護理查房消化道大出血

1、1,查房教案,查房題目：消化道大出血 查房對象：全科護理人員 主查者職稱：主管護師查房目標：1.熟悉消化道出血及消化道大出血概念和病因 2.熟悉消化道大出血的臨床表現(xiàn) 3.掌握消化道大出血護理 重點分析：1.患者出現(xiàn)消化道大出血時護士如何配合搶救？ 2.患者多次嘔血，多次血便，如何估算？ 3.三腔二囊管的應用

2、注意事項擬題問題：1.消化道出血的概念 2.消化道出血的臨床表現(xiàn) 3.消化道出血的護理要點,2,病史介紹,8床患者，項某某，男，51歲。主要診斷：門脈高壓癥，脾切除術后；食管靜脈曲張?zhí)自g后伴出血；上消化道大出血?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)乙肝十余年，乏力2天”于9月21日收住感染科，10月3日患者因“消化道大出血”轉(zhuǎn)入我科。,3,既往史,既往體質(zhì)一般，10年前在當?shù)蒯t(yī)院行脾切除術，術后恢復可。否

3、認食物、藥物過敏史?；颊呒彝リP系和睦，育有2女，家人均體健。,4,病史介紹,入院時，患者神志清，精神稍軟，生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，皮膚鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣均陽性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹膨隆，腹壁淺靜脈顯露，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫。9.24患者胃鏡檢查提示：食管下段可見4條食管靜脈曲張，在內(nèi)鏡下行曲張靜脈套扎術，手術順利，未見明顯并發(fā)癥及不良反應。術后禁食24小時，并予奧曲肽針應用，防止出血。,5,病史介紹

4、,10.4凌晨，患者突感胸部不適，隨即嘔鮮血200ml，考慮上消化道出血轉(zhuǎn)入我科。入科后患者仍有反復嘔血及便血，煩躁不安，血壓61/28mmHg， 檢驗科危急值：PT 33s，APTT＞100S， Hb47g/L，鈣1.46mmol/L，立即給予大量補液、輸注紅細胞及血漿，留置三腔二囊管壓迫止血，亞胺培南西司他丁針抗感染，還原型谷胱甘肽針護肝，奧曲肽針及特利加壓素維持降低門脈壓力，卡絡磺鈉針止血等對癥支持治療。經(jīng)上述處理后患者生命體

5、征逐漸平穩(wěn)，血壓118/55mmHg，無明顯嘔血及便血。,6,病史介紹,10.4 13:26,患者再次嘔血，并出現(xiàn)意識喪失，心率逐漸下降至30次/分，面色口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降到69%，立即CPR, 腎上腺素靜脈注射，清除口腔內(nèi)血液，緊急氣管插管、呼吸機應用，氣道內(nèi)吸出較多血性液，于13:35心律恢復89次/分，血壓90/58mmHg，末梢血氧飽和度上升至100%。10.4 22h入量16225ml（包括全血、紅細胞、血漿，纖維蛋白

6、原、凝血酶原復合物等)，出量8020ml（出血約5000ml，尿量2700ml）。,7,病史介紹,10.5患者神志轉(zhuǎn)清，持續(xù)呼吸機應用，予芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，CPOT疼痛評分0-1分，RASS評分-2-0分，留置三腔二囊管接0.5kg重物壓迫止血，無嘔血，解黑便約700ml便血。10.6 患者停呼吸機，拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度波動在95%以上，少許咳嗽咳痰，無嘔血。10.7轉(zhuǎn)感染科。,8,異?；?血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.

