腦出血病人個案查房

1、十四病區(qū) 2016-10-27,腦出血個案查房,病例介紹,患者, 韋秀翠 ， 女，61歲，農(nóng)民 ,漢族主訴：右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清兩小時入院時間：2016-09-30 10:00現(xiàn)病史：患者家屬今晨7時許發(fā)現(xiàn)患者跌

2、倒在地，扶起后患者右側(cè)肢體活動不能，言語 不清既往史：冠心病史10余年，腦梗塞病史三年個人史：否認(rèn)吸煙史，飲酒史家族史：否認(rèn)家族性遺傳史輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)及丘腦區(qū)腦出血 胸部CT：右中肺及兩下肺支氣管擴張伴感染 實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.5X109/L診斷：腦出血 支氣管擴張伴感染 高血壓病,病例介紹,入院時：T36.0℃

3、 P78次/分 R19次/分 BP185/95mmHg 患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，格拉斯評分11分，不能言語，右上肢肌力1級,右下肢肌力2級。生活自理能力評分0分，壓瘡評分13分，深靜脈血栓評分9分，跌倒評分40分。入院后予禁食水、留置導(dǎo)尿、吸氧、止血、脫水降顱壓、抗感染、祛咳化痰、抑酸護胃、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥支持治療。,病例介紹,10-02 患者夜間持續(xù)發(fā)熱，最高體溫39.4 ℃。10-04

4、 遵醫(yī)囑予鼻飼流質(zhì)飲食。10-20 予高壓氧等康復(fù)治療。10-26 患者神志清， GLS評分14分。,主要護理問題,1.意識障礙：與腦出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與意識障礙所致吞咽反射減弱、肺炎有關(guān)。3.肢體活動障礙 ：與腦出血導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。4.語言障礙:與語言中樞出血有關(guān)。5.感染（呼吸道、泌尿道）：與免疫力下降有關(guān)。6.便秘：與長期臥床有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與不能正常進食有關(guān)。

5、8.生活自理能力下降： 與意識障礙肢體活動無力有關(guān)。 9.有誤吸的危險：與嘔吐物誤吸有關(guān)。 10.有皮膚完整性受損的危險：與不能自主運動有關(guān)。11.有墜床危險：與臥床有關(guān)。 12.有廢用綜合征的危險：與長期臥床有關(guān) 13.潛在并發(fā)癥：腦疝,1.意識障礙,護理目標(biāo)：患者一個月內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。護理措施：1.觀察意識和瞳孔的變化。定時呼喚患者或進行疼痛刺激，以了解患者的意識狀況，通過觀察瞳孔變化以判斷有無腦疝。2.急性

6、期絕對臥床休息2~4周，抬高床頭15~30°保持環(huán)境安靜、安全。3.遵醫(yī)囑吸氧，運用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物。評價：10-26 患者神志清。,2.清理呼吸道無效,護理目標(biāo)：患者一周內(nèi)呼吸平穩(wěn)，聽診呼吸音清晰。護理措施：1.保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。2.觀察呼吸和SPO2情況。3.觀察病人痰液顏色、粘稠度、量和氣味。痰液粘稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并保持病人攝入充足 。予患者每2小時翻身、拍背一次，防止墜積性肺

7、炎。4.合理使用抗生素.評價：10-06患者呼吸平穩(wěn)。,3.肢體活動障礙,護理目標(biāo)：患者住院期間無廢用性肌萎縮。護理措施：1.臥良肢位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。3.按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用溫水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)，肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。評價：10-27患者無廢用性肌萎縮。,4.語言障礙,護理目標(biāo)：患者能配合語言訓(xùn)練。

8、 護理措施：1、向病人家屬解釋失語的原因。2、訓(xùn)練病人用非語言方式進行溝通。 （1）點頭或搖頭，擺手，表示接受或是不接受，是或不是。 （2）手指某物配合表情表示需要3、與家屬共同討論制定語言訓(xùn)練計劃 （1）第1周練習(xí)唇語 （2）第2、3周練習(xí)聽讀，認(rèn)讀簡單句子。 （3）第4周練習(xí)簡單的語言交流，出院繼續(xù)訓(xùn)練。評價：10-27患者知道語言鍛煉方法，并積極配合。,5.感染,護理目標(biāo)：病人體溫正常，白

9、細(xì)胞檢查結(jié)果正常。護理措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.遵醫(yī)囑予患者抗炎補液對癥治療。3.開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，定期空氣消毒。4.遵醫(yī)囑予物理降溫，做好體溫檢測。5.密切觀察生命體征，如有異常及時通知醫(yī)生，做好記錄。6.每日口腔護理，會陰護理兩次，做好管道護理。評價：10-06患者體溫正常，血常規(guī)正常。,6.便秘,護理目標(biāo)：患者每天排出軟便一次。護理措施：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸，每日順時針方向按

