上消化道大出血救治要點(diǎn)

1、上消化道大出血的診治原則,,,一、[概述]上消化道出血（指屈氏韌帶以上的消化道等部位出血）包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺及膽道的出血，是內(nèi)外科常見(jiàn)的急癥。臨床上表現(xiàn)為嘔血、便血和急性失血引起的全身變化。,,上消化道大出血是指：嘔血、大量便血導(dǎo)致血壓、脈搏明顯變化，血紅蛋白低于90g/L或紅細(xì)胞壓積降至28%以下的情況。成人一次失血量在800ml以上，或超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可出現(xiàn)休克體征。如出血不止或治療不及時(shí)時(shí)，可導(dǎo)致

2、死亡。上消化道大出血的病死率與病因誤診率目前仍然較高，分別約在10%與20%以上，應(yīng)引起重視。,二、[病因] 上消化道出血的原因（一）,一、胃十二腸潰瘍疾病 二、食管疾病胃潰瘍 食管胃底靜脈曲張十二指腸潰瘍

3、 食管噴門(mén)粘膜撕裂癥應(yīng)激性潰瘍 食管炎伴糜爛糜爛性胃炎 食管潰瘍胃癌 食

4、管癌胃平滑肌瘤 食管憩室炎胃粘膜脫垂 食管裂孔疝胃腸血管瘤胃腸動(dòng)靜脈畸形胃手術(shù)后吻合口潰瘍十二指腸憩室炎十二指腸炎十二指腸異位胰腺,上消化道出血原因（二）,三、上胃腸鄰近 四、全身性疾病 五、

5、藥物和其它 器官疾病 膽道出血 流行性出血熱 乙酰水揚(yáng)酸胰腺疾病累及 鉤端螺旋體病 保泰松 十二指腸 白血病

6、 消炎痛胰島非β細(xì)胞瘤 敗血癥 激素肝脾動(dòng)脈瘤 血友病 酒精主動(dòng)脈瘤 血小板減少性紫癜 強(qiáng)酸強(qiáng)堿腐蝕劑縱膈腫瘤

7、 彌漫性轎管內(nèi)凝血 X線深部照射縱膈膿腫 凝血機(jī)制障礙 尿毒癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

8、 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎,,上消化道出血的原因很多： 大量出血的原因臨床以胃、十二指腸潰瘍最多見(jiàn)，其次為食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性胃粘膜損害、胃癌出血和膽道出血。在臨床上也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)或罕見(jiàn)的病因，以免造成漏診與誤診。,上消化道大出血的常見(jiàn)原因有：,（一）潰瘍病出血 胃、十二指腸潰瘍是上消化道大出血的主要原因，約占50%-55%。其中十二指腸潰瘍出血占3/4。當(dāng)潰瘍持續(xù)進(jìn)展至基底部的較大血管被腐蝕消化而穿

9、透時(shí)，則可導(dǎo)致大出血，是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥。大多數(shù)病人的出血來(lái)自胃小彎或十二指腸后壁的穿透性潰瘍。,,（二）食管胃底曲張靜脈破裂出血： 是出血原因的第二位，約占20-25%。肝硬化引起的門(mén)靜脈高壓癥主要表現(xiàn)為門(mén)體循環(huán)間側(cè)循環(huán)大量開(kāi)放形成靜脈曲張、腹水、脾腫大、脾功能亢進(jìn)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管下段胃底曲張靜脈破裂出血，常因此導(dǎo)致病人死亡，病死率高達(dá)50%。,,（三）急性胃粘膜損害 在上消化道出血中占第三位，約占10-20%。急

10、性胃粘膜損害包括應(yīng)激性潰瘍和糜爛性胃炎等。,,（四）胃癌 當(dāng)胃組織因缺血、壞死形成潰瘍，或癌腫擴(kuò)大侵蝕基底較大血管時(shí)，即可引起大量出血。雖然胃癌病人上消化道出血是常見(jiàn)的現(xiàn)象，但大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)少量出血，發(fā)生大出血者相對(duì)較少。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約占1-3%。,,（五）膽道出血 常繼發(fā)于膽道感染、肝膿腫、肝破裂及肝腫瘤等疾病。臨床較少見(jiàn)，約占0.56-1.0%。,,三、[診斷]（一）出血情況1、出血的方式與顏色 上消化道出血