7、4E9/L；紅細胞絕對值4.93E12/L；血紅蛋白155g/L；血小板計數(shù)173E9/L。大生化：總鈣1.99mmol/L；磷0.75mmol/L;肌酐(酶法)53μmol/L；尿酸122μmol/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L；白蛋白27.7g/L；總膽紅素38.7μmol/L；直接膽紅素17.8μmol/L尿常規(guī)：紅細胞計數(shù)19/μL；大便隱血試驗陽性。乙肝三系定量：HBsAg定量0.09IU/ml；HBsAb定量11.7IU/

8、L；HBeAb定量0.02S/CO；HBcAb定量11.22S/CO。胸部CT1.右肺上葉及下葉小結節(jié)，左肺上葉舌段纖維化灶，肝硬化，食管靜脈曲張，脾臟未見顯示，甲狀腺左側葉鈣化灶。上腹CT增強：1.肝硬化，食管下段靜脈曲張。2.肝右葉囊腫。右腎小結石。胃鏡示食管重度靜脈曲張 非萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流。,病史補充,季奕秧床邊護士補充：患者予10.4在內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張硬化術，手術順利，術后一般情況尚可。湯琳民護師補充：10

9、.5拔出三腔二囊管，拔除后未見明顯出血。,討論（一）,針對該患者請?zhí)岢鲎o理問題及護理措施？,10,護理診斷,結合病史，提出護理診斷：P1 體液不足：與消化道大出血有關P2 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與禁食有關P3 不能維持自主呼吸 與出血后導致休克有關P4 活動無耐力：與失血性循環(huán)衰竭有關P5 組織灌注量改變：與出血導致血容量減少有關P6 潛在并發(fā)癥：誤吸 與嘔血有關P7 有皮膚完整性受損的危險：與黑邊次數(shù)多，長期臥床

10、有關P8 知識缺乏：缺乏有關本病的病因和預防知識,補充或建議,應春曉主管護師提出，體液不足與組織灌注量不足提其中一個就可以，可能體液不足更合理，另外，護理問題要注意排序，重要的、危及生命的放前面，如不能維持自主呼吸。吳丹薇護師補充，這個患者出現(xiàn)嘔血的時候是很緊張、害怕的，存在心理問題，可以提焦慮或恐懼，與大出血有關。,補充調(diào)整后的護理診斷,P1 體液不足：與消化道大出血有關P2 不能維持自主呼吸 與出血后休克有關P3 潛在并發(fā)癥

11、：誤吸 與嘔血有關P4 活動無耐力：與失血性循環(huán)衰竭有關P5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與禁食有關P6 恐懼 與大出血有關P7 有皮膚完整性受損的危險：與黑邊次數(shù)多，長期臥床有關P8 知識缺乏：缺乏有關本病的病因和預防知識,護理措施,1.嚴密觀察生命體征（1）血壓：消化道大出血可導致休克，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。（2）心率：是休克的重要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢。（3）體溫：失血者體溫多低于正?；虿?/p>

12、升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃，應考慮出血后繼發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。,護理措施,2.觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量 消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復

13、嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。3.尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應正確觀察、記錄24 h出入量,護理措施,4.觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。5、觀察有無再出血跡象 遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢查：及時、準確留取標本，及時送檢?；颊咝枰龇派?、內(nèi)鏡等各種檢查時，需要陪同，保證各

14、管道通暢，嚴密觀察病情。,護理措施,一般護理（1）環(huán)境：保持環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進止血。（2）體位、休息 ： 出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動。 病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結合。（3）飲食 1）出血活動期禁食。 2）出血停止24h后進食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘

15、發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應細嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。,護理措施,（4）口腔護理 出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)的細菌生長創(chuàng)造條件，細菌增多，分解糖類，發(fā)酵和產(chǎn)酸，易引起口腔感染；嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認真做好口腔護理。 （5）皮膚護理患者出血后，血循環(huán)較差，應避免局部組織長期受壓，經(jīng)常更換體位，

16、按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時更換清潔衣物。,用藥護理,1.嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用和不良反應。 2.如應用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。 3.靜推生長抑素止血首先緩慢靜脈注射0.25mg作為負荷量，而后立即進行以每小時0.25mg的速度持續(xù)靜脈給藥。當兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應重新靜脈注射0.25mg，以確保給藥的連續(xù)性

