外傷性截癱病人的護理

1、學習目標：,了解脊柱損傷病人的治療原則掌握同軸翻身的方法和脊柱損傷病人的搬運掌握截癱病人的護理要點,解剖生理,脊柱是由7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、1塊骶骨和1塊尾骨組成。其藉椎間盤、關(guān)節(jié)和韌帶相連接，組成一個完整的脊柱，是人體軀干的支柱，又是負重、運動、吸收震蕩和平衡肢體活動的重要結(jié)構(gòu)，此外還有支持和保護內(nèi)臟和脊髓的功能。,除頸1、頸2椎骨構(gòu)造、形狀比較特殊外，余皆相似，分為椎體、椎弓、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突和棘突。椎間盤位于椎

2、體之間，由纖維環(huán)、上下軟骨板和髓核組成，有連接椎體和吸收震蕩的作用。從側(cè)面觀脊柱有四個生理弧度，即頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸，彼此有效的維持脊柱的生理活動。,在椎管內(nèi)容納脊髓，脊髓的被膜有三層，自外向內(nèi)，依次為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜。在脊髓的橫切面上，可見其外周為白質(zhì)，中央為灰質(zhì)。白質(zhì)主要是由密集的神經(jīng)纖維組成。灰質(zhì)主要由大量的細胞體、樹突和神經(jīng)未梢組成，用以傳導運動及感覺，以完成周圍神經(jīng)與大腦信息之間的傳遞。,病因

3、病機,根據(jù)脊髓損傷的程度和病理改變，可分為脊髓休克、脊髓受壓和脊髓本身的破壞三種類型。 (一)脊髓休克型:(二)脊髓受壓型: (三)脊髓本身 :,(一)脊髓休克型:,脊髓本身無解剖學上的顯著變化，脊髓周圍亦無壓迫性水腫或其他占位性病變，僅表現(xiàn)為功能上暫時性傳導中斷。臨床檢查，在損傷平面以下出現(xiàn)運動、感覺、反射和內(nèi)臟功能不完全障礙，一般在1～3周后可完全或大部分恢復，不留任何器質(zhì)性病變后遺癥。,(二)脊髓受壓型:,屬繼發(fā)性損傷，可由

4、下列諸因素引起，形成對脊髓的機械性壓迫。如脊髓損傷后，局部組織充血、水腫，因血運障礙，水腫加重，使脊髓受壓更為嚴重，一般持續(xù)1～2周。椎管內(nèi)出血，硬膜外血管破裂出血，由于蛛網(wǎng)膜間隙大，故早期不易引起脊髓受壓。髓質(zhì)內(nèi)出血，可造成鄰近的神經(jīng)細胞及神經(jīng)纖維的破壞，脊髓灰質(zhì)較白質(zhì)更易出血，這種出血有時很廣泛，可累及上、下數(shù)個脊髓節(jié)段。骨折、脫位或異物壓迫，移位的椎體，碎骨片，突出的椎間盤組織，斷裂的弓間韌帶，或其他異物均可壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)。脊

5、髓蛛網(wǎng)膜粘連，由于脊髓挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，損傷組織機化，瘢痕組織形成，均可產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜粘連或形成假性囊腫，壓迫脊髓及馬尾神經(jīng)根。,(三)脊髓本身:,其損傷程度可有很大差別，輕度損傷，如脊髓突然一挫，脊髓本身無明顯器質(zhì)性的改變，往往表現(xiàn)脊髓休克，以后逐浙恢復，預后較好。重度損傷，可發(fā)生硬脊膜外血腫，隨著血腫的被吸收，大部分功能可以恢復，僅留有少部分后遺癥。極嚴重的損傷，可發(fā)生脊髓完全橫斷，神經(jīng)細胞被破壞，神經(jīng)纖維斷裂，造成不可恢復的終身癱

6、瘓。,臨床表現(xiàn),1、膀胱功能。 2、運動功能。 3、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。 4、反射。 5、脊髓休克。 6、感覺障礙。,1、膀胱功能。,在不同時期的脊髓損傷中可出現(xiàn)不同類型的神經(jīng)元性膀胱。在脊髓休克期中表現(xiàn)為無張力性膀胱，休克逐漸恢復時，表現(xiàn)為反射性膀胱和間歇性尿失禁。當脊髓恢復到出現(xiàn)反射時，刺激下肢皮膚即可產(chǎn)生不自主的反射性排尿。晚期則表現(xiàn)為孿縮性膀脫。,2、運動功能。,橫貫性損傷時在脊髓休克期消失后，損傷節(jié)段以下的運動功能