11、的表現(xiàn)方式為嘔血或便血。一般來(lái)說(shuō)，幽門(mén)以上的出血常表現(xiàn)為嘔血（鮮紅、暗紅或咖啡色），幽門(mén)以下的出血?jiǎng)t表現(xiàn)便血（柏油樣、鮮紅或紫紅）。當(dāng)幽門(mén)以上出血量大，胃內(nèi)存血300ml以上時(shí)，大都發(fā)生嘔血，同時(shí)也有便血；而出血量小，胃內(nèi)存血少，則只表現(xiàn)為便血。反之，如幽門(mén)以下大量出血反流入胃亦可引起嘔血。出血的顏色與血液在胃腸內(nèi)停留的時(shí)間有關(guān)。如嘔出鮮血或血塊，表示出血量大、速度快，在胃內(nèi)的停留的時(shí)間短；如嘔出咖啡色，則表示出血量少且慢，在胃內(nèi)停留時(shí)

12、間長(zhǎng)，血液經(jīng)胃酸作用成正鐵血紅素所致。黑便的色澤取決于出血量與速度、腸蠕動(dòng)，在腸內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)強(qiáng)，在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，則排出暗紅色稀便；反之為柏油樣黑便，是由于血紅蛋白中鐵經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌作用與硫化物結(jié)合形成硫化鐵所致。,,總的來(lái)說(shuō)，出血表現(xiàn)方式與出血的顏色主要取決于出血的速度和出血的多少，而出血部位的高低是次要的。嘔血者一般比單純便血者的出血量大；大便次數(shù)增多且黑便稀薄者較大便次數(shù)正常且黑糞尚成形者的出血量大。上消

13、化道大量出血4h后即可便血，便血者可無(wú)嘔血，而嘔血者必然伴有便血。出血量大于5ml，大便潛血試驗(yàn)（+）；出血量大于60ml/次，出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血大于250-300ml，病人可出現(xiàn)嘔血；出血量小于400ml/次，無(wú)全身癥狀。,,2、出血的臨床特點(diǎn)： 不同病因的出血，臨床有其不同的特點(diǎn)：①食管胃底曲張靜脈破裂出血，病情危急，出血迅猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，易導(dǎo)致休克。臨床上以嘔血為主，色鮮紅或混有血

14、塊，同時(shí)伴有便血但單純便血者較少。在極積手術(shù)治療的同時(shí)，短期內(nèi)可反復(fù)嘔血。②潰瘍病、急性胃粘膜損害的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml。臨床可以嘔血為主，也可以便血為主，經(jīng)極積的非手術(shù)治療，出血多可控制，但日后可再出血。③膽道出血，量一般不多，一次為200-300ml，但常呈周期性發(fā)作，間歇期一般為1-2周。,,3、出血量的估計(jì)（1）根據(jù)出血頻度與數(shù)量 記錄嘔血或便血的次數(shù)、數(shù)量，能較客觀地估計(jì)出血量。但應(yīng)考慮

15、出血停止后仍有部分血液貯存在腸道內(nèi)，以及嘔血和便血時(shí)?；煊惺澄锖拖旱囊蛩亍＃?）根據(jù)血壓、脈搏 血壓、脈搏的改變與出血量的多少有密切關(guān)系，見(jiàn)下表。如病人出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，血壓下降，表示血循環(huán)銳減至少20%，可采用休克指數(shù)[脈搏/收縮壓（mmHg）]估計(jì)失血量，正常為0.54±0.02。當(dāng)休克指數(shù)上升為1，失血為1000ml，1.5則失血為1500ml，2.0則失血為2000ml。,血壓、脈搏與出血量的關(guān)系,收縮壓（

