教學(xué)查房腦出血

1、教學(xué)查房,,腦出血,腦出血,了解腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、病理掌握腦出血的主要臨床特點(diǎn)了解各部位出血的表現(xiàn)掌握腦出血的診斷要點(diǎn)、鑒別診斷以及主要治療措施,注意事項(xiàng),1.自我介紹2.問(wèn)病史3.查體4.注意人文關(guān)懷,病例簡(jiǎn)介,患者 男,64歲，21819576因“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活半個(gè)月，加重三天”收入院。,既往史,高血壓病史10年，口服替米沙坦片，自訴平時(shí)血壓控制不詳，既往左側(cè)面癱病史，青霉素過(guò)敏史。,現(xiàn)病史,該患者于入院前半

2、個(gè)月左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)笨拙，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科好轉(zhuǎn)后出院，遺留左側(cè)肢體無(wú)力，今未求康復(fù)治療入住康復(fù)科，住院期間患者病情反復(fù)，F(xiàn)復(fù)查頭CT示腦出血，轉(zhuǎn)入窩科治療，發(fā)病以來(lái)飲食正常，睡眠可，二便正常。,查 體,T：36.3℃ BP：159/93mmHg 神清，言語(yǔ)笨拙，雙眼各方向活動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正

3、常，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，閉目難立征陽(yáng)性，頸軟，克氏征陰性。,輔助檢查,頭CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。生化：ALP156u/L，GGT57u/L，TCHOL5.43mmol/L，LDL3.64mmol/L。凝血、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。,診 斷,1.定位診斷：患者左側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí)入院， 定位于右側(cè)顱腦病變2.定性診斷：頭CT示右側(cè)基底節(jié)高密度灶，

4、 定性為出血性疾病。 右側(cè)基底節(jié)腦出血,,概 念,腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。,病 因,高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化(最常見(jiàn))顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要是先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤和外傷性動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)：AVM的血管壁發(fā)育異常，較易出血。其他：如腦動(dòng)脈炎，瘤細(xì)胞侵入血管或腫瘤組織內(nèi)的血管

5、破裂，腦血管淀粉樣變性，血液病，抗凝、溶栓后出血等。,發(fā)病機(jī)制,高血壓使小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，易破裂出血；腦動(dòng)脈的血管壁特殊，外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他臟器動(dòng)脈薄弱；大腦中動(dòng)脈與深穿支－－豆紋動(dòng)脈成直角，豆紋動(dòng)脈又是由動(dòng)脈主干直接發(fā)出，故接受的壓力很高，而且是微動(dòng)脈瘤多發(fā)部位，因此，此血管供血區(qū)（殼核）出血最常見(jiàn)。,病 理,好發(fā)部位依次是：基底節(jié)區(qū)60％～70％(殼核、丘腦)；腦葉、小腦、腦干10％。腦組織局部出血，腦水腫

6、，腦組織受壓、推移、壞死、軟化。出血吸收以后，局部機(jī)化，小灶形成瘢痕，大灶形成中風(fēng)囊。,10%,42%,15%,16%,12%,臨床表現(xiàn),多50～70歲左右發(fā)病，男性略多；多白天、動(dòng)態(tài)發(fā)病，情緒激動(dòng)、過(guò)勞、興奮、緊張、用力、排便常為其誘因；起病突然，多數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；急性期主要表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癱瘓、失語(yǔ)等；出血部位不同，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)也不一樣。,不同出血部位的臨床特點(diǎn),基底節(jié)區(qū)出血：殼核和丘腦是高血壓腦出血的

7、最常見(jiàn)部位。殼核出血：最常見(jiàn)，出現(xiàn)“三偏征”，雙眼凝視病灶側(cè)，優(yōu)勢(shì)半球病變可有失語(yǔ)。丘腦出血：明顯偏身感覺(jué)障礙，可有偏癱，大量出血眼球凝視鼻尖，意識(shí)障礙較重。尾狀核出血：貌似蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦葉出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作。不同腦葉出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,不同出血部位的臨床特點(diǎn)2,腦橋出血：突發(fā)頭痛、頭暈、嘔吐、復(fù)視，小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓，雙眼凝視癱肢或核間性眼肌麻痹；大量出血出現(xiàn)昏迷、四肢癱，去大腦強(qiáng)直發(fā)作、針尖樣瞳孔，中

