肺功能監(jiān)測

1、危重病人的肺功能監(jiān)測,復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾,一般監(jiān)測內(nèi)容,不同疾病的肺功能變化不同危重患者強調(diào)動態(tài)隨訪指標(biāo)改善－說明病情好轉(zhuǎn)指標(biāo)變差－說明病情惡化機械通氣時肺功能指標(biāo)的變化與模式和參數(shù)的設(shè)定有關(guān)強調(diào)同等條件下比較,靜態(tài)肺功能參數(shù),VT潮氣量RR呼吸頻率MV 每分通氣量（靜息）VC 肺活量ERV補呼氣量IC深吸氣量IRV補吸氣量,靜態(tài)肺功能參數(shù),肺容量測定的臨床意義,阻塞性

2、通氣－氣道阻塞或陷閉RV、FRC升高TLC升高或不變VC不變或下降RV/TLC升高限制性通氣－肺組織、胸腔、胸壁病變RV、FRC、TLC、VC下降RV/TLC升高、不變或下降,動態(tài)肺參數(shù)（1）,FVC 用力肺活量FEV1.0 一秒量FEV1.0%一秒率,時間－容量曲線,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5,,,,

3、,,,,a,b,c,,MMEF = bc / ab,時間（秒）,容量（升）,,,FEV1 FVC,,RV,TLC,,,,動態(tài)肺參數(shù)（2）,PEF 峰值呼氣流速V75 肺容量占TLC75%時的最大流速V50 肺容量占TLC50%時的最大流速V25 肺容量占TLC25%時的最大流速,,,,,,,流速,容量,PEF,V50 (FEF50),,,,,,,V25,V75,FIF50,TLC,RV,流速-容量曲線及

4、其主要指標(biāo),受試者在最大用力呼氣過程中，將其呼出的氣體容積及其相應(yīng)的呼氣流量描記成的一條曲線圖形,,,,,,流速,容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,阻塞,限制,混合,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,RV,TLC,,,,肺容積,,,,,,,,圖5－3 不同病理生理狀態(tài)下的MEFV曲線 從右至左依次代表正常曲線，輕微、輕度、中度、重度、極重度小氣道病變或肺組織彈性功能減退。,流速,,,肺容積,,,,,圖5－4

5、 中等氣道阻塞和限制性通氣的MEFV曲線 從右至左依次代表正常、呼氣無力、中等氣道阻塞和限制性通氣的曲線。,流速,,,肺容積,,,,,圖5－8 不同情況的MEFV曲線 從右至左依次代表正常曲線，小氣道中度阻塞，小氣道中度陷閉(肺組織彈力減退)。,流速,,,肺容積,,,,,圖5－9不同情況的MEFV曲線 從右至左依次代表正常曲線，嚴(yán)重小氣道陷閉用力不足和充足用力時的曲線。,流速,不同情況下通氣功

6、能的特點,正常人－－－－數(shù)值正常，圖跡陡直阻塞性－－－－通氣量和流速縮小，圖跡平坦 限制性－－－－通氣量和流速縮小，圖跡陡直正常人－－－－FVC=VC阻塞性－－－－FVC<VC 限制性－－－－FVC=VC FEV1/FVC FEV1 阻塞性↓ ↓ 限制性

7、↑ ↓ FEV1、PEF(可逆試驗),氣道阻塞性改變的可逆性判斷,測量值FEV1PEF改善率為(吸藥后值－吸藥前值)×100% 吸藥前值可逆試驗陽性 支氣管哮喘,,氣道阻塞性改變的可逆性,支氣管哮喘的肺功能特點氣道阻塞的可逆性較大肺功能晝夜波動明顯氣道高反應(yīng)明顯彌散功能正常,動態(tài)肺參數(shù)（3）-最大通氣量(maximal ventilat