7、完全消失，但肌張力逐漸增高，反射充進。部分損傷者在脊髓休克期恢復后可逐步出現(xiàn)肌肉的自主活動，但相當于損害節(jié)段所管轄的肌群可表現(xiàn)為張力松弛、萎縮、腱反射消失等。,3、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。,如高熱、無汗、腸蠕動減慢、大便秘結(jié)等。,4、反射。,休克期消失以后癱瘓肢體的反射逐漸變得亢進，肌張力由弛緩轉(zhuǎn)為痙孿。,5、脊髓休克。,為脊髓受傷以后所表現(xiàn)的在損傷節(jié)段以下繼發(fā)的完全性弛緩性癱瘓，伴有各種反射、感覺、括約功能喪失的臨床現(xiàn)象。輕傷病例這一表

8、現(xiàn)可于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)恢復，不留后遺癥。若損傷程度較重，這一表現(xiàn)可能持續(xù)時間較長，常需3-6周后才逐漸出現(xiàn)損傷節(jié)段以下的脊髓自主活動。,6、感覺障礙。,在損傷平面以下各種感覺均喪失。需待脊髓休克恢復后，感覺才能逐漸出現(xiàn)。有時在脊髓休克期中肛門及會陰部可有部分感覺保留，表示脊髓損傷是不完全性的。,治療原則：,1.應積極治療，以搶救病人生命為先2.胸及腰脊柱骨折：　A.穩(wěn)定型：可平臥木板床，墊枕，腰背肌鍛煉　B .不穩(wěn)定型：可行切開固

9、定或脊柱融合術(shù)3.頸椎骨折或脫位：頜枕牽引復位，外支架固定，或手術(shù)治療,顱骨牽引,護理,心理護理呼吸系統(tǒng)護理中樞性高熱護理飲食護理泌尿系護理排便護理皮膚護理預防感染安全護理功能鍛煉,心理護理,外傷性截癱病人在經(jīng)過治療恢復脊柱的穩(wěn)定性后，身體各方面情況逐漸平穩(wěn)，對自己截癱的現(xiàn)實從否定認識到逐漸承認，并開始考慮今后的生活。此時，患者常表現(xiàn)為情緒低落，不愿與人交談，有強烈的自卑感?；颊哒J為自己已成為一個殘廢人，是家庭的累

10、贅，社會的負擔，故整天憂心忡忡，甚至拒絕治療及進食，并常有自殺傾向。,應注意：,1）對情緒低落的患者，要專人守護，防止自殺等以意外事發(fā)生。2）鼓勵病人樹立堅強意志，告知他們經(jīng)過積極治療及長期功能鍛煉，軀體功能是有可能部分或全部恢復的；另外，多給患者一些身殘志不殘的積極的心理信號，使其面對現(xiàn)實。3）維護患者的自尊心，作好生活護理。4）作好家屬的工作，不要在患者面前流露出不良情緒。,呼吸系統(tǒng)護理,預防墜積性肺炎，指導患者行有效的咳嗽及

11、肺功能鍛煉。保持呼吸道通暢，翻身后給予拍背，用空心拳由下而上、由外向內(nèi)扣拍；痰多、咳嗽無力時，配合霧化吸入。防止受涼，對高位截癱者行氣管切開，做好相關(guān)的護理等。,中樞性高熱護理,頸脊髓損傷時，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，損傷平面以下皮膚血管擴張，停止泌汗，體內(nèi)積熱不能由液蒸發(fā)而發(fā)散，瘀滯體內(nèi)，機體對周圍環(huán)境溫度的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應的能力，病人常產(chǎn)生高熱，達40℃以上。,（1）調(diào)節(jié)室溫，保持病室通風，鼓勵病人多飲水。（2）高熱時采取物理降溫

12、，可將冰袋冰帽置于頭部，兩側(cè)腋窩、腹股溝等大血管流經(jīng)處，或用冰水、50%酒精擦浴降溫。,飲食護理,截癱病人由于肛門括約肌不協(xié)調(diào)，加之長期臥床，腸蠕動減慢，常發(fā)生便秘。所以要從飲食上進行調(diào)節(jié)?；颊邞喑运?、蔬菜和富含纖維素的食物，不能依賴緩瀉劑和肛門栓劑。另外還要注意飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)，防止暴飲暴食，避免因飲食不當而導致腹瀉。因為截癱病人對大便失去控制能力且行動不便，一旦發(fā)生腹瀉，會給病人及家屬造成很多麻煩。,泌尿系護理,脊髓損傷后，患者排

13、尿功能失去大腦及低級中樞控制，使排尿功能紊亂或喪失，表現(xiàn)為尿潴留。當膀胱內(nèi)尿液積聚，壓力增高時，尿液便會自行溢出，患者不能控制。而且膀胱內(nèi)殘留尿液多，很容易引起泌尿系感染。,應注意：,1) 對病人進行排尿訓練，導尿時要定時放尿、排空膀胱，維持膀胱的容積。 2) 用安爾碘棉球清洗外陰，每日2次。3) 做好尿管的護理。4) 撤除導尿管后，要定時按摩膀胱，控制排尿。方法：可以由輕到重從下腹部慢慢向下推按，直至膀胱內(nèi)尿液全部排出。,排便護

