糖尿病足的診斷與治療山西運城同德醫(yī)院

1、張立新，糖尿病足科主任，2000年畢業(yè)于長治醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，2006年在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科進修1年，2013年在四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病足及周圍血管亞專業(yè)組進修糖尿病足及糖尿病周圍血管病變，多次參加國際及全國內(nèi)分泌、糖尿病、糖尿病足相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)會議，擅長糖尿病及糖尿病神經(jīng)病變、血管病變、糖尿病足及慢性創(chuàng)面的診治。,糖尿病足的規(guī)范化診斷與治療,張立新 運城同德醫(yī)院糖尿病足科 2016年6

2、月,定義：,糖尿病足：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）。,一、幾個重要概念（1）,1、糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別： 二者并沒有本質(zhì)區(qū)別。即兩者都存在兩個現(xiàn)象，一是有糖尿病，其二是動脈硬化。只不過哪個病變在先，哪個病變在后而異。動脈硬化是脂代謝紊亂的結(jié)果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會加重動脈硬化的病變。,幾個重要概念（2）

3、,“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)了下肢動脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，不過前者癥狀與體征更嚴(yán)重。 主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）。 從這

4、里我們比較清楚地認(rèn)識到，二者之間的區(qū)別和聯(lián)系。,幾個重要概念（3）,3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變； 三者缺一不可，否者就不

5、能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。 感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。,糖尿病足的流行病學(xué)及危害,糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，致殘致死率高。糖尿病足的年發(fā)病率為2 % -3%，約15 % -20%的糖尿病患者在一生中可能出現(xiàn)足潰瘍，其中40 % -80 %的潰瘍合并感染。糖尿病足潰瘍和壞疽可防難治。加強糖尿病足潰瘍高危患者的教育和管理、開展糖尿病足潰瘍防治的多

6、學(xué)科合作和貫徹預(yù)防為主的理念可以使糖尿病截肢率下降49%～85%。,末梢神經(jīng)功能障礙 – 自主神經(jīng) 毛細(xì)血管舒縮功能喪失（溫度升高，有時足部水腫）排汗功能喪失（皮膚干燥、開裂伴感染危險）感覺神經(jīng)喪失保護功能（外傷危險）運動神經(jīng)肌營養(yǎng)不良致足畸形行走壓力和步態(tài)的改變增加了足部新的壓力,糖尿病足的病理生理,糖尿病足的病理生理,糖尿病引起的末梢動脈血管障礙（PAVD）糖尿病患者血管障礙危險性高 ，由于：高糖血癥滲透壓升高破

7、壞微血管；血液脂質(zhì)成分改變（HDL減少，甘油三酯增加）動脈硬化危險性增高血管新生減少側(cè)枝循環(huán)差高血壓神經(jīng)病變血管自主調(diào)節(jié)功能喪失,1 Fagrell and Intaglietta 1997 J Int Med 241,糖尿病足的病理生理,感覺神經(jīng),血流調(diào)節(jié)改變,血管病變,神經(jīng)病變,糖尿病,自主神經(jīng),運動神經(jīng),微血管病,排汗減少,周圍血管病,外傷,感染,皮膚干燥皸裂,內(nèi)皮腫脹,缺血,足畸形，緊張和切變力,壞疽,疼痛感受下降

8、,壞死,潰瘍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adapted from Levin, 1998, J WOCN: 22 “International Consensus on the Diabetic Foot, 1999,,,,截肢,,足畸形，緊張和切變力,疼痛感受下降,糖尿病足的主要危險因素,神經(jīng)病變 失去自我保護機制→損傷 肌肉萎縮→局部壓力↑→潰瘍 皮膚干燥, 皸裂→

9、傷口→感染外周血管病變 是否需截肢、截肢平面感染因素吸煙糖尿病知識缺乏、文化和經(jīng)濟狀況差,糖尿病足的分類、分級標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)病變病因分類 神經(jīng)性 缺血性 神經(jīng)缺血性根據(jù)病變性質(zhì)分類 干性 濕性 混合性,糖尿病足的分類,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010:498-499,也可同時存在神經(jīng)-缺血性足,糖

