應(yīng)癥：受傷后（8-35天）早期開始，病情穩(wěn)定可以接受適當(dāng)限制入量，自愿接受間歇性導(dǎo)尿并能合作的病人。膀胱容量良好膀胱內(nèi)

19、低壓力尿道有足夠的阻力或通過(guò)藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人,不適合間歇性導(dǎo)尿的病人：膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力（頻繁出現(xiàn)自主N反射亢進(jìn)）嚴(yán)重的尿失禁尿路梗阻膀胱內(nèi)感染,間歇性導(dǎo)尿分類與方法,清潔間歇性導(dǎo)尿和清潔自我間歇性導(dǎo)尿操作方法為無(wú)觸摸式導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法,操作準(zhǔn)備：評(píng)估患者的飲水和排尿情況，既往排尿問題、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚、心理狀況、知識(shí)水平、配合程度等。告知患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿的原因、目的及操作過(guò)程

20、，鼓勵(lì)主動(dòng)參與護(hù)理。在全面評(píng)估排尿情況的基礎(chǔ)上制定飲水計(jì)劃和確定間歇排尿頻次和時(shí)間表。按要求準(zhǔn)備用物：一次性間歇導(dǎo)尿包和一次性間歇導(dǎo)尿管/親水性涂層導(dǎo)尿管，水、肥皂/洗手液、消毒濕巾/干毛巾、集尿器等。,導(dǎo)尿管： 成人10-12型號(hào)或親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號(hào)； 兒童6-8型號(hào)潤(rùn)滑劑清潔小毛巾或濕紙巾肥皂或洗手液或手消毒液鏡子垃圾袋,導(dǎo)尿管的選擇產(chǎn)品選擇：親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號(hào)導(dǎo)

21、尿管型號(hào)選項(xiàng)：根據(jù)患者膀胱分類選擇合適的導(dǎo)尿管，如失禁、無(wú)尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較細(xì)尿管；內(nèi)外括約肌緊張（行擴(kuò)管術(shù)時(shí)逐漸增加）且有尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較粗尿管,清潔間歇性導(dǎo)尿流程,流水洗手，時(shí)間＞15s,尿道口、會(huì)陰部清潔液：涼開水直飲自來(lái)水生理鹽水濕紙巾清潔會(huì)陰部方法： 女病人清潔方法為由上向下完全清潔大小陰唇尿道口至肛門及會(huì)陰，再次清潔尿道口,男病人清潔方法： 翻開包皮，由里向外清洗尿道口及周

22、圍皮膚，再次清洗尿道口,操作中動(dòng)作輕柔，插尿管或拔尿管遇到困難-括約肌痙攣-停頓,間歇性導(dǎo)尿注意事項(xiàng),1、在開始間歇性導(dǎo)尿前，要向患者詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)尿的目的，消除患者的思路顧慮，配合操作進(jìn)行；2、插管時(shí)運(yùn)動(dòng)要輕柔，以免損傷尿道粘膜；合適導(dǎo)尿管。3、當(dāng)尿液停止流出時(shí)，可以將導(dǎo)尿管抽出1cm，確定是否仍有尿液流出，然后將導(dǎo)尿管慢慢拉出，如發(fā)現(xiàn)仍有尿液流出，應(yīng)稍做停留至無(wú)尿液再流出時(shí)，將導(dǎo)尿管水平或向上拔出。4、每次導(dǎo)尿后，均要求時(shí)間，尿量

23、準(zhǔn)確記錄在專用記錄紙上。,制定間歇性導(dǎo)尿術(shù)的導(dǎo)尿次數(shù),每隔4-6h一次，如尿量過(guò)多，要嚴(yán)格限制進(jìn)水量導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿的量而決定每次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次每次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。,飲水計(jì)劃,對(duì)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限制

24、在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在125ml左右，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過(guò)度充盈，要反復(fù)向患者作解釋工作，取得配合。具體方案為：早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)，下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水200ml，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)，不再飲水。,感染的處理：間歇性導(dǎo)尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌計(jì)數(shù)一次，以后根據(jù)情況延長(zhǎng)到每2-4星期一次，如尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10個(gè)/每高倍視野，或細(xì)菌計(jì)

25、數(shù)連續(xù)2日超過(guò)104/m時(shí)，并出現(xiàn)一系列癥狀，應(yīng)立即使用抗菌藥物，如口服呋喃坦丁或諾氟沙星（氟哌酸），也可根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用其他藥物。是否需要進(jìn)行膀胱沖洗，要根據(jù)具體情況，對(duì)尿液混濁，沉淀物較多時(shí)，酌情沖洗。,行為療法,在每次間歇性導(dǎo)尿前半小時(shí)，配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對(duì)膀胱輸尿管返流，腎積水，腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染，結(jié)石，高血壓病，糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水-排尿-導(dǎo)尿時(shí)間

26、表是行為療法基礎(chǔ)，24h攝入量不超過(guò)2000ml，排尿時(shí)間根據(jù)飲水及膀胱容量和功能狀態(tài)制定，一般3-4h/次。,方法,觸發(fā)性排尿： 叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓捏陰莖、牽撐肛門括約肌等。叩擊時(shí)輕而快，避免重扣。頻率50-100次/min，叩擊次數(shù)100-500次。有潛在危險(xiǎn)：自主N反射亢進(jìn)的高位SCI患者禁用,屏氣發(fā)： 患者身體前傾，屏住呼吸10-12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)

27、和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。,盆底肌肉訓(xùn)練： 囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會(huì)陰及肛門括約?。看问湛s維持10秒，重復(fù)做10次，3次/天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。,尿意習(xí)慣訓(xùn)練： 訓(xùn)練應(yīng)在特定的時(shí)間進(jìn)行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵(lì)患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