產(chǎn)后大出血護(hù)理查房何建萍

1、產(chǎn)后出血護(hù)理查房,LDR,簡要病史,一般資料：患者女，方景香，29歲，已婚，文化程度中專，內(nèi)蒙古人，于2016-2-12號15:09分入院。 主訴：停經(jīng)39+4周，下腹痛伴見紅17小時入院。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病及重大臟器疾病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)重大外傷史及輸血史，2009年曾行雙眼激光手術(shù)。生育史：0-0-3-0,簡要病史,現(xiàn)病史： 1 患者平素月經(jīng)欠規(guī)律，末次月經(jīng)2015-4-28。

2、 2 停經(jīng)40+天測尿HCG陽性，2015-6-25超聲檢查示：“宮內(nèi)早孕（3.8*2.0孕囊）”，停經(jīng)后惡心嘔吐反應(yīng)明顯。 孕13+周建卡，定期產(chǎn)前檢查，孕17+周產(chǎn)前篩查低風(fēng)險。孕 4+月自覺胎動至今無異常。 3 停經(jīng)38周產(chǎn)檢血壓138/95mmHg，之后復(fù)查正常，2016-01-08產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低，TSH5.38mIU/L,予左甲狀腺素片1片每日一次口服。,簡要病史,現(xiàn)病史 4 今停經(jīng)39

3、+4周，17小時前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛伴陰道少許血性分泌物，無陰道流液，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，自覺胎動如常，至本院就診，測胎心131次/分，當(dāng)日超聲提示：宮內(nèi)孕單活胎，臍帶繞頸一周，羊水臨界狀態(tài)。測血壓155/108mmHg，門診擬 “孕4產(chǎn)0孕39+4周LOA待產(chǎn)，妊娠期高血壓？羊水過少？臍帶繞頸，妊娠合并甲狀腺功能減低”入院。,簡要病史,.體格檢查：T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP155/108mmHg，基礎(chǔ)

4、血壓 100/70mmHg。雙下肢水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍101cm，頭先露，銜接：半固定，羊水未破，不規(guī)則宮縮，胎位LOA，胎心131次/分，宮口： 。輔助檢查：2016-2-12我院B超提示：宮內(nèi)單活胎，LOA，雙頂徑8.8cm，頭圍31.5cm，胎心135次/分，律齊，股骨長7.1cm，腹圍31.3cm，胎盤位于前壁，II級，羊水指數(shù)8cm，臍動脈S/D:2.7，胎兒臍帶繞頸一周。,分宮口開全14:

5、30分經(jīng)陰道自娩一女嬰，體重2750g，Apgar評分10-10/1-5。胎盤30分鐘未下，胎盤娩出前一陣陰道流血500ml，常規(guī)消毒下予人工剝離胎盤術(shù)，胎盤2*3*2缺損，胎膜少許殘留。產(chǎn)時出血共計700ml，心率140次/分，血壓125/86mmHg。,病程,初步措施,1 立即通知醫(yī)生2保暖，吸氧，開放兩路以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量。3監(jiān)測生命體征，記錄出入量，觀察產(chǎn)婦意識，血壓，脈搏，呼吸，皮膚顏色，溫度。4嚴(yán)密觀察子宮收

6、縮及陰道出血情況，注意量、顏色、性狀有無凝血塊，警惕DIC。5配合醫(yī)生，找出出血原因，遵醫(yī)囑用藥，抽血送檢。6預(yù)防感染。,搶救經(jīng)過,15:05-16:20 護(hù)理墊累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊，子宮質(zhì)地硬，宮底臍平，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，抽取血交叉，備血，補(bǔ)充血容量，抗感染治療。16:20-17:38 護(hù)理墊累積出血量約350ml，色暗紅，伴凝血塊，持續(xù)靜脈補(bǔ)液，予欣母沛、巧特欣促進(jìn)子宮收縮，