10、尿病足的分類,糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能缺失的癥狀和（或）體征，排除由其他原因引起。具體癥狀：燒灼樣疼痛、針刺樣疼痛、感覺異常、冷熱交替感、感覺過敏等，所以癥狀都有夜間加重的傾向。體征：痛覺、溫度覺和振動覺降低、小肌肉廢用性萎縮、少汗、足背靜脈擴張（后兩者是交感神經(jīng)自主功能不全的證據(jù)，可以導(dǎo)致動-靜脈分流，產(chǎn)生溫腳感，而溫暖而無感知的足是及其“高危”的足）。臨床檢查：128HZ音叉、振動感覺閾值測定、10克尼龍單絲

11、檢查,糖尿病足的分類,糖尿病下肢血管病變(PAD)：周圍血管病變：有足背動脈搏動消失、間歇性跛行、靜止性疼痛等臨床癥狀和（或）通過非侵入性血管檢查評估有異常，提示有血液循環(huán)不良或損害。間歇性跛行：足部、大腿或小腿酸脹、疼痛，因走路而加重，休息而緩解，同時具有周圍血管病變的證據(jù)（因少數(shù)病例是由于脊神經(jīng)根受壓所致）。靜止性疼痛：定位于足的嚴(yán)重的和持續(xù)性疼痛，常常通過足部下垂而使疼痛緩解。,糖尿病足的分類,神經(jīng)缺血性：由糖尿病性神經(jīng)病變

12、和缺血兩個因素共同引起。 說明：國內(nèi)足潰瘍主要為此類型。,糖尿病下肢血管病變的診斷依據(jù),癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜息痛，肢體缺血性潰瘍，壞疽。體征： 1 足背動脈觸診：足背動脈搏動減弱或消失。 2 下肢體位試驗 （糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒鐘后可見足部皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時間(足部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)紅潤的時間)在20秒以上，說明該

13、下肢供血明顯不足。臨床檢查： 1 皮膚溫度檢查（患處與健處，治療前后的皮膚溫度對比） 具體方法及標(biāo)準(zhǔn)：在一定室溫(15～20℃)下，肢體溫度較對側(cè)相應(yīng)部位下降2℃以上，表示該側(cè)肢體血液供應(yīng)不足。,糖尿病下肢血管病變的診斷依據(jù),2 ABI：（踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓，測定時患者都取仰臥位） >1.3 鈣化

14、 0.91-1.3 基本正常 0.61-0.90 輕度 0.41-0.60 中度 ﹤0.4 重度 （糖尿病患者或腎病患者可出現(xiàn)下肢動脈的鈣化，以至于動脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因為足趾動脈很少發(fā)生鈣化

15、）。 TBI：是趾動脈收縮壓和肱收縮壓的比值，由于足趾動脈較少受到動脈鈣化的影響，因此可以認(rèn)為TBI是對ABI的臨床補充，是評價下肢到腳趾末梢動脈血流狀態(tài)的最佳指標(biāo)，正常情況下TBI應(yīng)該≥0.60。,糖尿病下肢血管病變的診斷依據(jù),3 血管超聲檢查：常用的是彩色超聲多普勒(Dappler)檢查股動靜脈、腘動靜脈及足背動脈。可直接觀察并能定量定位分析，其敏感性、持異性及準(zhǔn)確性均較好，是一種無創(chuàng)傷性檢查方法。 4 血管造影：動

16、脈造影可了解下肢血管病變范圍、血流分布以及有無側(cè)枝循環(huán)。但此法是創(chuàng)傷性檢查，會加重動脈痙攣使肢體供血不全，同時造影劑腎病亦要引起我們的關(guān)注，一般僅用于截肢手術(shù)前的定位檢查。,糖尿病下肢血管病變的診斷依據(jù),5 經(jīng)皮氧分壓測定：預(yù)測截肢平面及傷口愈合趨向情況的標(biāo)準(zhǔn)之一。 提示：下肢動脈病變與心腦血管病變等在病理機制上有共性，因此，這幾種疾病在臨床上常同時存在，故下肢動脈病變對心腦血管病變有提示價值。下肢動脈病變的危害除了