8、ory volume MVV),MVV=15秒內(nèi)最大潮氣量、最快呼吸頻率的通氣量×4影響因素肺容量氣道阻力肺胸順應(yīng)性呼吸肌力量,動態(tài)肺參數(shù)（3）- MVV 單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度作最大自主努力呼吸所得的通氣量,正常人阻塞性限制性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最大通氣量,阻塞性與限制性通氣障礙的鑒別

9、 MVV(實測值)占預(yù)計值百分比 氣速指數(shù)= VC占預(yù)計值百分比 ▲正常人=1 ▲阻塞性通氣障礙1,,動脈血氣指標(biāo),不同部位動脈血氣的結(jié)果是相同的.不同部位靜脈血氣多不同。測量指標(biāo)pH、PaO2、PaCO2SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE、SBE,動脈血氣分析結(jié)

10、果的臨床意義,高碳酸血癥原因(肺泡通氣不足所致)原發(fā)性呼吸性酸中毒繼發(fā)性代謝性堿中毒的代償,動脈血氣分析結(jié)果的臨床意義,低碳酸血癥原因(肺泡通氣過度)原發(fā)性 呼吸性堿中毒發(fā)熱、彌漫性肺間質(zhì)纖維化各種情況的肺水腫、癔癥中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾患繼發(fā)性代謝性酸中毒的代償,,動脈血氣分析結(jié)果的臨床意義,呼吸衰竭的定義呼吸衰竭的病理生理分類、動脈血氣改變PaO2 PaCO2 A-a

11、DO2通氣功能衰竭 ↓ ↑ N換氣功能衰竭 ↓ N或↓或↑ ↓ 混合性功能衰竭 ↓↓ N或↑ ↑,,,其他肺功能指標(biāo),,無效腔測定,VD肺泡氣PCO2－混合呼出氣PCO2 VT 肺泡氣PCO2－吸入氣PCO2肺泡氣PCO2= PaCO2吸入氣PCO2=0 VD

12、 PaCO2－混合呼出氣PCO2 VT PaCO2,,,,,,,,,靜動脈分流量測定,患者通過單向活瓣或呼吸機吸入純氧20~30分鐘，然后測動脈血氣，依據(jù)公式計算動靜脈分流量＝0.0031×PA-aO2 (CA-aO2)＋0.0031 ×PA-aO2,,其他氧合指標(biāo)的測定,PaO2氧合指標(biāo)（OI）=

13、 FiO2PA-aDO2受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響正常人呼吸空氣時PA-aDO2為5～15mmHg病理情況下OI 和PA-aDO2可明顯增大ALI：OI<300，ARDS：OI<200(注意同等條件下比較),,呼吸中樞興奮性和呼吸肌力的監(jiān)測,P0.1最大吸氣壓（MIP）最大呼氣壓（MEP）最大跨膈壓（Pdimax） 膈肌張力時間常數(shù)（TT

14、di）膈肌限制時間（Tlim）膈肌肌電圖（EMG）,臨床應(yīng)用,,內(nèi)科應(yīng)用,評價肺功能損害的程度、性質(zhì)及演變診斷氣道阻塞或氣流阻塞的部位 輕微小氣道或肺組織病變 低容積流速改變 嚴(yán)重小氣道或肺組織病變 通氣量和容量改變 中等氣道或大氣道病變判斷預(yù)后：FEV1< 0.8升

15、 MVV-MV 通氣儲備＝ MV 指導(dǎo)治療：擴(kuò)張劑吸入試驗 治療前后肺功能比較

16、 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 (激素治療),,,,外科應(yīng)用 術(shù)前肺功能檢測 (1),手術(shù)(尤為胸腹部)后肺部并發(fā)癥危險度的評估麻醉中危險度的評定對承受肺組織切除能力的預(yù)測手術(shù)后人工輔助通氣的預(yù)測 (延期停用呼吸機),外科應(yīng)用 (2),支氣管舒張試驗：舒張后FEV1應(yīng)>2.0 和50%預(yù)計值PEF：排痰能力 胸科手術(shù) (綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術(shù)式)

