肝臟醫(yī)療課件

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科張 捷,肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室檢查,Laboratory Examinations Of Diseases Of Liver and Gall,肝臟的主要生理功能,1、代謝功能 (Metabolic Function) 2、排泄功能 (Excretion Function) 3、解毒功能 (Detoxification Function) 4、生成凝血和纖溶因子,纖溶抑制

2、 因子,清除活性凝血因子。,,肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的主要目的,,了解肝細(xì)胞有無損傷及損傷程度,,,動態(tài)觀察肝臟功能,了解病情的變化，治療效果和預(yù)后評估。,協(xié)助診斷肝臟疾?。ú《拘?、肝炎、肝癌）協(xié)助判斷病原、病種和病型等。,評價某些病人對一些手術(shù)的耐受力和用藥監(jiān)護(hù)。,患者王某，男，32歲，公司職員。因乏力，食欲不振，惡心，肝區(qū)不適2w而來診。既往健康，否認(rèn)肝炎接觸史。 體檢: T，P，R，Bp均正常。一般狀況尚可，鞏膜黃染

3、。心肺未見異常。腹軟，肝右肋下2.0cm，質(zhì)地稍韌，觸痛（＋），脾未觸及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC 4.7×1012/ L，Hb 135g/L， WBC 8.5×109/L；生化檢查：TP 70g/L，ALB 46g/L，GLB 24g/L；ALT 880U/L，AST 90U/L，T-Bil 110μmol/L，D-Bil 40μmol/L。 尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（＋

4、），尿膽原3.0μmol/L。,病例,,問： 1. 根據(jù)以上資料，該患初步應(yīng)考慮為 何種診斷？為什么？ 2. 為了明確診斷，還應(yīng)該做那些檢查？,,病例,答案及病例分析　初步診斷：急性黃疸性肝炎　根據(jù)：1 臨床癥狀和體征，病史　　　　2 實(shí)驗(yàn)室檢查　　　　 ● 蛋白檢查（TP，ALB，GLB 均正常）　　　　 ● 酶學(xué)檢查（ALT，AST 均升高）　　　　 ● 膽紅素檢查（

5、肝細(xì)胞性黃疸） 應(yīng)進(jìn)一步檢查： 1. 肝炎病毒血清標(biāo)志物（病因）　 2. ALP，GGT（了解有無膽汁淤滯） 3. 自身免疫性肝炎標(biāo)志物 ( 病因 ),,病例,Examination of enzymes,1、檢查反映肝細(xì)胞有無損傷的酶 如: ALT(GPT) 、AST(GOT)... 2、檢查反映肝細(xì)胞合成功能的酶 如: 膽堿脂酶...

6、 3、檢查反映膽汁有無淤積的酶 如: ALP、GGT、5'-NT...,,一、Examination of enzymes,1、血清轉(zhuǎn)氨酶的測定 丙氨酸氨基移換酶 (Alanine Aminotransferase, ALT ) 天門冬氨酸氨基移換酶 (Asparate A

7、minotransferase, AST ),,Reference Interval,,正常人組織中轉(zhuǎn)氨酶含量,U/g 或U/ml,,血清ALT?的臨床意義,(1) 急性病毒性肝炎 (2) 慢性病毒性肝炎 (3) 自身免疫性肝炎 (4) 肝硬化、肝癌 (5) 其他,,AST/ALT Ratio,血清中AST/ALT比值約為 1.15/1 肝臟中AST/ALT比值約為 2.5/1

8、肝細(xì)胞早期損傷血中ALT比AST水平高 ALT易于透過肝細(xì)胞膜 ALT在血中的半壽期比AST要長 ALT大部分在細(xì)胞漿, AST的60%在細(xì)胞漿,,Changes of AST/ALT Ratio,（1） 急性肝炎早期輕度肝細(xì)胞損傷 ALT＞AST（2） 慢性肝炎活動期：ALT＞AST 隨病情好轉(zhuǎn), AST/ALT逐漸恢復(fù)正常（3） 肝纖維化、肝癌、阻塞性黃疸