7、杜冷丁0.1g肌注。B超引導(dǎo)下二喚醫(yī)生行清宮術(shù)（刮出蛻膜樣組織30g），術(shù)中出血600ml，有凝血塊。抽取血標(biāo)本送檢。三喚醫(yī)生到場。（血結(jié)果：白細(xì)胞23.1*10^9/L,血紅蛋白71g/L，血小板228*10^9/L,3P試驗陰性，纖維蛋白原2.07g/L，D-二11200.0ug/L，凝血酶原時間14.3,部分凝血活酶時間69.5。）17:50-20:25 護(hù)理墊累積失血量約300ml，暗紅伴凝血塊，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞4U、血漿26

8、0ml、纖維蛋白原1g，再次予欣母沛一支肌注。 抽取血標(biāo)本送檢。（血結(jié)果：白細(xì)胞19.3*10^9/L，血紅蛋白67g/L，血小板147*10^9/L，D二4760ug/L，凝血酶原時間15.3，部分凝血活酶時間74.8，3P試驗陰性,搶救經(jīng)過,20：30-22:30 護(hù)理墊稱重累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊。開通頸內(nèi)靜脈，持續(xù)輸注晶體液+膠體液，測中心靜脈壓6cm/H2O，輸注普通冰凍血漿200ml，白蛋白10g，新鮮冰凍

9、血漿430ml，醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣10ml靜推，杜冷丁0.1g肌注。三喚醫(yī)生在常規(guī)消毒下放置宮腔球囊一枚，陰道填塞紗布四塊，宮腔引流管一根。 抽取血標(biāo)本送檢。（血結(jié)果：白細(xì)胞25.4*10^9/L,血紅蛋白71g/L，血小板129*10^9/L, D-二3840,3P試驗陰性，凝血酶原時間13.4，部分凝血活酶時間44.4）,搶救經(jīng)過,2-13 22:35-2.14 02:00 陰道流血+宮腔引流袋共累積出血量約400ml，產(chǎn)婦胸悶，

10、心慌，耳鳴，略有煩躁，予完善術(shù)前準(zhǔn)備，抽取血標(biāo)本送檢，予床邊B超，提示宮底可見積血。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，此時尿量共約1250ml，予速尿20mg分兩次靜推。（血結(jié)果：白細(xì)胞25.8*10^9/L，血紅蛋白81g/L,血小板127*10^9/L，D二2560ug/L,凝血酶原時間12.7，部分凝血活酶時間42.1,3P試驗陰性。）05:10 入手術(shù)室，宮腔引流袋內(nèi)700ml血性液體，常規(guī)消毒下取出原有球囊，宮腔內(nèi)手取出積血塊約800ml

11、，B超引導(dǎo)下再次放置宮腔球囊，陰道填塞紗布5塊。術(shù)中補(bǔ)液2000ml，輸注紅細(xì)胞1U，血漿400ml，抽取血標(biāo)本送檢。（白細(xì)胞16.7*10^9/L，血紅蛋白54g/L，血小板92*10^9/L，凝血酶原時間14.7，部分凝血活酶時間71.3）。球囊放置后1h，B超提示宮腔未見明顯積血。,搶救小結(jié),此時，共計產(chǎn)后出血約4500ml，已輸入紅細(xì)胞9U，血漿1290ml，纖維蛋白原2g，人血白蛋白10g。入量6750ml，尿量約1350ml

12、?？紤]重度貧血，再次聯(lián)系血庫輸紅細(xì)胞4U+血漿400ml。,血常規(guī)結(jié)果回報總結(jié),凝血功能結(jié)果回報總結(jié),生化結(jié)果回報總結(jié),后續(xù),二次填塞后產(chǎn)婦情況穩(wěn)定，繼續(xù)予輸血輸液、抗感染治療，血壓偏高，予拉貝若爾片口服。02月15號 測得中心靜脈壓20cmH2O，血容量過多導(dǎo)致心衰表現(xiàn)，予速尿靜推20mg。床邊胸片提示：心影飽滿?？刂戚斠核俣取?-17號停告病重。,知識回顧,產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血

13、，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。,一、病因,引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類： 宮縮乏力 軟產(chǎn)道裂傷 胎盤因素 凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見 占產(chǎn)后出血總數(shù)的70％-80％,（一）子宮收縮乏力,（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；　?。?）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；　　（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；　?。?）全身急慢性疾病

