蛋白尿山西運城同德醫(yī)院

1、運城同德醫(yī)院 楊俊,,糖尿病腎臟病（DKD）,—來自臨床的思考,主要內容,,,糖尿病腎病的防治,4,,,糖尿病腎病的概念,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機理,2,,,糖尿病腎病的臨床特征,3,糖尿病腎病的經典概念,糖尿病腎病/腎小球硬化癥 長期高血糖所導致的腎臟微血管病變典型病理改變：腎微血管基底膜增厚，系膜區(qū)細胞及基質增多致系膜區(qū)擴大，結節(jié)性腎小球硬化典型臨床表現： 早期：微

2、量白蛋白尿 臨床期：蛋白尿、水腫、高血壓，伴進行性腎小 球濾過率下降 晚期：終末期腎功不全,糖尿病患者腎臟病變常用概念,糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN）糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease,DKD）慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD),糖尿病腎?。―N）,長期高血糖可累及腎臟所有結構，可有不同病理改變和臨床

3、表現，主要包括腎小球硬化、腎小動脈硬化、腎乳頭壞死等DN一般指腎小球硬化癥，臨床以微量白蛋白尿作為早期診斷依據,C：開放的毛細血管； M：血管系膜,Dr KE White and Professor RW Bilous, university of Newcastle upon Tyne,正常腎小球超微結構,糖尿病腎病腎小球超微結構,糖尿病腎臟疾?。―KD）,2007年美國腎臟病基金會（NKF）制定了《糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南

4、》，并提出DKD概念：DM患者臨床出現以下任何一條應考慮DKD：①大量蛋白尿；②MAU并發(fā)糖尿病視網膜病變或1型糖尿病病程超過10年者。 （臨床診斷）通過腎活檢病理，DKD分為 ① 典型DG糖尿病腎小球病 ② 不典型DG ③ NDRD 非糖尿病腎病,慢性腎臟病(CKD),2002年K/QODI的《慢性腎臟病臨床實踐指南》中正式確立了CKD的概念、分期及評估方法CKD概念提出的意

5、義：CKD一詞最早出現在2001年的《慢性腎臟病貧血治療指南》傳統(tǒng)的“慢性腎功能衰竭”診斷不能涵蓋沒有腎損害或輕度腎損害的患者，因此不能實現進展性腎臟疾病的早期診斷和早期治療；而“CKD”的提出將進展性腎臟疾病防治從如何治療提前至早期預防CKD較“慢性腎功能衰竭”更易被普通公眾和非腎臟病醫(yī)生理解，便于早期防治,CKD分期,腎臟損傷：定義為病理學、尿液、血液異?；蛴跋駥W檢查異常,Kidney Disease: Improving G

6、lobal Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1–150.,糖尿病患者腎臟病變三個概念側重點不同,慢性腎臟病(CKD)：廣泛意義上的腎臟損害糖尿病腎病(DN)：側重病理變化,強調腎小球硬化及其伴發(fā)的系列表現糖尿病腎臟病(DKD)：臨床診斷,更關注蛋白尿,DKD定義包含了尿白蛋白排泄率增加,(1)微量白蛋白尿, 白蛋白中度升高，目前認為這一

7、現象與腎功能穩(wěn)定相關(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更為明顯，與腎小球濾過率(GFR)進行性下降，血壓升高和腎衰風險升高相關,CKD、DKD、DN三個概念的危險因素有所差異,,,,,CKD,,,,高血壓、LDL-C、糖尿病程,年齡、BMI、SUA、吸煙,GHbA1c,DN,SUA,DKD,許杰，楊菊紅，常寶成等，data on file,主要內容,,,糖尿病腎病的預防及治療,4,,,糖尿病腎病流行現狀,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機理,2,

8、,,糖尿病腎病的臨床特征,3,糖尿病腎病的病因及發(fā)病機制,,,,,,,遺傳背景,糖代謝異常,血脂紊亂,細胞因子,血液動力學變化,吸煙,多因素引起,發(fā)病機制,鄧尚平，臨床糖尿病學。四川科學技術出版社；263潘長玉譯.人民衛(wèi)生出版社.Joslin糖尿病學.(51)885-886,糖尿病腎病的發(fā)病機制,血液,,尿,,血液,,尿,,正常腎臟的基底膜,糖尿病腎病基底膜,,基底膜增厚負電荷減少蛋白漏出孔徑增加,,帶負電荷的化學物質,,蛋白漏出

