[教育]陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿

1、陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿,,病歷介紹,患者 ，男， 歲。?年前確診為再生障礙性貧血，長(zhǎng)期使用環(huán)孢素治療，2年前因發(fā)現(xiàn)醬油色尿，診斷為“ AA-PNH綜合征”給予激素、環(huán)孢素等治療后好轉(zhuǎn)，目前口服環(huán)孢素300mg qd，1周前患者出現(xiàn)濃茶色尿，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血尿、黑便等癥狀，為進(jìn)一步治療入院。,查體:,T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 125/70 mmHg 。精神好，皮膚黏膜無(wú)

2、出血點(diǎn)及瘀斑，鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。,檢查,腎早損：尿總蛋白 108.5mg/L 蔗糖水溶血實(shí)驗(yàn)：（+）尿常規(guī)：隱血（+），蛋白質(zhì)（+）,蔗糖水溶血試驗(yàn):PNH病人紅細(xì)胞置于等滲蔗糖溶液中，并不發(fā)生溶血。但如加入少量同型正常人血清（補(bǔ)體），因PNH病人的紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)異常，在有補(bǔ)體參與下，在蔗糖溶液中即發(fā)生溶

3、血,（0-100）,PBL六步法,,陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿,什么是PNH?,,什么是陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿？,,陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿（PNH）是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變的克隆性疾病。指由于紅細(xì)胞的后天獲得性缺陷，對(duì)激活補(bǔ)體異常敏感的一種血管內(nèi)慢性溶血，臨床上表現(xiàn)與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿?yàn)樘卣?，可伴有全血?xì)胞減少或反復(fù)血栓形成。,,,PNH的臨床表現(xiàn)有哪些？,一、癥狀:,起病緩慢，首發(fā)癥狀為貧血，為早期表現(xiàn)占60.3%，

4、也有少數(shù)部分患者起病較急，因急性溶血，而突然出現(xiàn)醬油色尿，最常見(jiàn)慢性貧血癥狀，為乏力、頭暈、面色蒼白,心悸，氣急、耳鳴等，陣發(fā)性加重或發(fā)作性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀,35%患者血紅蛋白尿與睡眠有關(guān)，溶血發(fā)作時(shí)可見(jiàn)睡眠后小便褐色與醬油色，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)少數(shù)患者可有腰酸、四肢酸痛，食欲減退，發(fā)熱，惡心嘔吐，尿不盡感，尿道疼痛。,,,二、特征：,1.貧血 絕大多數(shù)患者有不同程度的貧血，常為中、重度。由于貧血可見(jiàn)面色蒼白、口唇色淡、耳廓蒼白及甲床

5、色淡。由于貧血大都是緩慢發(fā)生的，患者常有較好的適應(yīng)能力，所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動(dòng)，甚至工作。此外，由于長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，皮膚有含鐵血黃素沉積，因而臉面及皮膚常帶暗褐色。,二、特征：,2.血紅蛋白尿 典型的血紅蛋白尿呈醬油或濃茶色。一般持續(xù)2～3天，不加處理自行消退，重者1～2周，甚至持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。有些患者的血紅蛋白尿頻繁發(fā)作，也有些患者偶然發(fā)作或數(shù)月發(fā)作1次，另有一些患者雖然尿色不深，但尿潛血持續(xù)陽(yáng)性。還有約25%的患者在很長(zhǎng)的病程

6、或觀察期內(nèi)從無(wú)發(fā)作。能引起血紅蛋白尿發(fā)作的因素有感冒或其他感染、輸血、服用鐵劑、勞累等。血紅蛋白尿發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷發(fā)熱、腰痛、腹痛等癥狀。,二、特征：,3.出血 約1/3的PNH患者有輕度出血表現(xiàn)，表現(xiàn)為牙齦滲血、鼻腔滲血及皮膚出血點(diǎn)等輕中度出血。女性患者也可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多。個(gè)別患者可有大量鼻衄、非局部原因能解釋的術(shù)后出血、人工流產(chǎn)后出血、柏油樣便血及眼底出血等。,二、特征：,4.黃疸 由于溶血，47%的病人在病程中有黃疸，而以黃疸為首發(fā)