16、mmHg） 失血量（ml） 脈搏（次/分） 失血量（ml） ?100 ?200 90 200 90 500-1000 100

17、 500 ?70 ?1000 ?100 1000,,（3）根據(jù)出血后癥狀與體征 出血后15分鐘內(nèi)無(wú)癥狀表示出血量小，一次出血量少于400ml時(shí)可無(wú)癥狀。出血后即出現(xiàn)頭暈、心悸、脈搏細(xì)速、血壓下降，則表示出血量大。如面色蒼白、皮膚濕冷、站立時(shí)暈眩，表明失血量占血容量的20%；若2

18、4h內(nèi)有兩次大量血便，或站立時(shí)血壓下降20-30mmHg，或中心靜脈壓有明顯下降，表明失血量占血容量25%以上；若大量嘔血，手掌皮膚無(wú)血色，或平臥時(shí)出現(xiàn)休克癥狀，均表明失血量占血容量30%以上。,,（4）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 如血紅蛋白?90g/L，紅細(xì)胞壓積?0.28，表明失血量?800ml,當(dāng)血尿素氮?8.5mmol/L,而血肌酐正常時(shí)，表明失血量?1000mml。,4、出血程度的判斷：,消化道出血程度的分級(jí)：程度

19、 失血量 血壓 脈搏 血紅蛋白 臨床表現(xiàn)輕 失血量?500ml 基本正常 正常 無(wú)變化 可有頭昏、乏力 占血容量10%中

20、 失血量800-1000ml 收縮壓降至 100次/分 70-100g/L 一時(shí)性昏眩，口渴、 占血容量20% 90mmHg 煩躁不安、少尿

21、重 失血量?1500ml 收縮壓 ?120次/分 ?70g/L 心悸、四肢濕冷、 占血容量30% 以上 ?80 mmHg

22、 神志模糊、少尿或無(wú)尿,,5、出血是否繼續(xù)的判斷 一次出血后，黑便可持續(xù)三天。因此，不能光憑黑便來(lái)估計(jì)出血是否停止，主要應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行判斷。下列情況提示有繼續(xù)出血或再出血。（1）反復(fù)嘔血，甚至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或有血塊。提示出血量多，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短。（2）便血次數(shù)增多而變?yōu)橄”。砂赜蜆颖戕D(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，甚至鮮紅色便。提示出血量大，腸道受血液刺激蠕動(dòng)增強(qiáng)，血液在腸道內(nèi)停時(shí)間短，并有腸鳴音亢進(jìn)。,

23、,（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。（4）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)雖經(jīng)輸液輸血，但未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化，或經(jīng)積極治療，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定，中心靜脈壓暫時(shí)恢復(fù)后又下降。（5）在充分補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（6）第一次出血量大者易發(fā)生再出血；嘔血為主者較便血為主者再出血機(jī)會(huì)多；第一次出血后48h內(nèi)未再出血者再出血的機(jī)會(huì)少。,,（二）病史 病史為最基本的臨床資料，大部分

24、病人根據(jù)病史即可作出初步診斷，應(yīng)著重了解嘔血、便血發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、顏色、出血量、出血誘因以及既往家族史。,,（三）體征急性上消化道大出血主要是有效循環(huán)血量銳減而使重要器官微循環(huán)灌流不足。典型的臨床表現(xiàn)為呼吸急促，心動(dòng)過(guò)快，皮膚蒼白，四肢濕冷，血壓下降，尿少等。同時(shí)不同的病因有相應(yīng)的體征。,,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查首先應(yīng)迅速完成血常規(guī)、血型、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間測(cè)定等檢查，同時(shí)需作血清電解質(zhì)離子濃度、肝功能、尿常規(guī)及有關(guān)腎功

25、能方面的化驗(yàn)檢查。上消化道大出血時(shí)，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積均降低，如呈進(jìn)行性下降，表明出血量大、出血在繼續(xù)。血尿素氮>20mmol/L而無(wú)腎功能衰竭存在時(shí)，亦表明出血未停止。,,（五）輔助檢查1、吞線試驗(yàn) 適用于出血量少，經(jīng)內(nèi)窺鏡及X線檢查診斷仍不明確者，尤其是十二指腸遠(yuǎn)側(cè)段及空?qǐng)錾隙蔚某鲅?、內(nèi)窺鏡檢查 是診斷上消化道出血的重要手段。纖維胃鏡檢查不僅可以明確出血的部位，而且還可以明確出血的原因。檢查應(yīng)在出血