9、 可有 AST＞ALT,,ALT與黃疸分離現(xiàn)象,嚴(yán)重肝損傷時, 血清Bili.逐漸↑, 而sALT逐漸↓， 表明有大量肝細(xì)胞的死亡。,,Isoenzymes of AST,肝細(xì)胞內(nèi)AST同工酶 (1) AST(c): 60%存在于胞漿中 (2) AST(m): 40%存在于線粒體中 正常人血中90%是胞漿中的AST。 臨床意義

10、,,注意事項(xiàng),紅細(xì)胞中AST和ALT分別為血清含量的15倍與7倍, 故明顯溶血標(biāo)本可干擾測定。,,2、乳酸脫氫酶及同工酶,乳酸脫氫酶 (Lactate Dehydrogenase, LD and LD isoenzyme)廣泛存在于心、腎、肝、肺等多 種組織之中 。,,LD and LD Isoenzyme,LD Isoenzyme,,,,,正常人血清LD同工酶水平 LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD

11、5,注意事項(xiàng) 因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)有LD, 溶血標(biāo)本干擾測定。,,,惡性腫瘤：LD總活力↑,肝臟疾病 ： LD5↑,血清LD同工酶檢查的臨床意義,溶 血 性 貧 血LD 1、LD 2 ?,心 肌 梗 死 LD 1 、LD 2 ?,肺 梗 塞LD 3 ?,3、堿性磷酸酶 (Alkaline Phosphatase, ALP),1、 分布 ALP廣泛存在于多種組織之中 如:肝臟、骨骼、

12、腸、胎盤等 2、 Reference Interval 成年人 20～115 U/L,,ALP的生理性升高,２、妊娠3個月胎盤可產(chǎn)生ALP,妊娠　 9個月為同齡婦女水平的3-4倍。,1、血清ALP水平↑; 1-5歲是成人水平的2-4倍; 10-18歲是成人水平的4-5倍;,臨床意義；ALP病理性增高；肝膽管梗阻 骨骼系統(tǒng)

13、疾病,,ALP Isoenzyme,臨床意義,(1) 膽道梗阻時,原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌時血GGT↑。 急、慢性酒精性肝炎,乙醇誘導(dǎo)微粒體生物 轉(zhuǎn)化系統(tǒng),使血GGT↑。 (2) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細(xì)胞增多癥等患者 血GGT↑。 (3) 某些藥物如抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等可使血　　 GGT↑,停藥可恢復(fù)。,,,4、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (γ -glutamyl transpept

14、idase, GGT),(4) 肝炎,急性肝炎: 早期血GGT↑, 恢復(fù)期比ALT下降慢, 可提示急性肝炎尚沒有痊愈。 慢性肝炎: 如血清GGT有持續(xù)性↑ 　一般表示病情不穩(wěn)或惡化。,5、假性膽堿脂酶（Pseudocholinesterase, PCHE ）,機(jī)體中膽堿脂酶分為二類 真性膽堿脂酶 (ACHE，乙酰膽堿脂酶) 存在于RBC、肺、腦、交感神經(jīng)節(jié)

15、 假性膽堿脂酶 (PCHE ,丁酰膽堿脂酶) PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成 分布在血中。,,臨床意義,嚴(yán)重肝病時，血中PCHE↓與肝病變程 度成正比。PCHE水平持續(xù)↓, 提示預(yù) 后不良。 遺傳性PCHE病、營養(yǎng)不良、有機(jī)磷 中毒時也可有血PCHE↓。 注意事項(xiàng) 標(biāo)本不能溶血, 避免紅細(xì)胞內(nèi)CHE 干擾測定。,,,

16、,,ALT、GGT和PCHE的檢查可作為 肝病的實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)過篩試驗(yàn) 有文獻(xiàn)報道三種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用， 其肝病檢查陽性率可達(dá)99%。,,,ALT： 反映有無肝細(xì)胞損傷 GGT： 反映有無膽汁淤積 PCHE： 反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能,來 源,(1)衰老或死亡的RBC代謝產(chǎn)生： (網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞釋放入血)為主(2)骨髓無效造血: 少部分(3)其它: 如肌紅蛋白、過氧化物酶等