17、導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是心血管事件風(fēng)險明顯增加和更高的死亡率。,糖尿病下肢血管病變的特點（與非糖尿病患者的動脈硬化相比）,更為常見發(fā)病年齡更為年輕沒有性別差異進展速度快多個節(jié)段發(fā)生病變病變發(fā)生在更遠端（中小動脈）（主動脈-髂動脈很少累及）,糖尿病下肢血管病變的分期（Fontaine′s分期）,Ⅰ期 無癥狀Ⅱ期 有間歇性跛行Ⅲ期 缺血性靜息痛Ⅳ期 缺血性潰瘍或壞疽,糖尿病足的分級標(biāo)準(zhǔn),感染的定義及標(biāo)

18、準(zhǔn)蜂窩織炎：以葡萄球菌或鏈球菌為主引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部結(jié)締組織彌漫性化膿性炎癥。表現(xiàn)為腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，（/疼痛？）提示炎癥反應(yīng)，不管什么原因引起。感染：人體組織內(nèi)有微生物入侵或大量繁殖，臨床上表現(xiàn)為不明顯的反應(yīng)或局部細(xì)胞組織的損傷，由代謝增強、毒素作用、細(xì)胞內(nèi)復(fù)制反應(yīng)以及免疫反應(yīng)等引起。淺表感染：未擴展到肌肉、肌腱、骨和關(guān)節(jié)的皮膚感染。深部感染：有膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、化膿性腱鞘滑膜炎的證據(jù)。,糖尿病足的

19、分級標(biāo)準(zhǔn),骨炎：感染位于骨而未涉及到骨髓。骨髓炎：感染到骨并涉及到骨髓。下列標(biāo)準(zhǔn)可用于診斷骨髓炎，有3項指標(biāo)陽性和有潰瘍存在即可診斷：1. 蜂窩織炎；2. 探針可觸及到骨組織； 3. 深部組織的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性； 4. 放射學(xué)和（或）核素掃描圖征象提示骨髓炎 5. 組織學(xué)診斷。,糖尿病足的分級標(biāo)準(zhǔn),潰瘍的定義及標(biāo)準(zhǔn)表皮潰瘍：皮膚全層損傷但未擴展到真皮層。深部潰瘍：皮膚全層損傷并擴展到真皮層，可能還涉及到肌肉、肌腱、骨和

20、關(guān)節(jié)等。,糖尿病足的分級標(biāo)準(zhǔn),壞死：組織失去生命力，所涉及的組織既有干性也有濕性壞死。壞疽：皮膚及皮下組織（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)或骨）持續(xù)性壞死，提示不可逆損害，如不進行截肢手術(shù)，治愈的希望是不可能的。,,糖尿病足的分級標(biāo)準(zhǔn)（Wagner分級）,0級：皮膚無開放性病灶。表現(xiàn)為肢端供血不足，肢端發(fā)涼，顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。一級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、

21、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織，沒有感染表現(xiàn)。,糖尿病足的分級標(biāo)準(zhǔn),二級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或指趾皮膚局灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞，無骨髓炎或深部膿腫，致病菌多為厭氧菌或產(chǎn)氣菌等 三級：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物

22、及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。,糖尿病足的分級標(biāo)準(zhǔn),四級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽或壞死。五級：足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿，病情廣泛而嚴(yán)重，有時發(fā)展迅速。,TEXAS 大學(xué)糖尿病足分級分期方法,分級 分期1足部潰瘍病史

23、 A無感染、無缺血2表淺潰瘍 B合并感染3潰瘍深達肌腱 C合并缺血4潰瘍累及骨和關(guān)節(jié) D有感染和缺血,,提示：,足潰瘍的原因要比潰瘍面積和潰瘍深度更重要。如缺血性潰瘍在改善缺血之前難以愈合。,根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果、創(chuàng)面變化隨時修訂診斷分級，出院時按最重分級定。,診斷,糖尿病足病（×級/感染細(xì)菌）2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變