26、后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，24小時(shí)內(nèi)檢查陽(yáng)性率最高，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，48小時(shí)后檢查陽(yáng)性率大為降低僅達(dá)30%左右。,,3、X線鋇餐檢查 雖對(duì)食管靜脈曲張或胃十二指腸潰瘍有診斷意義，但在上消化道急性出血期內(nèi)不宜作此項(xiàng)檢查。4、三腔管氣囊壓迫試驗(yàn) 置入三腔管后，將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，用生理鹽水將胃內(nèi)積血沖洗干凈。,,5、選擇性動(dòng)脈造影

27、 經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而仍然有活動(dòng)性出血者，可采用經(jīng)股動(dòng)靜插管至腹腔動(dòng)脈，注入造影劑，了解血解剖情況，若有造影劑溢出，即可明確出血部位。6、手術(shù)探查 少數(shù)病例出血的定位和定性比較困難，即使經(jīng)過(guò)多種輔助檢查，有的仍難以確定。如出血持續(xù)不斷、量大而不止，危及生命，則不應(yīng)消極等待，應(yīng)在充分準(zhǔn)后，及時(shí)手術(shù)探查，以免貽誤挽救病人的時(shí)機(jī)。,四、[鑒別診斷],（一）嘔血與咯血的鑒別：

28、 嘔 血 咯 血病史 消化系統(tǒng)疾病 呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病出血方式 嘔血 咯血出血顏色 咖啡色、暗紅色、偶為鮮紅色

29、 呈鮮紅色混有物 食物殘?jiān)蛭敢海ㄋ嵝裕?泡沫及痰（堿性）伴隨癥狀 嘔前上腹不適、惡心 咯前喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽黑便 一定出現(xiàn) 一般不出現(xiàn),,（二）假性嘔血、黑便的鑒別：鼻咽

30、口腔的疾?。ū囚?、拔牙后出血）出血后吞下，可表現(xiàn)有嘔血和黑便；進(jìn)食家禽、畜的血液后，可引起黑便，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；口服某些藥物或進(jìn)食某些蔬菜可使大便呈黑色但無(wú)光澤，隱血試驗(yàn)陰性。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、查體及化驗(yàn)檢查大多鑒別無(wú)困難。,,（三）上消化道出血與下消化道出血的鑒別 當(dāng)上消化道大出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血急，量很大時(shí)，由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，血在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，便出的血可能較為鮮紅，此時(shí)應(yīng)與下消化道出血相鑒別。,上消化道出血與下消化道出血的鑒別點(diǎn),上

31、消化道出血 下消化道出血1、血液來(lái)自食管、胃、十二指腸， 來(lái)自肛直腸、結(jié)腸和小腸，常由潰瘍病、食管胃底曲張靜脈破 常由肛裂、痔、腸癌、息肉裂、急性胃粘膜損害、胃癌和膽道 和腸道感染等疾病引起。 疾病引起。2、常有嘔血、便出物多柏油樣或紫色。 無(wú)嘔血、便出物多為鮮紅色 或

32、 或暗紅色血便、可帶有大便 或糜爛組織。3、借助鋇餐、纖維胃鏡、動(dòng)脈造影等 借助肛診、直腸鏡、纖維檢查發(fā)現(xiàn)病變。

33、 結(jié)腸鏡等發(fā)現(xiàn)病變。,,五、[治療]上消化道出血的治療： 首先應(yīng)恢復(fù)和維持有效循環(huán)血量，并采取一切有效的非手術(shù)治療措施控制出血。然后根據(jù)失血量，出血原因及出血是否繼續(xù)，有無(wú)其它并發(fā)癥，作出綜合分析。把握手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥，有明確手術(shù)指征而又無(wú)禁忌證者應(yīng)果斷實(shí)行手術(shù)治療，以根除病因。,,（一）一般處理： 患者絕對(duì)臥床休息，保

