肝臟疾病 ppt課件

1、肝 臟 疾 病,,教學(xué)內(nèi)容簡(jiǎn)介,①肝臟的解剖、肝門及分葉分段 　 ②肝臟常見疾病 ③肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、步驟及常見問題　 ④腹腔鏡肝臟手術(shù)及最新進(jìn)展,一、肝臟的解剖、肝門及分葉分段,1.肝臟的位置及韌帶2.肝蒂及肝門的解剖3.肝臟的分葉及分段4.肝臟的血流供應(yīng)及生理功能,肝臟簡(jiǎn)介,肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器（不規(guī)則的楔形器官，經(jīng)各韌帶固定于腹腔右上方

2、，左側(cè)薄，右側(cè)圓鈍，重量約為體重的1/40，通常1200-1500g）可分為左、右、前、后四緣及膈、臟兩面除肝裸區(qū)（右冠狀韌帶前后頁之間）外，均被腹膜覆蓋，腹膜移行返折形成各韌帶（鐮狀韌帶、肝圓韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃、肝腎、肝結(jié)腸韌帶、肝十二指腸韌帶）,肝臟周圍韌帶的組成,膈面 鐮狀韌帶 圓韌帶左右冠狀韌帶左右三角韌帶 臟面 肝胃韌帶（小網(wǎng)膜） 肝十二指腸韌帶（肝蒂）,重點(diǎn),肝胃韌帶即小網(wǎng)膜。冠狀韌

3、帶及三角韌帶均分左右，解剖右冠狀韌帶中部時(shí)注意保護(hù)第二肛門，勿損傷血管。解剖游離左三角韌帶時(shí)易損傷膈肌，導(dǎo)致膈肌穿孔，還應(yīng)重視迷走膽管的存在，避免膽瘺。鐮狀韌帶較薄且有一定寬度，可用于覆蓋肝斷面。肝圓韌帶切斷后可用于向下牽拉肝臟，以利暴露，內(nèi)有閉鎖的臍靜脈，通至門靜脈左支，必要時(shí)可用于測(cè)壓、造影、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及插管化療。,肝蒂的解剖,肝十二指腸韌帶（ 肝蒂）：位于肝門橫溝與十二指腸球部之間，右側(cè)游離，左側(cè)連于肝胃韌帶，后方為小

4、網(wǎng)膜孔，內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈、門靜脈主干、神經(jīng)纖維及淋巴管走行，手術(shù)時(shí)可在此阻斷入肝血流。,肝十二指腸韌帶內(nèi)的解剖,Glisson系統(tǒng),進(jìn)肝的門靜脈、肝動(dòng)脈及肝膽管被共同包裹于一個(gè)纖維結(jié)締組織鞘中，即Glisson系統(tǒng)。是肝臟分葉分段的解剖基礎(chǔ),肝門分級(jí)的概念,肝臟是一個(gè)節(jié)段性器官，各段均有獨(dú)立的血流供應(yīng)及引流管道，因此功能上獨(dú)立的肝段，都有自己的“門”。第一肝門：肝門橫溝處血管、膽管出入左右半肝的“門”。半肝級(jí)別第二肝

5、門：相當(dāng)于二級(jí)膽管分出處的“門”（右側(cè)：右前、右后膽管分出處；左側(cè)：左內(nèi)、左外膽管分出處 ）。肝葉級(jí)別第三肝門：相當(dāng)于Couinand肝段的“門”，如左外上段及左外下段，是肝臟外科中能切除的最小功能單位。肝段級(jí)別根據(jù)肝門分級(jí)的概念，做功能性肝切除術(shù)，可最大限度保留有功能的肝組織。,第一肝門,即“H”橫溝，是一個(gè)立體的空間，肝管、門靜脈、肝固有動(dòng)脈的左右支、淋巴管及神經(jīng)經(jīng)此出入肝實(shí)質(zhì)，三者呈倒“品”字型走形，均有較多的解剖變異，手術(shù)分

6、離時(shí)盡可能在肝內(nèi)或鞘內(nèi)解剖，膽管不建議肝外解剖。前緣為肝方葉，后緣為尾狀葉，右側(cè)壁為膽囊窩及肝右切跡，左側(cè)壁為臍裂及靜脈韌帶溝。,解剖結(jié)構(gòu),第二肝門,肝靜脈（肝左、肝中、肝右）離肝匯入下腔靜脈處。肝右靜脈最為粗大肝靜脈壁薄，無靜脈瓣，被固定于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不易收縮。肝靜脈匯合部變異極多，手術(shù)時(shí)適當(dāng)解剖游離，確保切除范圍后，即可用切割閉合器一次性離斷肝組織及肝靜脈，不建議肝外進(jìn)行肝靜脈過多游離，,解剖結(jié)構(gòu),第三肝門,在肝臟后方