7、表現(xiàn)者占4%，黃疸多為輕度或中度。5.肝脾腫大 多數(shù)患者沒(méi)有肝脾腫大，約1/4 PNH患者只有輕度肝大，不到15%有輕度脾大。6.其他 長(zhǎng)期貧血心臟可見(jiàn)代償性擴(kuò)大。,,貧血是指單位容積血液內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量低于正常。男性低于120g/L,女性低于110g/L，孕婦低于110g/L，按血紅蛋白濃度分為輕度、中度、重度、極重度貧血。血紅蛋白尿指尿內(nèi)含有游離血紅蛋白而無(wú)紅細(xì)胞，或僅有少許紅細(xì)胞而含有大量游離血紅蛋白的現(xiàn)象。反映了

8、血管內(nèi)有超出正常的溶血。,常見(jiàn)并發(fā)癥,1、 感染?。校危炔∪说陌准?xì)胞也不正常，常伴有免疫及防疫功能低下，是容易招致感染的原因。常見(jiàn)的是呼吸道及泌尿系感染，感染又可誘發(fā)溶血或引起再生障礙性貧血危象。在我國(guó)，并發(fā)感染是ＰＮＨ患者最主要的死亡原因。 2、血栓形成　是歐美文獻(xiàn)報(bào)道中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因。,,3、膽石癥?。懝芑蚰懩耶a(chǎn)生結(jié)石而引起的腹痛黃疸發(fā)熱等癥狀）　  4、腎功能減退 　　 5、貧血性心臟病 　

9、 6 、其他并發(fā)癥：腦出血和消化道出血。,是不是PNH?,,診斷標(biāo)準(zhǔn),,1） 有PNH的臨床表現(xiàn)，有肯定的血管內(nèi)溶血的證據(jù)2）  酸溶血(Ham 試驗(yàn)) 、蛇毒因子溶血、糖水實(shí)驗(yàn)或尿含鐵血黃素（尿隱血）實(shí)驗(yàn)中任兩項(xiàng)為陽(yáng)性3）  流式細(xì)胞儀檢查發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞的CD55或CD59表達(dá)水平下降10%以上（5-10%為可疑）,,酸溶血試驗(yàn) (Ham試驗(yàn)) 原理 膜蛋白缺陷的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感增加，在

10、弱酸血清（pH6.6~6.8）中，經(jīng)37℃ 孵育后紅細(xì)胞發(fā)生溶血。 臨床意義 正常人陰性，陽(yáng)性見(jiàn)于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較高。特異性高。,血象,小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞胞體較小，大小和形狀不一致，中到重度。血片中有紅細(xì)胞碎片。半數(shù)有全血細(xì)胞減少。 （該病的血象）,骨髓象,骨髓增生活躍，尤以幼紅細(xì)胞為甚。

11、 （該病的骨髓象） （正常的骨髓象）,鑒別診斷,缺鐵性貧血 需鑒別理由均為小細(xì)胞低色素性貧血 主要鑒別點(diǎn)1）無(wú)血紅蛋白尿，尿隱血實(shí)驗(yàn)陰性2）缺鐵性貧血還有組織缺鐵的表現(xiàn)及一些原發(fā)病的表現(xiàn),,再生障礙性貧血需鑒別理由PNH癥狀不典型者無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少，骨髓增生可降低，與其臨床表現(xiàn)很相似。主要鑒別點(diǎn)1） PNH的特異血清學(xué)檢查