34、曖，保持安靜（鎮(zhèn)靜），保持呼吸道暢通，防止嘔吐物致窒息，必要時(shí)給氧。禁食、胃腸減壓。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、中心靜脈壓以及末稍神經(jīng)灌注情況，準(zhǔn)確記錄嘔血或便血次數(shù)、數(shù)量、顏色。動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮和電解質(zhì)變化，同時(shí)觀察尿量。,,（二）補(bǔ)充血容量 應(yīng)盡快輸液、輸血，以糾正血容量不足，維持血循環(huán)的穩(wěn)定。立即開(kāi)通一條或兩條靜脈通道，穿刺有困難時(shí)，應(yīng)迅速作靜脈切開(kāi)。先快速輸入平衡液或代血漿，同時(shí)采

35、血驗(yàn)血型、配血、查血液生化，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能試驗(yàn)等。應(yīng)盡早輸血，輸血指征為：①血紅蛋白在80g/L以下，紅細(xì)胞在3×10¹²/L以下；②收縮壓在90mmHg以下；③脈搏在120次/min以上。,,（三）止血措施1、藥物治療（1）去甲腎上腺素 可使胃腸局部血管收縮、減少血流量達(dá)到止血作用。適用于潰瘍病、急性胃粘膜損害及門(mén)脈高壓癥出血。用法：①口服法：將去甲腎上腺素8-10mg加入100ml冷開(kāi)

36、水中口服；或用1-2mg加5.5%氫氧化鋁膠2ml口服，3-4次/日。②胃內(nèi)灌注法：將去甲腎上腺素8mg加入冰生理鹽水100ml內(nèi)，由胃管內(nèi)注入。體法對(duì)動(dòng)脈硬化病人應(yīng)慎用。,,（2）垂體后葉素 使內(nèi)臟小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致內(nèi)臟血流減少，從而降低門(mén)靜脈壓力。主要用于控制門(mén)脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血，對(duì)急性胃粘膜損害及潰瘍病出血也有作用。,,（3）抑酸藥物 可使胃酸分泌減少，降低胃液酸度，促進(jìn)止血。酸性

37、環(huán)境可抑制凝血過(guò)程及血小板功能，而依賴酸性環(huán)境的胃蛋白酶及溶纖維素可對(duì)血凝塊產(chǎn)生溶解作用，胃液PH在4-5以上時(shí)止血效果較好，最理想為7。主要用于急性胃粘膜損害、潰瘍病及門(mén)靜脈高壓癥出血。常用抑酸藥物有：⑴甲氰咪胍（西咪替叮）：為H2受體拮抗劑。用法：①甲氰咪胍600-800mg加入5%GS500ml，靜滴。②甲氰咪胍200mg加入5%GS250ml，靜滴，每6h一次。連續(xù)5天。⑵洛賽克：質(zhì)子泵阻滯劑，可使胃液酸度近乎中性。用法：洛

38、賽克40mg加入5%GS500ml，靜滴，每12h一次。,,（4）生長(zhǎng)抑素 能收縮內(nèi)臟血管、減少血流量和抑制胃酸分泌。門(mén)脈高壓出血時(shí)給予生長(zhǎng)抑素可顯著減低肝血流量及肝靜脈楔入壓力而對(duì)全身血液循環(huán)沒(méi)有顯著不利影響。故生長(zhǎng)抑素主要用于門(mén)脈高壓癥出血，對(duì)潰瘍病及急性胃粘膜損害出血也有良好的止血效果。目前臨床使用的藥物有：⑴善得定 為人工合成生長(zhǎng)抑素八肽類似物。用法：①善得定0.2mg，皮下注射，每6-8h一次

39、。②善得定0.2mg，加入生理鹽水20ml，靜推。每6-8h一次。⑵施他寧 系人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長(zhǎng)抑抑制在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用方面完全相同。用法：施他寧0.25mg緩慢（3-5分鐘）靜脈推注；或每小時(shí)靜滴0.25mg，可連續(xù)用藥12h以上。,,（5）凝血酶 可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，起止血作用。主要用于急性胃粘膜損害及潰瘍病出血。用法：凝血酶8000-40000u，以溫水（37℃左右）稀釋至60-100ml，