17、。當注射速度超過每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。 4.遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。,討論（二）,患者10.3突感胸部不適，隨即嘔吐血性液體200ml，無口干，無明顯頭昏，大便未解。查體：BP 110/76mmHg，神志清，精神軟，無明顯貧血貌，心率83次/分。11:15再次嘔鮮紅色血約400ml，煩躁不安，血壓61/28mmHg，考慮“失血性休克”立即給予大量補

18、液、輸注紅細胞及血漿，床邊留置三腔二囊管并接胃腸減壓。如果你是當班護士，如何處理？,20,處理,鄭曉靜護士回答：該患者發(fā)生了消化道大出血，應立即1.嚴密監(jiān)測神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，中心靜脈壓測定。2.盡快建立兩路有效的靜脈輸液通道。3.按醫(yī)囑積極補充血容量，立即配血，在配血過程中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時輸液宜快。4.遵醫(yī)囑用藥：抑酸藥物 、生長抑素、抗纖溶藥物、止血藥。煩躁者在保證安全的情況

19、下給予適當鎮(zhèn)靜劑。5.觀察患者嘔血、黑便次數(shù)、色、量、性狀。6.監(jiān)測Hb、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血尿素氮等。7.經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑積極術前準備。,補充,溫育芳主管護師補充：首先要立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，頭偏向一側，防止窒息。華李靈護師補充：還要做好患者的心理護理，保持舒適。,討論（三）,患者多次嘔血，多次血便，如何估算？,23,消化道出血量估計,葉雅妮護士回答：這個患者嘔血多次，每次約300-450ml，就10.

20、4日當天24小時估算出血量約為5000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭情況。遵醫(yī)囑給予輸全血、紅細胞、血漿、補液共16225ml。,24,討論（四）,患者于11點15分再次嘔鮮紅色血約400ml，煩躁不安，血壓61/28mmHg，考慮“失血性休克”，立即給予大量補液、輸注紅細胞及血漿，床邊留置三腔二囊管并接胃腸減壓。三腔二囊管使用的注意事項及護理要點有那些？,25,三腔二囊管壓迫止血的護理,嚴蘭護士回答胃氣囊應該充氣250-300ml，食道氣囊充

21、氣100-200ml，插管過程中嚴密觀察病情。插管后：（1）定時抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無繼續(xù)出血。（2）定時做好口鼻清潔、濕潤。（3）經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血。（4）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當調(diào)整。（5）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除。,26,三腔二囊管壓迫止血的護理,季炳花護師補充：三腔二囊管每2—3h檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8—1

22、2h食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15—20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。陳婧婧主管護師補充：（1）出血停止24h后，取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蠟油15~20ml，防止粘連。（3）抽盡雙氣囊內(nèi)氣體，緩緩將三腔管拔出。（4）繼續(xù)觀察病情。,27,討論（五）,該患者反反復復

23、出現(xiàn)消化道出血，我們?nèi)绾闻袛嗷颊叱鲅欠褚呀?jīng)停止或仍有繼續(xù)出血？,28,再出血的表現(xiàn),李世英護師回答：1.反復，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2.黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。3.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液，輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動或中心靜脈壓不穩(wěn)定，4.紅細胞計數(shù)，紅細胞比容，血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)不斷升高。5.在補液充足，尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。6.門靜脈

24、高壓的病人，原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大，提示出血未止。,,相關知識學習,概念,上消化道出血 是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。上消化道大出血 一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。,病因,上胃腸道疾病門靜

25、脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病,上胃腸道疾病,食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學性的食管損傷。胃、十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變等。空腸疾?。何改c吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病,門靜脈高壓,門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化：各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。,上胃腸道鄰近器官或組

26、織的疾病,膽道出血：膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。,全身性疾病,血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病：動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結締組織?。航Y節(jié)性多動脈炎、SLE等。應