8、樞性高熱，呼吸不規(guī)則，病情危重。小腦出血：始于一側(cè)后枕部痛，眩暈、嘔吐、眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可因累及腦干而出現(xiàn)腦干體征。原發(fā)性腦室出血：脈絡(luò)叢出血或室管膜血管出血流入腦室。小量出血酷似SAH；大量出血發(fā)病急，迅速出現(xiàn)生命體征改變，“閃電樣死亡”。,輔助檢查,CT檢查首選MRI用于腦干和小腦小量出血。DSA用于動(dòng)脈瘤、AVM等。L-P：CSF壓力高，多為均勻血性,診斷,多有高血壓病史；動(dòng)態(tài)起病，有突然用力或情緒激動(dòng)史；發(fā)

9、病突然，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性定位體征；可伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；CT檢查可確診。,鑒別診斷,腦血栓形成腦栓塞SAH外傷性顱內(nèi)血腫突然發(fā)病并迅速出現(xiàn)昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)與引起昏迷的全身性中毒或代謝性疾病相鑒別。,治療,內(nèi)科治療一般治療：臥床，安靜；密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢；支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持；調(diào)整血壓：避免過(guò)高或過(guò)低，舒張壓約100mmHg。控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：甘露醇

10、 、利尿劑（速尿等） 、甘油類(lèi) 、白蛋白 。止血藥的應(yīng)用：出血24h內(nèi)可用立止血。防治并發(fā)癥：感染；應(yīng)激性潰瘍；電解質(zhì)紊亂（高鈉、低鈉血癥等）；中樞性高熱；下肢深靜脈血栓形成。,治療2,外科治療適應(yīng)證：①出現(xiàn)腦疝先兆； ②小腦半球血腫>15ml，蚓部血腫>6ml，出現(xiàn)腦干受壓或急性阻塞性腦積水； ③ 腦室出血，導(dǎo)水管梗阻，腦葉或殼核中至大量出血(40~50ml)或有血管畸形、血管瘤等的證據(jù)。常用手術(shù)方法：小腦減壓術(shù)；

11、開(kāi)顱血腫清除術(shù)；鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)；立體定向血腫引流術(shù)(包括微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù))?？祻?fù)治療,預(yù) 后,病死率高；腦水腫、ICP增高、腦疝形成為致死主要原因；預(yù)后與出血量及出血部位關(guān)系密切，腦干、丘腦及大量腦室出血預(yù)后差。,,謝 謝 ！,目錄,腦出血,LOGO,,對(duì)腦出血的定性定位診斷進(jìn)一步了解，熟知疾病的診治流程、腦出血患者絕對(duì)臥床，要保持室內(nèi)安靜查體時(shí)要注意不能過(guò)于折騰患者，所以要有選擇性的檢查

12、。,腦出血,LOGO,病歷資料,單擊此處添加文本內(nèi)容,病歷資料,病歷資料,入院查體： T：36.5℃；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體： 神志清楚，精神差，言語(yǔ)流暢，雙瞳孔等大等圓，左：右=3.0：3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震、復(fù)視。頸軟，無(wú)抵抗，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射消失，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左上下肢肌力5

13、級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。共濟(jì)檢查不配合，感覺(jué)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。,病歷資料,實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1% 血生化：鉀3.20mmol/L，鈉133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫、血凝系列未見(jiàn)明顯異常,12.29頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦出血，左側(cè)顳頂葉腦腫脹 。 1.4頭顱CT示：1.左側(cè)額葉腦出血。2.雙側(cè)

14、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔 隙性腦梗塞。 1.9頭頸CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁偏心性鈣化斑塊形成，官腔狹窄不明顯。腦動(dòng)脈輕度硬化性改變。 1.10頭顱CT平掃示：腦出血治療后，建議隨診復(fù)查 。,病歷資料,入院診斷： 1.急性腦血管?。X出血） 2.高血壓3級(jí) 極高危組,腦出血,LOGO,腦出血,腦出血（IC

15、H）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱(chēng)自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60~80）/10萬(wàn)人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。,腦出血,,基本的治療原則是：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。,腦出血,LOGO,2012.12.30(day1),單擊此處添

16、加文本內(nèi)容,初始治療方案,2012.12.31(day2),今晨查房，患者神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)流暢，偶有頭痛，無(wú)惡心、嘔吐；BP ：155/105mmHg，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。,2013.1.4(day6),患者精神可，右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，BP ：140/85mmHg，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Bab

17、inski征陽(yáng)性。,2013.1.7(day9),患者右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)遲鈍較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，大小便正常，BP： 177/115mmHg；右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。,2013.1.11(day13),患者飲食、睡眠可，大小便正常。BP 142/93mmHg。右側(cè)肢體力弱較前明顯好轉(zhuǎn)，右上下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，經(jīng)