12、2） 流式細(xì)胞儀檢查CD55或CD59水平,,缺鐵性貧血 當(dāng)體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備耗盡時(shí)，血紅蛋白合成減少引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。再生障礙性貧血 是一種由于化學(xué)物理生物因素及不明原因所致的骨髓干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷，以致紅髓向心性萎縮，被脂肪髓所代替，從而導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭。,,是什么類(lèi)型?,PNH/AA（再生障礙性貧血 -PNH 綜合癥）分型,PNH-AA：確定PNH，后出現(xiàn)AA，無(wú)PNH表現(xiàn)AA-PNH：確定AA，后出

13、現(xiàn)PNH，AA表現(xiàn)已不明顯（AA→PNH 生存率要高于PNH→AA）PNH伴AA：PNH為主，伴有骨髓不增生、巨核細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高等表現(xiàn)。AA伴PNH：再障為主伴有PNH有關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果陽(yáng)性，表現(xiàn)以AA為主。,再生障礙性貧血 -PNH 綜合癥的診斷,凡再生障礙性貧血轉(zhuǎn)化為 PNH 或 PNH 轉(zhuǎn)化為再生障礙性貧血的，或者兼而有之的，均為再生障礙性貧血-PNH 綜合癥。,是什么原因?qū)е翽NH？,PNH是一種獲得性疾病，從來(lái)沒(méi)

14、有先天發(fā)病的報(bào)道，也沒(méi)有家族聚集傾向。致病因素可能有化學(xué)、放射線或病毒感染等。,,如何治療和護(hù)理？,治療,1)腎上腺皮質(zhì)激素: 用以控制和減輕血紅蛋白尿的發(fā)作，強(qiáng)的松 20～30mg/天。2) 抗氧化物質(zhì)：維生素E（阿魏酸鈉）,,3) 貧血治療: a.促進(jìn)骨髓造血藥物（康力龍6 ～ 12mg/天）（EPO3000 ～ 10000u /天，皮下注射） b.適量補(bǔ)充造血原料（如補(bǔ)充鐵劑，計(jì)量宜 ?。?c

15、.酌情輸血，輸血本身有時(shí)可引起溶血，最好輸入經(jīng)生理鹽水洗滌的紅細(xì)胞。 d.注意并發(fā)癥處理：感染、血栓、膽石癥、腎功能衰竭,,4)持續(xù)嚴(yán)重溶血發(fā)作者可短期試用：強(qiáng)的松40mg/天，瘤可寧2mg/天；或CTX200mg/天，或隔日。頻繁輸入洗滌紅細(xì)胞。瘤可寧 苯丁酸氮芥片  主要用于慢性淋巴細(xì)胞白血病、也可用于惡性淋巴瘤、卵巢癌、多發(fā)性骨髓瘤及巨球蛋白血癥的治療。,阿魏酸鈉,作用 用于缺血性心腦血管病的輔助治療用法用量&

16、#160;靜脈滴注：一次0.1～0.3g，一日一次，溶解后加入葡萄糖注射液、生理鹽水或葡萄糖氯化鈉注射液100～500ml靜滴。不良反應(yīng) 偶有過(guò)敏性皮疹反應(yīng)，停藥后即消失。,強(qiáng)的松,腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥，具有抗炎、抗過(guò)敏、抗風(fēng)濕、免疫抑制作用不良反應(yīng) 長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無(wú)力和肌萎縮等癥狀;可誘發(fā)感

17、染或加重感染，使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，特別是原有抵抗力下降者，糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，宜誘發(fā)骨質(zhì)疏松 ，注重護(hù)理觀察。,重組人促紅素,用于治療腎性貧血、外科圍手術(shù)期的紅細(xì)胞動(dòng)員、腫瘤化療引起的貧血。 不良反應(yīng) 1 一般反應(yīng)：少數(shù)病人用藥初期可出現(xiàn)頭疼、低熱、乏力等，個(gè)別病人可出現(xiàn)肌痛，關(guān)節(jié)痛等。  2 過(guò)敏反應(yīng)3 心腦血管系統(tǒng)：血壓升高。 4 血