9、孔徑,Comprehensive Clinical Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),綜合性臨床腎臟病. (2010年第4版) 編輯: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),Comprehensive Clinical

10、Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),糖尿病腎病的病理變化,早期,中期,后期,,,,腎臟體積增大約30%GFR增加30%-40%無其它器質性改變,腎小球基底膜增厚腎小球系膜細胞增 生腎小球系膜基質增 多,腎小球硬化腎小管萎縮腎間質纖維化,鄧尚平，臨床糖尿病學。四川科學技術出版社；

11、261,主要內容,,,糖尿病腎病的預防及治療,4,,,糖尿病腎病流行現狀,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機理,2,,,糖尿病腎病的臨床特征及診斷,3,白蛋白尿的定義,尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr ?g/min mg/g正常白蛋白尿 <30 <20 <30微量白蛋白尿

12、 30?299 20?199 30?299大量白蛋白尿 ≥300 ≥ 200 ≥ 300正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2 ?g /min,,,,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83,微量白蛋白尿（MAU）的意義,1981年Vibe

13、rti等首次提出MAU的概念1986年Mogensen報道一項10年前瞻性研究結果，首次提出將MAU作為早期糖尿病腎病的標志：T1DM伴MAU： 80%發(fā)展為明顯蛋白尿 T2DM伴MAU： 22%發(fā)展為明顯蛋白尿目前國內外多數糖尿病學術機構推薦，對糖尿病患者進行微量白蛋白尿的定期篩查，以早期發(fā)現糖尿病腎臟病變。,微量蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性的標志,高灌注、高濾過期 40-50%DM5年

14、 持續(xù)性微量蛋白尿

15、 (MAU) DM10

16、 50% 5-10 年

17、 腎功能衰竭期(ESRD) 臨床蛋白尿期糖尿病腎病DM>25年 DM15-25年,,,,,微量白蛋白尿的篩查流程,ADA，DIABETES CARE, VOLUME

18、27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83,糖尿病腎病的篩查,ADA 糖尿病防治指南，2007,每年至少測一次血肌酐，衡量GFR及CKD的水平分期,病程大于5年的1型糖尿病患者 所有的2型糖尿病患者,所有糖尿病患者,,,每年測一次微量白蛋白尿,糖尿病腎病分期,王意忠等，中國現代醫(yī)藥雜志 2006年1月第8卷第1期:72-75,注：GFR: 腎小球濾過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底

19、膜,糖尿病腎病的臨床特征,DKDⅠ期,DKDⅡ-Ⅲ期,DKDⅣ期,DKDⅤ期,王意忠等，中國現代醫(yī)藥雜志 2006年1月第8卷第1期:72-75,T1DM微量白蛋白尿的轉歸近年來明顯好轉,尿蛋白正常,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,Paola Fioretto，Camillo Golgi Lecture，2007 EASD meeting,糖尿病腎病防治專家共識（2014版）,我國目前仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病的診斷標準，本共識推薦采用下表的診斷

20、標準：符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變（適用于1型及2型糖尿病）美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（NKF-K/DOQI）指南標準,糖尿病腎病診斷,糖尿病腎病是種臨床綜合征，特征為：持續(xù)性蛋白尿腎小球濾過率(GFR)不斷下降動脈血壓 (BP)上升與視網膜病有關(1型100%; 2型50-60%)心血管病發(fā)病率和死亡率增加對疑似DN患者的主要診斷過程:檢測尿白蛋白檢測血清肌酐濃度及eGFR監(jiān)測BP腎臟超聲檢查 眼

21、科檢查,Comprehensive Clinical Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),糖尿病腎病的診斷,DM病程在5-10年以上持續(xù)進展的尿（白）蛋白排出持續(xù)進展的血壓增高腎小球濾過率進行性下降直至ESRD常伴有糖尿病視網膜病變除外其他的腎臟疾病,DM + 蛋白尿 ? DN ！

22、DM + 腎功能異常 ? DN ！,2010年CDS診斷標準2011年腎臟病學分冊-臨床診療指南,糖尿病腎小球病與糖尿病腎臟疾病,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院131例糖尿病伴腎損害病理類型（2006-2012年）,對于糖尿病合并蛋白尿的患者首先應確定診斷，如患者存在NDRD的可能，應先行腎活檢明確診斷，對于確診為NDRD的患者應積極治療原發(fā)病，同時治療糖尿病。,2005年ADA指南提出以下情況可行腎活檢1型DM近期發(fā)現蛋白尿和/或進行性

