外傷性脾破裂病例護(hù)理個(gè)案

1、,2018年4月12日,外傷性脾破裂病例護(hù)理個(gè)案,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院王迪,1,前言病例介紹脾破裂的相關(guān)知識(shí)介紹羅伊適應(yīng)模式（RAM)本個(gè)案選擇羅伊適應(yīng)論（RAM）的原因羅伊使用模式的應(yīng)用評(píng)價(jià)在ICU中實(shí)施RAM護(hù)理模式的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)參考資料,3,4,5,目,錄,CONTENTS,2,6,7,8,9,前言,護(hù)理理論是護(hù)理專(zhuān)業(yè)生存和發(fā)展的框架和指向標(biāo)，它指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐工作和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。自從20世紀(jì)70年代

2、，美國(guó)醫(yī)生O.L.Engel提出生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式后，護(hù)理理論也隨之產(chǎn)生，如奧倫的自理模式，羅伊的適應(yīng)模式，紐曼的系統(tǒng)模式，生命過(guò)程護(hù)理模式、人際關(guān)系模式等等。,,病例介紹,,,,,,現(xiàn)病史,,生于北京市海淀區(qū)，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史、無(wú)化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，吸煙20支/天，飲酒半兩/天。,26歲結(jié)婚，育1女，孩子體健，愛(ài)人體健,既往史,婚育史,1,2,3,

3、4,個(gè)人史,家庭史,5,患者武XX，男，51歲，患者2018年4月6日晚間騎電動(dòng)車(chē)不慎跌倒，前腹部著地，局部皮膚無(wú)明顯破潰，輕度腹痛腹脹，未行診治。4月7日晨起自述腹脹腹痛明顯幕后就診于我院急診，腹盆腔增強(qiáng)示：脾臟破裂，腹盆腔積血；腹部彩超：脾破裂可能，腹盆腔積液。血色素較前明顯下降，予輸血2u。于2018面4月7日急診行全麻下開(kāi)腹探查、脾切除術(shù)。術(shù)后予保留氣管插管狀態(tài)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。,自述既往肝功能高，貧血，否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史，

4、否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，對(duì)青霉素過(guò)敏，否認(rèn)食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染性疾病病史。,,ICU期間的一般狀況患者于2018年4月7日16點(diǎn)轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療，入科時(shí)患者全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑2.5毫米，經(jīng)口氣管插管固定好，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口鼻腔可吸出白色粘痰，患者腹部手術(shù)傷口對(duì)合完好，無(wú)滲血滲液。留置盆腔、脾窩、胰腺表面引流管

5、，固定好。通暢，可引流出暗紅色血性液體?；颊呷肟茣r(shí)心率快血壓不穩(wěn)定，體溫持續(xù)升高，入科后給予擴(kuò)容補(bǔ)液、血管活性藥物、抗感染、抗胰酶、降低門(mén)脈高壓等對(duì)癥治療；2018年4月10日患者行脫機(jī)訓(xùn)練不耐受，躁動(dòng)明顯，接呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)艾貝寧鎮(zhèn)靜治療，患者腹瀉明顯，停用杜密克，腹部超聲顯示腹部脹氣，無(wú)積水，而后患者腹痛稍緩解。2018年4月11號(hào)，患者順利拔除氣管插管，體溫將至36.9攝氏度，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普外科一病區(qū)繼續(xù)治療。,,脾臟

6、脾臟位于左肋區(qū)其實(shí)質(zhì)為白髓和紅髓組成，具有造血和血液濾過(guò)功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后產(chǎn)生免疫效應(yīng)因子的重要場(chǎng)所。脾臟位于左肋區(qū)，與第九到第十一肋相對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十一肋一致，正常情況下在肋弓下緣不可觸及。其功能為供血、過(guò)濾血、造血、儲(chǔ)血、產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能。,,脾破裂相關(guān)知識(shí),脾破裂的因素：外傷性破裂，有外界暴力的作用引起；自發(fā)性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位的改變等原因引起。脾破裂的分類(lèi)：外傷性脾破

7、裂可分為中央型破裂 、 被膜破裂和真性破裂三種類(lèi)型 。 對(duì)于脾損傷嚴(yán)重程度分級(jí)， 國(guó)內(nèi)主要采用 4 分級(jí)， 即中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2000 年天津第 6 屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì) “脾臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”［1］ : Ⅰ 級(jí): 脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷， 脾裂傷長(zhǎng)度 ≤ 5．0 cm ， 深度 ≤ 1．0 cm ; Ⅱ 級(jí)脾裂傷總長(zhǎng)度 ＞5．0 cm ， 深度 ＞1．0 cm ， 但未累及脾門(mén)， 或脾段血管受損; Ⅲ 級(jí): 脾破裂傷及脾門(mén)部或

8、脾臟部分離斷， 或脾葉血管受損; Ⅳ 級(jí): 脾廣泛破裂， 或脾蒂 、 脾動(dòng)靜脈主干受損 。,鑒別診斷,2,肝破裂：在各種腹部損傷中占15%--20%，右肝破裂較左肝多見(jiàn)，肝破裂的致傷因素，病理類(lèi)型，臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克，脾破裂時(shí)血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進(jìn)入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時(shí)通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸，病人出現(xiàn)黑

9、便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。,臨床表現(xiàn),2,脾破裂的臨床表現(xiàn)以?xún)?nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的刺激為主，病情與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快就會(huì)出現(xiàn)低血容量性休克，病情危機(jī)；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外，無(wú)其他明顯體征，不易診斷，隨時(shí)間的推移，出血量越來(lái)越多，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。血液對(duì)腹膜的刺激明顯，同時(shí)腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而出現(xiàn)左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)，疼痛加重，此