24、 糖尿病胃腸神經(jīng)病變 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變 糖尿病膀胱自主神經(jīng)病變 糖尿病周圍血管病變（ PAD ） 右/左下肢血管病變×期注意：根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果、創(chuàng)面變化隨時修訂診斷分級，出院時按最重分級定）。,糖尿病足的“防大于治”,相比其他糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病足更容易識別，預(yù)防有效及早識別高危因素并積極處理可使一半以上糖尿病足患者避免截肢1預(yù)防糖尿病足

25、的措施：,中國2型糖尿病防治指南(2013版) 中華糖尿病雜志2014;(6)7:472-475冉興無,許樟榮等.中華糖尿病雜志.2014:6(7):437-439,糖尿病足的治療,充分評估各種因素綜合治療的五個結(jié)合原則： 內(nèi)外科結(jié)合 中西醫(yī)結(jié)合 不同階段的主次結(jié)合 全身治療與局部治療結(jié)合 預(yù)防與治療結(jié)

26、合,糖尿病足的治療,綜合治療的五項措施： 控制原發(fā)病、并發(fā)癥 抗感染 擴血管、抗凝、溶栓、改善循環(huán) 改善全身營養(yǎng)狀況 局部創(chuàng)面分級處理,糖尿病足的治療：,抗感染： 糖尿病患者易感染的可能原因：全身因素: 1 、免疫系統(tǒng)的缺陷：糖尿病為繼發(fā)性免疫缺陷病。 中性粒細(xì)胞功能異常：活動性與趨化性、吞噬作用、殺菌活性均降低

27、 單核細(xì)胞功能異常：趨化性、吞噬作用、粘連作用均降低 2 、糖尿病患者糖、脂、蛋白代謝異常，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡，使得機體抵抗力下降，導(dǎo)致糖尿病患者易合并感染。,,糖尿病足的治療：,抗感染： 糖尿病患者易感染的可能原因： 3 各種并發(fā)癥（貧血、低蛋白血癥）機體抵抗力下降，導(dǎo)致糖尿病患者易合并感染，而且難以控制。 4 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，使臨床上引起感染的細(xì)菌譜發(fā)生明顯改變，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象也越來愈多；條件致病菌所致的感染增

28、多。局部因素： 皮膚損傷、高危足、創(chuàng)面內(nèi)異物、引流不暢等,糖尿病足的治療：,抗感染：A 抗感染治療總原則： 1 根據(jù)糖尿病足是否合并感染確定是否使用抗生素-單純干性壞疽、水泡、表淺潰瘍和創(chuàng)面處于修復(fù)期時，可不用抗生素。 2 糖尿病足呈濕性壞疽、混合性壞疽，局部有紅腫熱痛、機能障礙，伴有或不伴有發(fā)熱等全身不適癥狀者，應(yīng)早用抗生素。 3 對糖尿病足同時伴有毒血癥或敗血癥的患者，

29、必須必須早期、足量、足時間、聯(lián)合使用抗生素。 B 抗生素使用的總原則： 降階梯治療 根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果針對性選用敏感、高效抗生素藥 每7-10天做一次糖尿病足創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素治療方案。 既做到有的放矢，又可防止濫用抗生素，還能減少耐藥菌株的產(chǎn)生。,如何掌握糖尿病足清創(chuàng)的正確方法，是糖尿病足治療成敗的關(guān)鍵，它直接關(guān)系到糖尿病足患者肢體

30、功能的恢復(fù)和預(yù)后，在糖尿病足感染時，如果清創(chuàng)不得當(dāng)，感染就可能隨著清創(chuàng)切口而擴大 ；而如果不清創(chuàng)，則大量的分泌物淤積于內(nèi)，感染得不到控制，藥物也難以發(fā)揮作用。,外科清創(chuàng),切開引流使局部壓力減低達到引流通暢控制感染就尤為重要；切開時應(yīng)該選擇位置較低點但又不能超過最低點，這樣，膿液易于排出，又不會使創(chuàng)面擴大；竇道小而感染嚴(yán)重、分泌物多時，腔內(nèi)張力大，此時應(yīng)該積極切開引流，切開部位選擇在最薄弱的地方，也就是張力最高的部位。,外科清創(chuàng),若感