7、，數(shù)目不等的肝短靜脈匯入下腔靜脈處。（3-30支不等，平均14支）引流尾狀葉的回血。右半肝切除時(shí)易損傷，發(fā)生難以控制的大出血。,肝臟的分葉及分段,肝臟的分葉及分段,肝臟上部的橫截面,肝中靜脈→分開Ⅳ、Ⅷ段 肝右靜脈→分開Ⅶ、Ⅷ段鐮狀韌帶→分開Ⅱ、Ⅳ段,門靜脈左支水平,門靜脈左支水平一般較右側(cè)高，其上方為Ⅱ及Ⅳa段，下方為Ⅲ及Ⅳb段。,門靜脈右支水平,門靜脈右支上

8、方為Ⅶ、Ⅷ段下方為Ⅴ、Ⅵ段,脾靜脈水平,肝中靜脈→分開Ⅳb、Ⅴ段 肝右靜脈→分開Ⅴ、Ⅵ段鐮狀韌帶→分開Ⅲ、Ⅳb段,肝臟的生理功能,分泌功能每日持續(xù)分泌膽汁600-1200ml膽汁酸是膽汁的主要成分，有助于脂肪消化和脂溶性維生素的吸收代謝功能參與蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及激素的代謝肝臟是合成白蛋白的唯一器官凝血功能合成和產(chǎn)生凝血物質(zhì)的場(chǎng)所纖維蛋白原、凝血酶原、

9、凝血因子（ Ⅴ.Ⅶ.Ⅷ.Ⅸ.Ⅹ.Ⅻ ） 維生素K,肝臟的生理功能,解毒功能單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬分解、氧化和結(jié)合等方式吞噬及免疫功能單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的Kupffer細(xì)胞其他功能肝內(nèi)儲(chǔ)存在大量血液，并間接參與造血肝內(nèi)儲(chǔ)存鐵、銅、維生素B12和葉酸等,二、肝臟常見疾病,肝膿腫肝腫瘤原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌肝血管瘤肝囊腫,肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,致病菌 大腸桿菌及金黃色葡萄球菌最為見臨床表現(xiàn) (起病急、

10、常繼發(fā)于某種感染性疾病)肝區(qū)疼痛 (持續(xù)鈍或脹痛)、右肩放射寒戰(zhàn)高熱 (馳張熱)肝腫大全身癥狀：惡心嘔吐、食欲不振和周身乏力右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛右季肋區(qū)飽滿、皮膚水腫,,診 　斷,癥狀＋體征實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞↑，中性?！厥鈾z查X線：膈肌提高，活動(dòng)受限，胸腔積液B超，陽性率96%以上CT，90%以上,鑒別診斷,,治 療,非手術(shù)治療全身支持療法抗生素治療經(jīng)皮肝穿刺抽液及置管引流術(shù)手術(shù)治療 經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)

11、腹膜外切開引流：肝右葉后側(cè)膿腫肝葉切除：部位局限且形成堅(jiān)厚膿壁者,原發(fā)性肝癌,病因病毒性肝炎：病毒性肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化黃曲霉素：富含于發(fā)霉的玉米和花生化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺等水土因素,病理分類,大體形態(tài)結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型腫瘤大小微小肝癌（直徑≤2cm）小肝癌（直徑＞2cm，≤5cm）大肝癌（直徑＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（直徑＞10cm）,病理分類,組織學(xué)分型肝細(xì)胞型（約占91.5%）膽管細(xì)胞型

12、混合型,轉(zhuǎn)移方式,,臨床表現(xiàn),癥狀（早期多無典型癥狀）肝區(qū)疼痛不適：持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，急腹癥消化道癥狀：乏力、納差、惡心、嘔吐、發(fā)熱晚期表現(xiàn)：貧血、黃疸、腹水及惡液質(zhì)肝腫大：中晚期，發(fā)生率95%肝外轉(zhuǎn)移：肺、骨和腦等體檢肝腫大及肝區(qū)壓痛：質(zhì)硬、邊緣不整、表面不平上腹可及包塊肝濁音界上升肝區(qū)可有叩痛,肝癌并發(fā)癥,肝性昏迷上消化道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染,,診 　斷,實(shí)驗(yàn)室檢查AFP↑，≥400υg/L（

13、排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤）陽性率約70%，陰性不能排除本癥其他腫瘤標(biāo)記物：AFP異質(zhì)體等，有助于診斷特殊檢查定位檢查：B超，CT，MRI，放射性核素肝掃描，選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查B超下細(xì)針穿刺活檢術(shù),B超檢查,顯示病灶的大小、部位及門、肝靜脈中有無癌栓診斷符合率可達(dá)90%左右能發(fā)現(xiàn)1cm的病灶,CT檢查,診斷符合率可達(dá)90%以上，能發(fā)現(xiàn)1cm的病灶增強(qiáng)掃描可提高分辨率，有助于鑒別血管瘤CAT(c