18、液系統(tǒng)：隨著紅細(xì)胞壓積增高，血液粘度可明顯增高，注意防止血栓形成。 5 胃腸：惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉,環(huán)磷酰胺,對(duì)惡性淋巴瘤、急性或慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤有較好的療效。不良反應(yīng) 1.骨髓抑制：白細(xì)胞減少較血小板減少為常見(jiàn)，最低值在用藥后1～2周，多在 2～3周后恢復(fù)。對(duì)肝功能有影響。2.胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥1～3天即可消失。3.泌尿道反應(yīng)：當(dāng)大劑量靜滴，而缺乏有效預(yù)防措施時(shí)

19、，可致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿，常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)，發(fā)生率較低。4.其他反應(yīng)：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著、月經(jīng)紊亂、肺纖維化等。,,注意事項(xiàng)：環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物對(duì)尿路有刺激性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)水化、利尿，同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉。,護(hù)理診斷,1、活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血有關(guān)。 2、自我形象紊亂 與長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。3、感染 與白細(xì)胞低，免疫及防疫功能低下有關(guān)。3、焦

20、慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4、知識(shí)缺乏 缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識(shí),護(hù)理診斷與護(hù)理措施,1、活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血有關(guān)。（1）注意觀察病情變化。（2）指導(dǎo)休息與營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃，必要時(shí)臥床休息，飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化。（3）吸氧。（4）遵醫(yī)囑輸血。,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,2、自我形象紊亂 與長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。1）注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)感染，上消化道出血，檢測(cè)患者血壓、血

21、糖。2）反復(fù)向患者講解用藥注意事項(xiàng)，按時(shí)按量服用，在停藥過(guò)程中逐漸減量，防止因突然停藥出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,2、自我形象紊亂 與長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。3）向患者講解激素治療的重要性及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)這些不良反應(yīng)在治療后可逐漸消失，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待形象的改變，必要時(shí)可給予一定的修飾。,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,3、感染 與白細(xì)胞低，免疫及防疫功能低下有關(guān)（1）觀察有無(wú)感染征象（2）鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素食物（3

22、）預(yù)防口腔、皮膚、肛周、腸道感染 1 進(jìn)餐前后，睡前、晨起用鹽水漱口 2 保持皮膚清潔，定期洗澡 3 肛周護(hù)理：睡前便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐?。?）預(yù)防外源性感染 保持室內(nèi)清潔，空氣流通。,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,4.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。1）耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分的休息。2）了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題。,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,4、知識(shí)缺乏 缺乏疾病的治療

23、和自我護(hù)理知識(shí)1）向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，宣傳有關(guān)飲食，藥物及生活中一些可以成為PNH誘因的相關(guān)因素，使患者能提高警惕，主動(dòng)預(yù)防，以減少疾病的發(fā)生。2）給病人提供一些有關(guān)疾病知識(shí)的宣傳資料。,健康教育,1）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察，鞏膜有無(wú)黃染及尿色加深，懷疑病情加重時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2）指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查，在活動(dòng)上根據(jù)貧血的程度安排活動(dòng)量，以不出現(xiàn)心悸、氣短、過(guò)度乏力為標(biāo)準(zhǔn)，在飲食上給予高蛋白、高維生素的食物。3）忌食酸性食

24、物和藥物，以減少溶血的發(fā)生。,飲食,一忌辛辣刺激性食物（生蔥、生姜、生蒜、辣椒等）、海鮮羊肉狗肉等熱性食物；二忌煙酒，生冷油膩食物；三給予高蛋白、高維生素、易消化食物，如瘦肉、蛋類(lèi)、乳類(lèi)、雞肉、排骨湯、動(dòng)物肝臟、新鮮蔬菜及水果，多食大棗、桂園、花生、核桃、藕等以生血止血；對(duì)于有出血傾向者給予無(wú)渣半流質(zhì)飲食，少進(jìn)食帶刺、骨的食物，以防因刺傷而引起出血和感染。,預(yù)后,無(wú)論哪種PNH，反復(fù)發(fā)作的血栓事件均提示預(yù)后不良。PNH除異基因移