23、腎功下降且不伴視網膜病變2型DM尿蛋白>1g/24h不伴視網膜病變，且存在無法解釋的血尿,糖尿病腎小球病與糖尿病腎臟疾病,2007年KDIQI指出糖尿病患者如出現以下情況應考慮并發(fā)NDRD無糖尿病視網膜病變腎小球濾過率迅速下降急劇增多的尿蛋白或腎病綜合癥頑固性高血壓活動性尿沉渣改變其他系統(tǒng)性疾病的癥狀及體征ACEI/ARB開始治療2-3個月內GFR下降>30%,2012年KDIGO CKD分期,1*如果診斷

24、為CKD，則每年監(jiān)測一次。,主要內容,,,糖尿病腎病的預防及治療,4,,,糖尿病腎病流行現狀,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機理,2,,,糖尿病腎病的臨床特征,3,糖尿病腎病的預防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂從出現微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始，逐漸加量，服藥時間要久要密切觀察副作用雙側腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L

25、（3mg/dl）患者不宜用此類藥物戒煙、戒酒低蛋白、優(yōu)質蛋白飲食,中國糖尿病治療指南2004版,糖尿病腎病的治療,,,,飲食治療,,血糖控制,,血壓控制,,透析治療,,,,,,,,,,,腎臟移植,,其他治療,,,,,飲食治療,Suzuki H, et al. Basel, Karger, 2007, vol 155, pp 50–58,飲食治療的原則：低蛋白飲食，以優(yōu)質蛋白為主。,臨床糖尿病腎病期應實施低蛋白飲食治療，腎功能正常的

26、患者飲食蛋白入量為0.8g/kg/d;在GFR下降后，飲食蛋白入量為0.6-0.8g/kg/d，蛋白質來源應以優(yōu)質動物蛋白為主。如蛋白攝入量≤0.6g/kg/d，應適當補充復方ɑ-酮酸制劑。,戒煙,吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關，研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標，降低血壓和白蛋白尿。應勸戒每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提

27、供短暫咨詢、戒煙熱線、必要時加用藥物等幫助戒煙,血糖控制,高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應予嚴格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平 目標︰HbA1c ＜ 7.0%輕度腎功能不全時，可考慮使用不經腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素,血壓控制靶目標---更側重個體化,2014年ADA糖尿病診療指南 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該<140mmHg。（B級）較低的收縮壓目標

28、，如<130mmHg，如不過度增加治療負擔，可能適合部分患者，如年輕患者。（C級）糖尿病患者舒張壓應該控制在<80mmHg.（B級）,降壓ACEI/ARB在正常血壓患者中的應用,2012年KDOQI糖尿病指南更新內容不推薦正常血壓、正常白蛋白尿的糖尿病患者應用ACEI/ARB作為預防DKD發(fā)生的治療藥物。（1A）建議血壓正常、白蛋白尿>30mg/g的具有高風險DKD或DKD進展的糖尿病患者應使用ACEI/ARB。

29、(2C)目前未明確在血壓正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中應用ACEI/ARB的最佳劑量。對有潛在副作用（高血鉀、急性腎損傷）的患者，建議采用劑量滴定法來調整藥物劑量，達到合適的最大治療劑量,血脂控制目標,調脂治療目標為：TC1.1mmol/l,腎臟替代治療,結腸透析血液透析腹膜透析,一、結腸透析,1、是通過全結腸清洗，使積存在腸道壁上的宿便、腸源性內毒素等有害物質清除出人體，再充分利用結腸粘膜的生物半透膜特性及天然的透析面積，通

30、過結腸透析機電腦控制注入壓力向結腸內注入透析液，借助于由結腸粘膜分開的毛細血管內血液及透析液中的溶質濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理清除體內潴留的水份及代謝產物，并將這些物質隨透析液排出體外；,2、同時充分擴大結腸粘膜與藥物接觸面積，然后再注入補充必要的物質，使藥液在結腸內通過結腸粘膜吸附體內各種毒素并及時排出，最后可灌入特殊中藥制劑予保留，在結腸中利用結腸粘膜吸收藥物有效成分，起到對腎臟治療作用，并可降逆泄?jié)?，降低血肌酐和尿素?/p>

