泌尿：膀胱腫瘤病人的護(hù)理查房王雪

1、LOGO,蘭州大學(xué) 王雪,膀胱腫瘤病人的護(hù)理查房,Page ? 2,Page ? 3,Content,疾病相關(guān)知識(shí),1,,護(hù)理病歷,2,,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),3,,健康指導(dǎo),4,Page ? 4,一、疾病相關(guān)知識(shí),膀胱腫瘤發(fā)病率在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第1位，高發(fā)病年齡為50~70歲，男女之比為4:1。大多數(shù)病人的腫瘤僅局限于膀胱，只有15%~20%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,Page ? 5,,,,長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì),某些職

2、業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等,1,,,,,吸煙,大約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān),2,,,,,膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激,膀胱結(jié)石、膀胱憩室、膀胱白斑、埃及血吸蟲病膀胱炎,3,,【病因】,Page ? 6,,Page ? 7,【病理】1、組織類型 95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2%~3%。2、分化類型 尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級(jí)別乳

3、頭狀尿路上皮癌和高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。3、生長(zhǎng)方式 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。4、浸潤(rùn)深度 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：Tis原位癌；Ta無浸潤(rùn)的乳頭狀癌；T1浸潤(rùn)黏膜固有層；T2浸潤(rùn)肌層；T3浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤(rùn)前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。5、轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移多在晚期。,Page ? 8,血尿,膀胱刺激癥狀,多數(shù)病人無明顯體征,膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿

4、，可自行減輕或停止。,尿頻、尿急、尿痛，多為膀胱癌的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。,當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可觸到下腹部腫塊。發(fā)生肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結(jié)。,【臨床表現(xiàn)】1、癥狀,2、體征,Page ? 9,,,B超；CT、MRI；IVU,診斷膀胱癌最直接、最重要的方法，可以顯示腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位。膀胱鏡觀察到腫瘤后應(yīng)獲取組織做病理檢查。,,,1,,在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，

5、簡(jiǎn)便易行，故該檢查可作為血尿的初步篩選，也可用于腫瘤治療效果的評(píng)價(jià)。,尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查,影像學(xué)檢查,膀胱鏡檢查,,,2,,3,輔助檢查,,,Page ? 10,,,,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：適用于表淺膀胱 腫瘤（Ta、T1）的治療，切除范圍包括腫瘤基底部分周邊2cm的膀胱黏膜。,膀胱部分切除術(shù)：適用于T2期分化良好、局限的膀胱腫瘤。切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁。,根治性膀胱全切術(shù)：適用于反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)或侵犯膀胱頸、

6、三角區(qū)的膀胱腫瘤。行尿道 改道和膀胱替代。,手術(shù)治療,【處理原則】,2、化學(xué)治療3、放射治療,1、,Page ? 11,,,二、護(hù)理病歷,病人資料,患者李來生，男，67歲，因“血尿伴尿痛4月余”于2014年9月9日09:02入院?；颊哂谌朐呵?月余，體力勞動(dòng)后出現(xiàn)血尿伴尿痛，呈間斷性，就診于慶陽市中醫(yī)院，行泌尿系彩超示：左腎囊腫，前列腺輕度增生，膀胱炎，給予口服藥物（藥名不詳），出院后癥狀未見緩解，遂于9月1日就診于慶陽市人民醫(yī)

7、院，行膀胱鏡檢查示：膀胱腫瘤多發(fā)，活檢行病理檢查示：浸潤(rùn)性尿路上皮Ca。B超示：膀胱占位性病變，前列腺增生并炎癥?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治遂來我院，門診行泌尿系CTU示：雙腎囊腫。遂以“膀胱腫瘤”收住。入院查體：T36.4℃，P78次/分，R19次/分，BP143/87mmHg,Page ? 12,,,病人資料,?？茩z查：雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，雙腎無壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱無隆起，無壓痛，陰毛男性分布，陰莖發(fā)育正常，尿色淡紅色，無

8、紅腫及異常分泌物，陰囊無紅腫，雙側(cè)睪丸附睪未觸及異常。輔助檢查：膀胱鏡檢查示：膀胱腫瘤多發(fā)。 活檢行病理檢查示：浸潤(rùn)性尿路上皮Ca。 B超示：膀胱占位性病變，前列腺增生并炎癥。,Page ? 13,,,病人資料,入院后積極完善各項(xiàng)檢查，臨床診斷為“膀胱腫瘤”，無明確手術(shù)禁忌癥。于9月11日在腰麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)心電