10、即Kehr征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，提示有內(nèi)出血。,,輔助檢查,,手術(shù)方式,全脾切除術(shù),,羅伊適應(yīng)模式,羅伊的適應(yīng)模式是目前各國(guó)護(hù)理工作者廣泛運(yùn)用的護(hù)理學(xué)說(shuō)。它從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重探討了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)面對(duì)環(huán)境中各種刺激的適應(yīng)層面與適應(yīng)過(guò)程。羅伊適應(yīng)模式的基本內(nèi)容1.輸入 刺激和適應(yīng)水平2.過(guò)程 應(yīng)對(duì)機(jī)制、生理調(diào)節(jié)器、認(rèn)知調(diào)節(jié)器3.效應(yīng)器 生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴(lài)4.輸出

11、 適應(yīng)性反應(yīng)和無(wú)效反應(yīng)羅伊適應(yīng)模式的基本結(jié)構(gòu)1·刺激種類(lèi)（根據(jù)其作用方式不同）：主要刺激、相關(guān)刺激、固有刺激2·適應(yīng)水平如果刺激在人的適應(yīng)區(qū)內(nèi)，則人可能適應(yīng)，如果刺激在人的適應(yīng)區(qū)外，則人不能適應(yīng)刺激。應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)人的內(nèi)在應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)包括生理調(diào)節(jié)和認(rèn)。3·應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)人的內(nèi)在應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)包括生理調(diào)節(jié)和認(rèn)知調(diào)節(jié)4.效應(yīng)器人的調(diào)節(jié)結(jié)果主要反應(yīng)在四個(gè)效應(yīng)器上，分別是：生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴(lài)功能。5.適

12、應(yīng)反應(yīng)有效反應(yīng)和無(wú)效反應(yīng),,本個(gè)案選擇羅伊適應(yīng)論（RAM）的原因,,,,,在危重病護(hù)理中也應(yīng)用很廣，實(shí)踐證明適于處理危重病人的情況。,羅伊的適應(yīng)模式關(guān)于人、環(huán)境、健康、護(hù)理四大概念的認(rèn)識(shí)符合“以病人為中心”的全人護(hù)理思想和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。,羅伊適應(yīng)模式把人看作開(kāi)放的整體要不斷適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的改變尤其適用于病人對(duì)于危重病情的適應(yīng)，有利于護(hù)士提供相應(yīng)的幫助促進(jìn)病人的有效適應(yīng)。,系統(tǒng)的指導(dǎo)護(hù)理工作。,,羅伊模式的應(yīng)用,護(hù)理評(píng)估（2018-4

13、-10 ）,。,護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃,,,評(píng)價(jià)在ICU中實(shí)施RAM護(hù)理模式的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1. RAM是關(guān)于人、健康、環(huán)境及護(hù)理的理念，從生理、心理和社會(huì)全方面為患者提供服務(wù)，利于實(shí)施全人護(hù)理。2. RAM整體護(hù)理結(jié)構(gòu)完整，6步的護(hù)理程序是連續(xù)的過(guò)程，隨病情變化而不斷修改和完善護(hù)理計(jì)劃。3. RAM中的幾個(gè)適應(yīng)模式分類(lèi)清楚，尤其在生理功能方面，引導(dǎo)護(hù)士有效、全面的評(píng)估患者的生理功能。4. 在RAM指導(dǎo)下，ICU護(hù)士能夠觀察到患者在

14、危重情況下出現(xiàn)的適應(yīng)性和無(wú)效性反應(yīng)，可以積累經(jīng)驗(yàn)，有利于今后的護(hù)理實(shí)踐。 缺點(diǎn)：1. RAM中有太多抽象名詞，如刺激；有些概念重迭，如主要刺激、相關(guān)刺激、固有刺激，護(hù)士對(duì)三種刺激不易區(qū)分。2. 耗時(shí)多：應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式需要對(duì)病人進(jìn)行完整的評(píng)估，列出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施較為費(fèi)時(shí)，尤其是在ICU緊張多變的環(huán)境中很難有充足的時(shí)間。3. 因患者病情變化太快而難以應(yīng)用。4. 沒(méi)有提及文化差異的問(wèn)題。5. 較難評(píng)估使用鎮(zhèn)靜劑的患

15、者。6. ICU工作的性質(zhì)和特點(diǎn)使羅伊適應(yīng)模式的應(yīng)用受到一定的局限。,總結(jié),羅伊適應(yīng)模式的重點(diǎn)在于認(rèn)得適應(yīng)性，指明護(hù)理的唯一目的是幫助人們?cè)诮】颠€是患病的情況下，通過(guò)控制環(huán)境達(dá)到生理和社會(huì)的適應(yīng)狀態(tài)。國(guó)外大量實(shí)踐證明，將羅伊的適應(yīng)模式及其護(hù)理程序應(yīng)用于臨床，對(duì)護(hù)士全面收集病人的資料、提出正確的護(hù)理診斷，提高護(hù)理質(zhì)量、解釋和理解在壓力環(huán)境下病人及其家屬的處境具有積極的意義。但是我們也應(yīng)該看到羅伊適應(yīng)模式在ICU中的應(yīng)用還有一定的局限性，

16、隨著護(hù)理理論和ICU護(hù)理的發(fā)展，一定會(huì)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)ICU的護(hù)理模式的誕生，推動(dòng)ICU護(hù)理實(shí)踐的不斷進(jìn)步和發(fā)展。,參考材料,［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾功能與脾外科學(xué)組． 脾損傷 脾保留手術(shù)操作建議指南［J］． 中國(guó)實(shí)用外科 雜志， 2007，27( 6) : 421［2］ FUERTES MJ，NAVAR RODC，NAVALON JMJ，et al． Spleen injuries in Sp

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