14、理,大便失禁者，在病情穩(wěn)定后進行腸道訓練養(yǎng)成定期排便習慣提高患肢的生活質(zhì)量與信心，同時加強會陰皮膚的護理。,（1）對痙攣性腸道的護理要注意：,①飲食要定時、定質(zhì)。多食粗纖維蔬菜，青少年及成人保持每天攝入食物纖維18-30克，老年人保持每天攝入食物纖維16-20克；如患者無需控制飲水量時，多飲水，保持每天飲水在2000-3000ml，防止大便干燥。②適當用緩瀉劑。③訓練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促時腸蠕動，幫助排便。

15、④訓練反射發(fā)生便。幫助病人定時擴張肛門，連續(xù)低壓灌腸，使潴留于腸道的大便排凈后；隔天幫助病人定時擴張肛門，促進排便，必要時低壓灌腸（肛管要插入15-20cm）,（2）對于松弛性腸道的護理要注意：,①飲食要定時、定質(zhì)。根據(jù)個體不同控制攝入的食粗纖維和飲水量，防止大便過硬或過稀。②適當用緩瀉劑。③訓練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促時腸蠕動，幫助排便。④訓練反射發(fā)生便。幫助病人定時擴張肛門，連續(xù)低壓灌腸，使潴留于腸道的大便

16、排凈后；隔天幫助病人定時擴張肛門，促進排便，必要時低壓灌腸（肛管要插入15-20cm）,皮膚護理,截癱病人由于截癱平面以下皮膚感覺喪失，神經(jīng)營養(yǎng)差，極易發(fā)生褥瘡。,應注意：,1. 腰椎骨折合并截癱，腰背部墊軟枕，臀部墊氣圈，高位截癱頭部墊軟枕。2. 兩腿下墊軟枕，踝部墊小棉圈。3. 早期每2h翻身一次，以后根據(jù)病情好轉(zhuǎn)程度逐步改為3-4h翻身一次。4. 床鋪保持清潔干燥，皮膚經(jīng)常清洗，排泄物及時處理干凈。,預防感染,截癱病人由于行

17、動不便，臥床時間長，戶外活動少，使機體抵抗力下降，易發(fā)生上呼吸道、泌尿系感染及褥瘡等。要鼓勵病人積極進行床上上肢運動。如利用啞鈴、拉力器、床上拉手等進行鍛煉。并應盡早坐輪椅參加戶外活動，增強機體抵抗力，減少感染機會。,安全護理,截癱病人皮膚感覺喪失，行動不便，平時不但要防止燙傷、跌傷、碰傷等意外傷害，還要預防自傷、自殺等發(fā)生。在無人護理時，各種用具要方便病人拿取，物品放置要牢靠。病人自己也要有自我保護意識，并自覺調(diào)節(jié)心理情緒。,功能鍛煉

18、,由于病人截癱平面以下軀體運動功能喪失，易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直或屈曲攣縮、足下垂等。不但要幫助患者經(jīng)常進行肢體被動運動，還要保持關(guān)節(jié)的功能位置，如踝關(guān)節(jié)保持在90度左右，防止下垂。并根據(jù)康復的要求及病人的情況、興趣，逐漸加大訓練強度，增加肌肉力量和神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)訓練。鍛煉病人不依靠陪護，獨立完成翻身，穿脫衣、褲、鞋襪，處理月經(jīng)，自己放便器大小便等。,對于在家進行恢復性功能鍛煉的患者，首先一定要樹立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信，其次，要在保證安

19、全的同時，勞逸結(jié)合地進行最大限度的功能鍛煉。提供以下三種家庭功能鍛煉模式 ：,1、肌肉關(guān)節(jié)運動法：,每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉被運活動，包括揉、搓等按摩手法，促進血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，同時進行癱瘓平面以下的各關(guān)節(jié)被動運動，保持關(guān)節(jié)靈活，以防關(guān)節(jié)僵化而影響進一步的功能鍛煉。,2、抵膝抱臀站立法：,此法適用于脊髓損傷三個月后的截癱患者，具體順序如下：（1）讓患者雙手扶床邊，雙腳著地，坐于床邊； （2）配合者坐于患者對面，以自己

20、的膝蓋部位抵住患者的膝蓋部位，雙手抱緊患者臀部，并讓患者雙手抱住自己的肩膀。（3）配合者雙手用力抱緊患者臀部并往自己的方向牽拉，同時患者雙手用力即可站起。 以上動作完成后，每次可讓患者站立15—30分鐘，依次遞增，如有頭暈、惡心等不適，可坐下休息片刻重新進行，以便患者逐步適應，如站立后患者雙腳腫脹青紫，可在晚上睡覺時將患者雙腳墊高，腫脹即可消退。,3、扶物行走法：,站立一段時間后，可讓患者鍛煉扶物行走。用我院生產(chǎn)的膝關(guān)節(jié)固定器固定患