9、血壓。注意觀察尿液顏色及排尿情況，保持尿道口清潔。術(shù)后患者自訴腰背部疼痛，并伴有惡心、嘔吐，及時(shí)通知醫(yī)生處理?；颊哂?014年9月16日好轉(zhuǎn)出院。,Page ? 14,三、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),恐懼與焦慮 與恐懼癌癥、害怕手術(shù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),1,,自我形象紊亂 與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān),2,,疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉有關(guān),3,,不舒適 與手術(shù)后惡心、嘔吐有關(guān),4,,4,5,潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿瘺 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),【

10、護(hù)理診斷】,Page ? 15,病人恐懼與焦慮減輕或消失,1,,病人能適應(yīng)排尿方式的改變,2,,病人疼痛緩解或消失,3,,病人惡心、嘔吐緩解或消失,4,,4,5,未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥,【護(hù)理目標(biāo)】,Page ? 16,【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理 解釋手術(shù)對(duì)于疾病治療的重要性，告知病人術(shù)后排尿方式的改變可自行護(hù)理且不影響日常生活，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心支持病人，增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心。

11、 2、飲食與營(yíng)養(yǎng) 進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食。 3、病情觀察 觀察癥狀及體征變化，密切注意尿液顏色、性狀及量的變化。 4、術(shù)前準(zhǔn)備 ①備皮：清潔皮膚，預(yù)防感染； ②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天晚12時(shí)后禁食水，術(shù)晨灌腸； ③準(zhǔn)備術(shù)后用物。,Page ? 17,,（二）術(shù)后護(hù)理 1、病情觀察與體位 術(shù)后去枕平臥6~

12、8小時(shí)。密切觀察生命體征、意識(shí)與尿量的變化。觀察膀胱沖洗及引流液的情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。聽取患者主訴，及時(shí)處理不適癥狀。 2、飲食護(hù)理 術(shù)后8小時(shí)進(jìn)少量溫水。術(shù)后第一天通氣后進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)為普食。多進(jìn)食高纖維素的食物，保持排便通暢，避免用力。囑患者多飲水，每天3000ml左右。,Page ? 18,3、引流管護(hù)理 妥善固定導(dǎo)尿管，勿脫落、扭曲及過度牽拉，并保持通暢，沖洗期間定時(shí)

13、擠壓。密切觀察沖洗液顏色，沖洗速度根據(jù)顏色而定。4、并發(fā)癥的預(yù)防及處理 ①出血：密切觀察病情，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，引流管內(nèi)引出鮮血，每小時(shí)超過100ml以上且易凝固，提示有活動(dòng)性出血。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 ②感染：監(jiān)測(cè)體溫變化，保持傷口清潔、干燥，保持引流管通暢，每日更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素--五水頭孢0.5g/支 2g靜脈滴注 每天兩次。 ③尿瘺：觀

14、察導(dǎo)尿管引流量及有無感染癥狀。若發(fā)生，應(yīng)取半臥位，盆腔低負(fù)壓吸引，并使用抗生素?；蜻M(jìn)行手術(shù)處理。,Page ? 19,5、疼痛的護(hù)理 術(shù)后患者自訴背部疼痛，協(xié)助病人改變體位，疼痛緩解不明顯；通知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑應(yīng)用平痛新針一支肌注。 6、惡心、嘔吐的護(hù)理 術(shù)后患者惡心、嘔吐，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，并遵醫(yī)囑應(yīng)用雷莫司瓊粉針3mg靜脈推注。,Page ? 20,病人恐懼與焦慮減輕,1,,病人能適

15、應(yīng)排尿方式的改變,2,,病人疼痛緩解,3,,病人惡心、嘔吐緩解,4,,4,5,未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,Page ? 21,①適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)②保持良好情緒③戒煙酒，多飲水,四、健康指導(dǎo),,④定期復(fù)查B超及膀胱鏡，術(shù)后每3個(gè)月一次，2年無復(fù)發(fā)者，改為每半年一次,Page ? 22,知識(shí)補(bǔ)充： 出院后患者會(huì)遵醫(yī)囑定期進(jìn)行膀胱灌注。常用藥物有絲裂霉素、吡柔比星、卡介苗等。應(yīng)指導(dǎo)患者掌握正確的灌注方法：

16、①灌注時(shí)應(yīng)向病人講解治療的目的、操作程序、方法、藥物的副反應(yīng)、注意事項(xiàng)及采取的護(hù)理措施等，使病人對(duì)治療有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。②囑病人灌注前少飲水，先排空膀胱，清潔外陰后按無菌原則插入導(dǎo)尿管，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，確定尿管在膀胱內(nèi)后適當(dāng)放出膀胱內(nèi)殘余尿，將準(zhǔn)備好的化療藥由尿管處灌入，灌注時(shí)注意避免化療藥物滴到外陰部，以免引起外陰的刺痛及糜爛，同時(shí)灌注化療藥物時(shí)推注速度要慢，灌注過程中要密切觀察病人的病情變化。 ③灌注完后注入5-10ml生理