31、染傷口是在足底，那么切開時應(yīng)該盡量避免足掌及足后跟等承重摩擦的部位，因為傷口愈合后，在行走的過 程中，容易因過度摩擦（形成胼胝體）而再次形成潰瘍；清除壞死組織時勿清除得太過分，應(yīng)該采取蠶食逐步清創(chuàng)法，否則易使創(chuàng)面更加擴大。清除較深創(chuàng)面時應(yīng)該外面大里面小，以免形成死腔或引流不暢。,機械沖洗——超聲清創(chuàng),超聲清創(chuàng)機利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“ 空化” 效應(yīng) ，通過聲空化泡崩塌產(chǎn)生的微射流和高達1000個大氣壓 的壓力去除、破壞傷口創(chuàng)面

32、表面和深層的細(xì)菌、病毒及真菌。 使用超聲治療儀對傷口實施清創(chuàng)。能夠滌蕩污染傷口的異物，有效清除細(xì)菌，促進創(chuàng)面愈合圈 。,創(chuàng)面沖洗,高壓沖洗，即利用針管、擠壓吸水橡皮球驅(qū) 動沖洗液以射流形式噴出沖洗傷口或創(chuàng)面。脈沖沖洗，以機械或手動形式按照一定頻率間歇噴出高壓沖洗液。 低壓大流量沖洗，如常采用的倒水法。 將損傷部位直接浸泡于沖洗液中。（10%高滲鹽有除臭及殺菌作用） 用紗布擦拭傷口。,,我院的超聲清創(chuàng)儀,自體富血小

33、板凝膠技術(shù)（ APG ）,取患者自身外周靜脈血，經(jīng)離心、分離、濃縮制得的富含血小板血漿，按一定比例與凝血酶一鈣劑混合凝固形成。它含有豐富的生長因子，能加速創(chuàng)面愈合，已在創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域得到應(yīng)用。,創(chuàng)面負(fù)壓技術(shù)的原理,從創(chuàng)面吸走滲出液，幫助建立創(chuàng)面液體平衡，同時清除壞死組織；增加創(chuàng)面血流；刺激新生血管的形成，加速肉芽組織生成；保持創(chuàng)面濕潤；減少有害物質(zhì)如乳酸的堆積；減少細(xì)菌生長，改善細(xì)菌對抗生素的敏感性。,小結(jié),糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)

34、重、治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一；高血糖所致的神經(jīng)病變和周圍血管病變引起足潰瘍發(fā)生，足潰瘍合并感染未得到及時控制及下肢血運重建困難可導(dǎo)致截肢糖尿病足的防大于治，包括積極控制血糖、評估糖尿病足的危險因素、定期篩查和及早識別糖尿病足的早期表現(xiàn)糖尿病足的規(guī)范化診治路徑是：首先進行全身狀況和局部的評估，判定足病的分類、分級和感染分期；其次對是否保肢做出判斷；然后進行全身和局部的基本處理；最后做到防治潰瘍復(fù)發(fā)，并對需要轉(zhuǎn)診的患者做好檢查結(jié)果

35、、治療藥物等病案整理,,我院的創(chuàng)傷負(fù)壓治療儀。,,,性別：男 年齡：42,患者2004年確診為糖尿病，2006年5月在一次修剪腳趾甲過程中，不慎將腳趾剪傷，經(jīng)附近門診治療，長期不能愈合。于2006年7月8號來我院住院治療。入院時左眼失明、右眼視力0.2。,右圖為該患者剛?cè)朐簳r病腳的照片,,右圖為患腳的正面,,右圖為正常眼底,右圖為患者的左眼眼底,右圖為患者的右眼眼底,,謝謝,,聯(lián)系電話：13903480986門診電話：（ 0359