17、 (很少),二、 Bilirubin,,2、膽紅素性質(zhì),,T-Bili,結(jié)合Bili,非結(jié)合Bili,?,?,?,?,蛋白結(jié)合Bili,蛋白非結(jié)合Bili,與白蛋白 dBc mBc 共價鍵,葡萄糖醛酸,,,HPLC,,,,,,,,,,,,,,T-Bili,間接Bili,直接Bili,?,?,?,?,蛋白非結(jié)合Bili,蛋白結(jié)合Bili,J-G,,,,,,,HPLC,,,,,,,,3、

18、膽紅素的分類,,4、Reference Interval,重氮試劑測定血清膽紅素,總膽紅素( Total Bilirubin, TB) 間接膽紅素 = TB-直接膽紅素,,5、臨床意義,臨床上常見黃疸類型的鑒別 (血）,,臨床常見黃疸類型鑒別（尿）,,,Bilirubinuria,Hemoglobinuria,Hematuria,Pyuria,臨床意義,新生兒生理性黃疸: 出生在24h后至一周內(nèi)血清總膽紅素 ?1

19、2mg/dl,直接膽紅素?1.0mg/dl。,,原因 (1) RBC破壞過多 (2) 新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 (3) 新生兒肝細(xì)胞中Y蛋白不足 (4) 新生兒的腸肝循環(huán)增加,臨床意義,遺傳性黃疸的疾病 Grigler-Najjar 、Gilber綜合癥患者由于葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或減少, 血清總、直膽紅素結(jié)果雷同 Rotor 、Dubin-Johnson綜合癥患者由于肝細(xì)

20、胞向毛細(xì)膽管排泄膽紅素異常，血清總、直膽紅素結(jié)果雷同,,溶血性黃疸。,梗阻性黃疸。,三 、血清總膽汁酸 (Total Bile Acid),肝細(xì)胞膽固醇 ? 初級膽汁酸 ? 次級膽汁酸 ? 體外 膽酸（CA) 脫氧膽酸(DCA) 鵝脫氧膽酸（CDCA) 石膽酸(LCA)

21、 熊脫氧膽酸（UDCA),,,,,腸道,細(xì)菌,,,,腸-肝循環(huán),,臨床意義,(1) 急性肝炎、慢性活動性肝炎： 肝內(nèi)毛細(xì)膽管損傷，膽汁酸進(jìn)入 血液。 (2) 膽汁淤積綜合癥 肝內(nèi)外膽汁淤積，膽汁排泌障礙。,Reference Interal 總膽汁酸＜10μmo

22、l/L,,四、血漿蛋白質(zhì)功能,維持血液的正常膠體滲透壓和pH值 運(yùn)輸多種物質(zhì)：如維生素、脂肪、 金屬、微量元素、激素、藥物… 免疫功能：抗體和補(bǔ)體… 凝血和纖溶 營養(yǎng),,1、血清蛋白測定,總蛋白 (Total protein, TP) 白蛋白 (Albumin, A) 球蛋白 (Globulin, G) 白蛋白/球蛋白比值 (A/G),,Reference Interval,血清球蛋白(G)

23、= TP - A,,2、血清蛋白電泳 serum electrophoresis,(1) 原理: 各種蛋白質(zhì)所帶電荷、等電點(diǎn)不同，蛋白質(zhì)分子大小不同，在電場中的遷移率不同?？蓪⒀逯械牟煌鞍踪|(zhì)分開。,,正常血清蛋白電泳圖譜,電泳圖譜,光密度掃描圖譜,蛋白質(zhì)組分,Reference Interval (醋酸纖維膜法),(瓊脂糖凝膠電泳),,,,,,,,%,,48～ 64,2.5～5.4,8.3～14,8.