17、 FEV1>2.0 或 50% pred, 安全 MVV > 70% pred 安全 69-50% 考慮 49-30% 避免

18、 0.8 L或通氣儲備>2倍,外科應(yīng)用 (3),彌散功能：KCO、DLCO用于癌癥是否轉(zhuǎn)移？ 麻醉安全性評估 DLCO MVV VO2max PEF氣道阻力：阻塞部位-胸內(nèi)、胸外、縱隔、咽部？指導(dǎo)通氣機的參

19、數(shù)設(shè)定：Compliance,Vcmax, BF, VT, ...,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,(術(shù)前肺功能異常者),% %,機械通氣的特殊監(jiān)測,指導(dǎo)上機指導(dǎo)模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整指導(dǎo)脫機,基本通氣模式,CMV (S)IMV SVCV VAV PCV PAV 定壓

20、 定容 PSV PAV CPAP A/C P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV

21、 VA PLV IRV MMV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,機械通氣的變量,自變量：設(shè)定的參數(shù)公用參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、氧濃度其他參數(shù)：定壓和定容 自主和指令因變量：監(jiān)測的參數(shù)隨自主呼吸和通氣阻力的變化而變化,

22、幾種通氣壓力的關(guān)系,IPPV 是機械通氣的直接動力不是通氣模式是多種模式的壓力變化CPAP 與PEEP相似CPAP指自主呼吸PEEP指機械通氣CPPV＝IPPV＋PEEPPplat 吸氣末肺泡承受的最大壓力BiPAP 一種特殊的定壓通氣飼服閥類似飼服閥完成的定壓通氣,常規(guī)機械通氣的壓力,定容通氣定壓通氣,,,,,,,Ppeak,Pplat,PEEP,Ppeak,Pplat,PEEP,,,,,,,,,,,air

23、flow,airflow,,,,P1,定容型通氣時的壓力變化的意義,Ppeak-P1 氣道阻力(RaW)= υ Ppeak-PPlat呼吸阻力(Rrs)= υ

24、 PPlat -PEEP(al)呼吸系統(tǒng)的彈性阻力= V加入食道氣囊測定胸腔壓力可分別測定胸廓和肺的彈性阻力,,,,定壓通氣的壓力,指令通氣自主通氣,,,,,,Ppeak,Pplat,PEEP,Ppeak,Pplat,PEEP,,,,,,,,,,,airflow,airflow,,,,,,,,機械通氣的正常壓力變化,按需閥

25、通氣 飼服閥通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,機械通氣不合適時的壓力變化,按需閥通氣 飼服閥通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常氣道壓力、流速和容積圖,流速,壓力,o,o,峰壓,TE,TI,時間,時間,PEEP,,,,,,,,,,,,,,,,容量,,,,,,,,,,,正常PCV的氣道壓力和流速

26、圖,流速,壓力,o,o,P水平,PEEP,,,,,,,,,P－V曲線的監(jiān)測,,,FRC,,,,,,,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位,高位平坦段

27、的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進(jìn)行機械通氣,UIP的意義,人工氣道機械通氣是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點面罩機械通氣是否顯著增加動態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點限制機械

28、通氣平臺壓的最高點,正常肺P-V曲線的特點,兩段一點陡直段、高位平坦段和高位拐點陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O,COPD呼吸衰竭P-V曲線的特點,兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400mlFRC位置出現(xiàn)PEEPi,Asthma P-V曲線的特點,兩段一點陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi,氣道阻塞導(dǎo)致過度充氣,,,,,,,,,Vtrap,,

29、,,,,Vei,VT,,,窒息試驗,判斷過度通氣,,,,Vtrap,,,,,,Vei,,VT,,,ARDS的P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,N,ALI,UIP,LIP,,低位平坦段的特點,間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加,切變力,直線運動 曲線運動,,,,,,法向力,法向力＝跨肺壓,切變力＝△V/△t,通氣壓力的選擇－定壓通氣,維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O