40、口服。對(duì)出血部位不明者，應(yīng)更換體位，使藥與出血部位接觸而起止血作用。必要時(shí)4-6h后重復(fù)一次。（6）其他止血藥物 止血環(huán)酸、止血敏、6-氨基乙酸、對(duì)羧基芐胺等。療效不完全肯定。對(duì)肝硬化伴凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者，可選用維生素K。中藥：如云南白藥、三七、白芨粉等，可適用于胃粘膜損害及潰瘍病出血。,,2、三腔管氣囊壓迫止血 適用于門(mén)脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血的緊急處理。向胃氣囊注氣200-300ml，向食管囊注氣100-150

41、ml，利用充盈的胃、食管氣囊，分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈達(dá)到止血的目的。,,3、胃內(nèi)降溫止血 放置胃管，用4℃冰鹽水反復(fù)灌洗胃腔，使其降溫而血管收縮，血流減少，胃內(nèi)分泌抑制，出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱而達(dá)到止血目的。適用于非門(mén)脈高壓癥引起的出血。方法：灌洗液每次200-300ml，灌洗后禁食12h，24h內(nèi)不進(jìn)熱食。胃降溫過(guò)程中應(yīng)防止全身性低溫?fù)p害。,,4、內(nèi)窺鏡止血 通過(guò)纖維胃鏡向出血病灶局部進(jìn)行直視止血。常用的

42、方法有：①局部噴灑止血：向出血部位直接噴灑止血藥物，如去甲腎上腺素、5%孟氏溶液、凝血酶、醫(yī)用組織粘合膠等。②注射硬化劑：于食管靜脈或靜脈周圍的粘膜下組織注射硬化劑，常用硬化劑為無(wú)水酒精或5%魚(yú)肝油酸鈉。③熱能止血：利用高頻電凝、激光、微波的熱能效應(yīng)，使組織脫水，蛋白質(zhì)凝固和血管閉塞而止血。,,5、選擇性動(dòng)脈灌注藥物或栓塞 在選擇性動(dòng)脈造影明確部位，證實(shí)出血仍在繼續(xù)后，即由導(dǎo)管內(nèi)灌注藥物或栓塞物，使局部血管閉塞止血。,,（四）外科

43、手術(shù)對(duì)上消化道出血的病人，經(jīng)輸液輸血及各種止血措施處理后，出血仍不能控制或血壓、脈搏不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮盡早手術(shù)，以便針對(duì)病因進(jìn)行有效的止血。 1、手術(shù)指征 出現(xiàn)下列情況應(yīng)盡早手術(shù)：①短期內(nèi)大量出血迅速出現(xiàn)休克者。②在6-8h內(nèi)輸血800ml，仍難使血壓、脈搏穩(wěn)定者。③反復(fù)大出血，且以往有多次出血病史者。④入院后一度出血已停止，但在內(nèi)科治療中又出血。⑤年齡在60歲以上伴有其它器官疾病患者。⑥潰瘍病出血合并幽門(mén)梗阻或有穿孔或疑有癌變者

44、。2、手術(shù)探查 一般行上腹部正中切口或經(jīng)腹直肌切口。開(kāi)腹后應(yīng)進(jìn)行有步驟、有目的、有次序的檢查。首先探查胃和十二指腸，心要時(shí)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，探查胃和十二指腸球部的后壁，同時(shí)不可忽略賁門(mén)附近和胃底部的檢查。如未發(fā)現(xiàn)病變，即檢查有無(wú)肝硬變和脾腫大。同時(shí)要注意胃冠狀靜脈及膽道的情況，或探查空腸的上段。經(jīng)上述探查，如仍末發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)確有積血，即可在胃竇部剖開(kāi)胃腔，用一干凈小紗布團(tuán)填入腔內(nèi)，根據(jù)血跡浸漬部位尋找出血點(diǎn)。必要時(shí)可