24、7～15,12 ～15,,,血清白蛋白減少， γ球蛋白增加 是肝病血清蛋白電泳的特征。,惡 性 腫 瘤 Alb ?、 ?1、2 ???,肝 病Alb 、?1、 ?2、 ?-globulin??? -globulin ??,肝病的蛋白電泳圖,Alb ? or ???1、2 、? ? ? ???形成 ?- ?橋(IgA or IgM)A/G倒置,1、多發(fā)性骨髓瘤

25、 2、巨球蛋白血癥 3、良性單克隆免 疫球蛋白增生癥,3、血清前白蛋白 （ Serum Prealbumin, PA),由肝細(xì)胞合成，分子量6萬KD， 電泳時在白蛋白前。其半壽期 為1天左右，半壽期短。 PA是載體蛋白，可與T3、T4、 視黃醇結(jié)合。,,,,患者，男性，48歲。主因“上腹飽脹不適、納差乏力1個月余”入院。 現(xiàn)病史：患者1個月前感到上腹飽脹不適，

26、食欲減退，偶有惡心，服用“胃藥”多次未見好轉(zhuǎn)，乏力明顯，體重較前明顯減輕，近1周來牙齦時有出血。 既往史：2年前發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”(HBsAg、HBeAg和抗HBc陽性)。否認(rèn)煙酒嗜好。 查體：肝大，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，移動性濁音陽性。脾大，質(zhì)中，雙下肢凹陷性水腫。,五、肝纖維化檢查,肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段， 其病理改變是肝臟中肝細(xì)胞數(shù)量和 所占空間減少，間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外 基質(zhì)含量增加。 檢查

27、 Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原 項(xiàng)目 層粘連蛋白、透明質(zhì)酸,,1、Ⅲ型前膠原、Ⅳ膠原,肝及間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的Ⅲ型前膠原, 肝細(xì)胞膠原合成? ，血中P-Ⅲ-P?。 Ⅳ型膠原是基底膜的主要成分，在 肝纖維化時，Ⅳ型膠原的合成量?。 參考值：＜140 ng/ml（EIA）,,,,2、層粘連蛋白 (Laminin,LN),LN又稱板層素，存在于組織基底 膜，是非膠原性糖蛋白，它與Ⅳ型膠

28、 原構(gòu)成基底膜的主要成分。 3、透明質(zhì)酸 (Hyaluronic acid,HA) HA由成纖維細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成經(jīng)淋 巴入血, 主要在肝臟代謝，血HA水平 變化可反映肝臟病變和肝纖維化情況。,,,HBV肝炎免疫學(xué)檢測 HBV肝炎核酸檢測 血HBV-DNA定量檢測 (雜交捕獲

29、法、定量PCR法 ),,,,,,,HBsAg,,HBcAg,HbeAg,,,,DNA,血清中不同HBV標(biāo)志物的臨床意義 HBsAg anti-Hbs anti-HBc HBeAg anti-Hbe DNA 意義 + - + + - + 病毒活動 + - + -

30、 +/- + 病毒活動 + - + - +/- - 正在消退的急性 肝炎健康攜帶者 - + +

31、 - +/- - 自然感染后的免疫 - + - - - - 疫苗接種后的免疫,,急性乙肝病毒感染的康復(fù) Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Symptoms 癥狀,HBeAg,anti-HBe,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,anti-HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露時間（周）,抗原抗體滴度,急性乙肝病毒感染發(fā)展為慢性感Acute Hepatitis B Vi

33、rus Infection with Progression to Chronic Infection,暴露時間（周）,抗原抗體滴度,,檢驗(yàn)單報告形式 ： <103 copies/ml（低于檢測敏感性，無擴(kuò)增曲線） 4x106 copies/ml,HCV的檢測 方法: (1) HCV抗體 (2) HCV-RNA (定量RT-PCR或探針法) 報道 window

34、 of HCV-RNA after infection 11-13 days (detect HCV-RNA) 13-14 days (detect HCV-Ag ) 70 days (3代） (detect HCV-Ab),,,檢測HCV-RNA的優(yōu)點(diǎn)1、HCV-RNA可作為有無傳染的直接指標(biāo)。2、可早期檢出，如；獻(xiàn)血員的早期檢測，