10、摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。2.指導(dǎo)患者家屬多喂食含粗纖維的食物，如新鮮的蔬菜水果，如芹菜、韭菜、香蕉等。評價：10-27 患者每天排出軟便一次。,7.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,護理目標(biāo)：患者體重維持正常水平。護理措施：1.急性期24～48h宜禁食，可通過靜脈營養(yǎng)來滿足機體需要昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)(豆?jié){、牛奶、果汁、混合漿等)。2.每次灌注前必須證實胃管在胃內(nèi)，方可灌注食物，患者對鼻飼有一適應(yīng)過程，開始時膳食宜少量，清

11、淡，中午食量稍高于早，晚，每日５～６次。 3.每次灌食量不超過200ml，鼻飼后根據(jù)病情給予半臥、低坡臥位或右側(cè)臥位半小時左右， 每次鼻飼前后用10-20ml的溫水或者鹽水沖洗鼻飼管腔。 4.給予清淡易消化，富含維生素，蛋白質(zhì)的飲食，保證營養(yǎng)。評價：患者營養(yǎng)滿足機體基本需要。,8.生活自理能力下降,護理目標(biāo)：患者在護士和家屬的幫助下完成生活護理。護理措施：1 協(xié)助患者臥氣墊床休息，肢體功能位擺放。2 協(xié)助患者每兩小時翻

12、身、拍背。3 提供生活照顧，協(xié)助做好洗漱、進食、更衣、大小便等生活護理。4 安全措施：床邊置護欄，交代家屬24小時留陪。評價：家屬和護士共同做好生活護理，提供生活照顧。,9.有誤吸的危險,護理目標(biāo)：患者住院期間沒有誤吸。護理措施：1.鼻飼前： 回抽胃內(nèi)容物確定胃管在胃內(nèi)及檢查胃內(nèi)殘留物有多少。2.鼻飼時： 抬高床頭30-45度角。如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，抽吸胃內(nèi)容物，防止返流

13、，造成嚴(yán)重后果。3.鼻飼后： 保持半臥位0.5-1小時或右側(cè)臥位。4.鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰。評價：10-27患者未發(fā)生誤吸。,10.有皮膚完整性受損的危險,護理目標(biāo):患者住院期間皮膚完整無破損。護理措施：1.保持床單平整、清潔、干燥，每兩小時更換體位或翻身。2.予氣墊床。3.床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。4.病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。評價:患者住院期間皮膚完整無破

14、損。,11.有墜床危險,護理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生。護理措施：1、定時巡視病房，加強看護。2、教會患者家屬使用床欄，并告知使用床欄重要性。3、護士給予生活護理，滿足患者生活需要。4、告知患者臥床期間無自行下床。評價：患者無墜床發(fā)生。,12.有廢用綜合征的危險,護理目標(biāo)：患者住院期間無廢用肌萎縮。護理措施：1.按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動。2.幫病人經(jīng)常用溫水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)。3.

15、肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4.給病人及家屬講解患肢活動的重要性。5.保持關(guān)節(jié)功能位置：仰臥位時，肩關(guān)節(jié)、膝下、髖關(guān)節(jié)外側(cè)各墊軟枕，防止關(guān)節(jié)僵化。評價：患者家屬了解被動功能鍛煉的方法并積極配合。,13.潛在并發(fā)癥：腦疝,護理目標(biāo)：患者住院期間沒有發(fā)生腦疝。護理措施： 1.向家屬解釋發(fā)生腦疝的原因、臨床表現(xiàn)。2.向病人/家屬解釋防治腦疝的措施，去除誘發(fā)因素，如;腰穿、用力大便。3.觀察腦疝先兆;瞳孔、意識、血壓及

16、肢體活動等，必要時做好腦室引流準(zhǔn)備。4.吸氧5.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇、速尿。6.控制體液攝入量，靜脈總?cè)肓恳?000ML/d為宜. 評價：病人昏迷期間無腦疝。,總評價,入院28天，患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5cm，對光反射靈敏，仍言語不清，右側(cè)肢體活動不利，右上肢肌力1級，右下肢肌力2級，予鼻飼流質(zhì)飲食，保留導(dǎo)尿。按時給予治療、護理，患者及家屬對護理工作滿意。,住院評價：,入院21天，患者現(xiàn)神志淺昏