31、、血尿酸等尿毒癥毒素。,,我院新引進的結腸透析機將腸道清洗、結腸透析、結腸給藥進行綜合序貫治療，且其治療的范圍擴大至整個結腸，是一種真正意義上的經結腸清洗、透析、給藥的治療方法。作為繼血透和腹膜透析后的第三種透析方法的結腸透析是在結腸清除體內毒素。,糖尿病一經診斷即有明顯蛋白尿出現明顯腎臟損害卻無糖尿病視網膜病變U-Alb尚在正常范圍，但已表現出不同程度的腎功能減退大量紅細胞尿……,臨床工作中的困擾,病例分享,病例1：女性，50

32、歲，主因發(fā)現血糖高2年，面部浮腫1周于2008-3-12入院?；颊哂?006年在本院住院治療，診斷糖尿病視網膜病變3期，曾行激光治療2次。入院前1周受涼后出現發(fā)熱、咽痛、不思飲食，最高體溫達39.0℃。以“上感”治療后體溫正常，出現面部浮腫，故來院診治。既往史：高血壓10年，最高達180/100mmHg，口服卡托普利片25mg每日3次。1998年曾于當地醫(yī)院行子宮切除。,入院檢查：2008-3-12血常規(guī)：WBC4.7×

33、;109 HGB98g/l，PLT185×109眼底檢查：糖尿病視網膜病變（右眼Ⅳ期、左眼增殖前期）尿常規(guī)：蛋白4+，潛血3+，鏡檢：紅細胞1+，管型0-1/低倍。血脂：膽固醇6.34mmol/l，甘油三酯2.05mmol/l，低密度脂蛋白4.19Mmol/l,高密度脂蛋白1.19mmol/l。糖化血紅蛋白：7.6%血漿蛋白：T62g/l，A34g/l，G28g/l肝功、腎功、電解質、c反應蛋白正常24小時尿

34、蛋白定量：4.296g，2.22g，4.88g補體C3:0.2g/l（0.9-1.8）其他檢查未見明顯異常。,2008-3-16血常規(guī)：血紅蛋白91g/l血漿蛋白：T59g/l，A31g/l，G28g/l尿常規(guī)：潛血1+，蛋白3+,鏡檢可見顆粒管型0-2/低倍，紅細胞偶見2008-3-21血漿蛋白：A29g/l血常規(guī)：白細胞3.7×109，血紅蛋白87g/l尿本周蛋白：陽性,診斷：糖尿病腎病？

35、 慢性腎小球腎炎 多發(fā)性骨髓瘤？患者進一步行骨髓穿刺檢查排除了骨髓瘤，腎臟活檢提示狼瘡腎，給予來氟米特30mg/日，強的松30mg/日，45天后尿蛋白完全轉陰。,例2：患者男性，60歲，主因間斷口干、多飲、多尿2年伴雙下肢浮腫半年于2015-6-6住院?；颊哂?013年在當地醫(yī)院診斷為2型糖尿病，予以長效胰島素聯合口服藥物控制血糖，平時為嚴格控制飲食及監(jiān)測血糖。既往史：無特殊病史。家族史無特殊。入院查體：血

36、常規(guī)：血紅蛋白100g/l，其余正常。尿常規(guī)：尿葡萄糖4+，尿蛋白4+血漿蛋白：總蛋白44g/l，白蛋白23g/l血脂：膽固醇7.50mmol/l，甘油三酯1.18mmol/l，低密度膽固醇5.19,24小時尿蛋白定量：8.11g，8.92g肝功、腎功、電解質，繼發(fā)性腎病的篩查均正常。眼底檢查：雙眼糖網Ⅱ期，雙眼糖尿病視乳頭病變，雙眼彌漫性黃斑水腫彩超：雙胸腔積液（少-中量），腹腔積液（少量）入院主要診斷：糖尿病腎病 繼發(fā)

37、性腎病綜合征入院體重71Kg ,治療17天，出院體重60Kg給予對癥、綜合治療后好轉出院。2015年10月，2015年12月，2016年3月有3次住院。2016年1月行腎穿刺活檢提示糖尿病腎病病理改變。,臨床提示1：重視糖尿病腎病的鑒別診斷,糖尿病合并腎損害的患者中，非糖尿病腎病 (non-diabetic renal disease，NDRD)并不少見回顧性研究：8%-81% 小樣本前瞻性研究：20%-30%,1.Eberh

38、ard R, Stephan RO. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. NEJM, 1999, 341(15): 1127-1133.2.Eberhard R. Diabetic nephropathy. Saudi J Kidney Dis Transplant, 2006, 17(4): 481-490.,臨床提示2,糖尿病腎病主要依據其臨床特征綜合判斷，