18、給予止血、降顱壓、恢復(fù)腦功能、降血壓及對(duì)癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予今日出院。,今日出院,腦出血,LOGO,討 論,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,應(yīng)激性潰瘍(SU)的發(fā)病機(jī)制[1-3]：(l)交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)異常增高，交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收縮導(dǎo)致胃粘膜損傷。(2)副交感或抑制交感中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜損害。(3) 胃粘膜屏障破壞,H十逆向擴(kuò)散。

19、(4) 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)使垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌進(jìn)一步增加。由于以上因素綜合作用,引起胃十二指腸粘膜壞死、糜爛出血，胃內(nèi)H+濃度越高,胃粘膜的病變就越嚴(yán)重。,1.江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].修訂版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003,159-163.2.Kawano S,Tsuji S. Role of mucosal blood flow: a conceptional review

20、in gaseric mucosal injury and protection[J].J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.Kawada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.AnEndosxopic study[J].Am J Gastroenterol.1977,68

21、(3):249-253.,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,最常見(jiàn)的應(yīng)激源有[4]: 　1.重型顱腦外傷(又稱(chēng)Cushing潰瘍); 2.嚴(yán)重?zé)齻?又稱(chēng)Curling潰瘍); 3.嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后; 4.全身嚴(yán)重感染; 5.多臟器功能障礙綜合征(MODS) 6.休克,心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后; 7.心腦血管意外; 8.嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等;,[4]中華醫(yī)學(xué)

22、雜志編委會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議.,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,SU高危人群[4]: ： (1)高齡(年齡≥65歲); (2)嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷,燒傷,胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等); (3)合并休克或持續(xù)低血壓; (4)嚴(yán)重全身感染; (5)并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d; (6)重度黃疸; (7)合并凝血機(jī)能障礙; (8)臟器移植術(shù)后;

23、 (9)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道營(yíng)養(yǎng); (10)1年內(nèi)有潰瘍病史。,[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議.,,,,,,,,,,17.9%,0,胃內(nèi)pH<4,胃內(nèi)pH>4,20,16,12,8,4,0,預(yù)防SU，胃內(nèi)pH一定要>4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimeti

24、dine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,潰瘍發(fā)生率%,SU的預(yù)防,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,藥物預(yù)防[4]： (1)抑酸藥:①術(shù)前預(yù)防:術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI) ;H2阻滯劑。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以

25、上。 (2)抗酸藥:有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內(nèi)注入,使胃內(nèi)pH≥4。 (3)粘膜保護(hù)劑:有硫糖鋁、前列腺素E等,用藥時(shí)間不少于2周。,[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,預(yù)防SU的新制劑,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,腦卒中急性期, 應(yīng)激性潰瘍是一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 是腦卒中早期死亡的主要原因之一, 這在腦出血比腦梗死中更常見(jiàn)。 近期研究發(fā)

26、現(xiàn), 高血壓性腦出血急性期并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血高達(dá)14%~ 76%, 致使其病死率高達(dá)78.6%。,,,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,,槐茂蕓,劉芳.急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查和循癥醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志2011,20(5):286-290.,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,奧美拉唑與西咪替丁

27、預(yù)防高血壓腦出血患者SU對(duì)比研究,奧美拉唑,西咪替丁,無(wú)抗酸藥物組,王寅生等.中華消化雜志1999，19：34-35,2.7,17.07,23.26,SU發(fā)生率(%),P<0.05,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,使用PPI制劑存在的問(wèn)題[5]：1 使用PPIs 制劑是ICU 中獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2 PPIs 制劑必須在活化的壁細(xì)胞分泌小管的酸性環(huán)境中才能轉(zhuǎn)化為活性形式, 而危重患者大多予以禁食, 因此壁細(xì)胞多處于靜息狀態(tài),

28、 PPIs 制劑的抑酸能力將降低。3 ICU 患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍廣泛處方PPIs 還增加難辨梭菌性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。,[5].康凌.腦卒中應(yīng)激性潰瘍的治療及預(yù)防[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2009,7（12）： 1506-1508.,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,有研究認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（發(fā)病24 h）SU 發(fā)病率低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（發(fā)病72 h），且潰瘍抑制率和2 周后潰瘍愈合率均

29、高于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［6］。 也有學(xué)者認(rèn)為，卒中早期患者顱內(nèi)壓增高以及下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸功能麻痹，進(jìn)食可致腹脹、嘔吐，主張3 d 后開(kāi)始進(jìn)食比較合理［7］。,［6］騰樂(lè)，王辰，朱宇清，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展［J］.中日 友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，24（1）：48-50.［7］陳漢民，張銀清，廖圣芳，等. 重型顱腦損傷早期營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用［J］. 實(shí) 用醫(yī)學(xué)雜志，200