35、 保證安全輸血。3、可檢測組織、體液和血液中RNA。4、HCV有6個亞型，各 型對干擾素的治 療的效果不同。,,,通過監(jiān)測病毒滴度反映療效,臨床一般選擇原則,健康體檢 ALT、AST : 有無肝細(xì)胞損傷 HbsAg: 有無乙型肝炎病毒感染 進(jìn)一步: 血清膽紅素、 血清蛋白等。一般肝功能檢查:,,,GGT、ALP、LD、PCHE血清蛋白等。,,肝 炎,(1) 膽紅素（TB/DB): 黃

36、疸或非黃疸、 尿膽原/尿膽紅素(2) 血清GGT、LD、ALP 了解肝細(xì)胞損 傷情況和有無膽汁淤積。(3) 肝炎相關(guān)抗原抗體的免疫學(xué)檢查判斷 為哪種類型的肝炎。(4) 血清自身抗體的檢查，判斷是否自身 免疫性肝炎。,,,原發(fā)性肝細(xì)胞癌 檢查血清AFP和CEA GGT、ALP等

37、 肝纖維化 血清P-Ⅲ-P、Ⅳ膠原、LA、HA等,,,1、肝細(xì)胞早期輕度損傷時，血清中哪種酶最敏感? A AST B ALT C GGT D LD E ALP2、紅細(xì)胞中的ALT是血清中含量的多少倍？ A 7倍 B 10倍 C 12倍 D 15倍 E 20倍,3、AFP 500ng/ml

38、，CEA 8ng/ml時, 對哪種 疾病最有診斷意義? A 慢性肝炎 B 原發(fā)性肝細(xì)胞癌 C 肝硬化 D 慢性活動性肝炎 E 肝轉(zhuǎn)移癌 4、溶血性黃疸，膽紅素代謝的特點(diǎn)是 A 血清結(jié)合膽紅素明顯升高 B 尿膽紅素明顯陽性 C 尿膽原減少 D 血清非結(jié)合膽紅素明顯升高 E 尿膽素減少,5、男性，慢性乙型肝炎病史10年，近來乏力、

39、 牙齦出血、納差、腹脹加重、黃疸、肝區(qū)隱 痛，皮膚上可見蜘蛛痣，肝脾腫大，且有腹 水征。實(shí)驗(yàn)室檢查AFP 25ug/L、ALT 216U/L。（1） 此病人最可能的診斷是 A 原發(fā)性肝癌 B 慢性肝炎 C 溶血性黃疸 D 肝細(xì)胞性黃疸 E 肝硬化,6、關(guān)于結(jié)合膽紅素的正確敘述是下列哪項(xiàng)？ A 是與重氮試劑直接作用的膽紅素 B 是用高壓液相色譜儀檢

40、測的膽紅素 C 是與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素 D 是與釩酸試劑結(jié)合的膽紅素 E 是用葡萄糖氧化酶測定法分類的膽紅素7、新生兒生理性黃疸的原因是下列哪項(xiàng)？ A 新生兒的肝細(xì)胞中Z蛋白缺乏 B 新生兒的肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)缺乏 C 新生兒的肝細(xì)胞中Y蛋白缺乏 D 新生兒的肝細(xì)胞中高爾基體 E 新生兒的肝細(xì)胞中線粒體,8、肝臟纖維化患者的主要標(biāo)志物是下列哪項(xiàng)？ A、ALT

41、 B、HA C、GGT D、 Bil. E、 ALP 9、患者的蛋白電泳結(jié)果出現(xiàn)?-?橋，見于哪種疾?。?A、肝硬化 B、肝炎 C、心肌病 D、骨骼病 E、腦梗塞10、下哪項(xiàng)指標(biāo)的檢測不受標(biāo)本溶血的影響 A、ALT B、AST C、LD D、TBA E、PCHE,思考題：1、肝臟酶學(xué)檢