14、；　?。?）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；　?。?）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；　?。?）膀胱過度充盈。,（二）軟產(chǎn)道裂傷,1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；　　2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；　　4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；,（三）胎盤因素,1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；

15、　　2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；　　3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；,（三）、胎盤因素,4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；　　5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；　　6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤

16、殘留宮腔而致出血。,（四）凝血功能障礙,1 妊娠合并凝血功能障礙性疾?。?血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。2 妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙： 重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留,產(chǎn)后出血處理原則,1 針對出血原因，迅速止血2補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克（注意輸液速度，監(jiān)測中心靜脈壓，防止急性肺水腫）3預(yù)防感染,五、產(chǎn)后出血的處理,（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮　　

17、1.應(yīng)用宮縮劑　2.宮腔紗條填塞　　3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；　　4.子宮壓縮縫合術(shù)5.結(jié)扎盆腔血管6.髂內(nèi)動脈或自動動脈栓塞7.切除子宮,五、產(chǎn)后出血的處理,（二）胎盤：原則是助娩胎盤　　1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出?！　?.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U?！　?.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）?！　?.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必

18、要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔?！　?.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。,五、產(chǎn)后出血的處理,（三）軟產(chǎn)道裂傷:立即行陰道、宮頸檢查并縫合止血?！　　??。ㄋ模┠δ苷系K:積極輸新鮮全血、血小板及凝血因子。,產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測,（一）一般臨床表現(xiàn)　　1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；　　2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔

19、散大，面部白腫，無尿；,（二）監(jiān)測指標(biāo),1.休克指數(shù)(shock index)估計出血量：　　公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓　　正常值為0 .5　　　 　 休克指數(shù)與失血量關(guān)系,（二）監(jiān)測指標(biāo),2.血壓：收縮壓1000ml?！　?.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。　　正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。　　4.脈搏或心

20、率：>100次/分；　　5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；　　6.中心靜脈壓,產(chǎn)后出血量的評估,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法　　1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半?！　?.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只

21、做大概估計。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.055.休克指數(shù)。,護(hù)理診斷（P)：,1、組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血，丟失過多體液有關(guān)。 2、有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。 3、活動無耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)。 4、焦慮、恐懼：與大出血危及生命

22、，擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)。 5、生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，活動受限有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：席漢氏綜合癥,護(hù)理措施（I)：,（一）、組織灌注量改變或血容量不足補(bǔ)充血容量1、迅速建立三組靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，輸注血及血漿，維持體液平衡。遵醫(yī)囑持續(xù)給氧。2、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況。必要時用升壓藥。3、密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時做好記錄,護(hù)理措施（I)：,（

23、二）、有感染的危險 控制感染1、遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素,Q12H靜脈滴注。2、保持會陰部清潔，其注意事項：（1）每天用碘伏會陰擦洗兩次，盡量保持會陰部清潔與干燥。（2）會陰墊應(yīng)當(dāng)用消毒的紙或衛(wèi)生巾，要勤更換。3、應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作前后要洗手。4、監(jiān)測生命體征的變化，有異常及時報告醫(yī)生。,護(hù)理措施（I)：,（三）、活動無耐力 心理及飲食、生活護(hù)理1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖；經(jīng)常詢問患者的需求，

24、及時予以滿足；囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢；協(xié)助病人日?；旧睿龊蒙钭o(hù)理。2、指導(dǎo)病人增加營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3、鼓勵家屬給予心理安慰。4、盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心。,護(hù)理措施（I)：,（四）、焦慮、恐懼

25、1、向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，告訴患者醫(yī)護(hù)人員會盡心盡力做好各項治療及護(hù)理工作。建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需求。3、引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因，逐項應(yīng)對。4、指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法。5、將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上。,護(hù)理措施（I)：,（五）、潛在并發(fā)癥1、及時輸血，防止腦垂體缺血影響功能。2、監(jiān)測血常規(guī)，直到血紅蛋白恢復(fù)到正常值。3、口服補(bǔ)血藥及