14、omputed tomographic arterography，動(dòng)脈造影CT) 提高小肝癌檢出率,其他檢查,MRI檢查診斷價(jià)值同CT相仿選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影有助于小肝癌的診斷,鑒別診斷,肝硬化肝膿腫肝血管瘤轉(zhuǎn)移性肝癌,治 療,手術(shù)治療B超引導(dǎo)下消融治療化學(xué)藥物治療：介入治療或全身化療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證一般情況較好，無重要臟器的器質(zhì)性病變肝功能分級(jí)I級(jí)，或II級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝

15、治療恢復(fù)到I級(jí)無廣泛肝外轉(zhuǎn)移灶,手術(shù)治療,肝切除方式左半肝切除右半肝切除左外葉切除左三葉切除右三葉切除肝段切除尾狀葉切除,肝切除殘余容積要求無肝硬化：至少保留30%有肝硬化：至少保留50%,,,,B超引導(dǎo)下消融治療,無水酒精注射微波消融射頻治療,介入治療,經(jīng)股動(dòng)脈超選擇插管至肝動(dòng)脈栓塞：碘化油、超液化碘油化療栓塞：阿霉素、5-FU、順鉑等,繼發(fā)性肝癌,系身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝，又稱轉(zhuǎn)移性肝癌來源以腹

16、部?jī)?nèi)臟癌腫轉(zhuǎn)移多見（57%）以結(jié)直腸癌多見,臨床特點(diǎn),癥狀肝外原發(fā)病表現(xiàn)為主可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水AFP檢查多為陰性影像檢查多示肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā),治 療,多系晚期，手術(shù)切除機(jī)會(huì)不大，預(yù)后較差結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、無肝外轉(zhuǎn)移力爭(zhēng)根治性切除，效果好治療方法肝葉、肝段切除TACE、PEI、RF等二期切除肝動(dòng)脈灌注化療全身化療,肝海綿狀血管瘤,臨床特點(diǎn)常見于中年人多為單發(fā)，亦可多發(fā)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常無任

17、何自覺癥狀，瘤體增大腹部可不適或脹痛感血管瘤較大時(shí)，上腹可及囊性包塊，與肝臟相連檢查B超和CT可確診CT的延遲掃描和MRI可提高準(zhǔn)確性,肝海綿狀血管瘤,治療小、無癥狀者無需處理，定期復(fù)查直徑＞10cm或5-10cm邊緣腫瘤或3-5cm有癥狀者可行肝葉切除多發(fā)廣泛者可行肝動(dòng)脈結(jié)扎及栓塞術(shù)并發(fā)癥瘤體破裂腹腔內(nèi)大出血,三、肝切除術(shù)概述,手術(shù)適應(yīng)癥：1.肝臟腫瘤：⑴原發(fā)性肝癌：病人全身情況良好，肝功能Child A、B級(jí)，

18、腫瘤較小或局限于肝臟的一葉或半肝以內(nèi)。⑵繼發(fā)性肝癌：原發(fā)性腫瘤能夠切除或根治，肝臟轉(zhuǎn)移灶是單發(fā)或局限于肝臟的一葉。⑶膽囊癌合并肝轉(zhuǎn)移：可連同肝中葉和膽囊整塊切除，并清除腫塊附近的淋巴結(jié)。⑷肝臟良性腫瘤：海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫等。,2.外傷性肝破裂：肝內(nèi)大血管、膽管破裂或斷裂，肝內(nèi)血腫，膽道出血、膽漏。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：長(zhǎng)期的肝膽管阻塞、感染，導(dǎo)致肝臟的段、葉或半肝發(fā)生纖維化、萎縮、癌變，伴肝內(nèi)膽管出血。4.慢性感染性病灶

19、：⑴膿腫：慢性壁厚、有死腔或竇道長(zhǎng)期不愈合、肝臟萎縮纖維化或毀損。⑵肝包蟲：局限在一葉或肝組織被嚴(yán)重破壞，形成慢性膿腫。⑶炎性假瘤：直徑＜5cm的病灶。,手術(shù)禁忌癥：1.肝癌已有肺、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.肝臟病變?yōu)閺浡浴?.病人有明顯黃疸、大量腹水、惡病質(zhì)、肝功能Child C級(jí)。4.伴有心、肺、腎功能衰竭。5.嚴(yán)重出血傾向。,肝切除術(shù)的類型,1.規(guī)則性肝切除（解剖性肝切除）：根據(jù)肝段解剖實(shí)施單段或多段肝切除，要求預(yù)先解

20、剖并阻斷供給某肝段的入肝血流，然后按血供界限切除有關(guān)肝段。能完整切除供應(yīng)肝段的血管及分支，減少肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。,2.非規(guī)則性肝切除（非解剖性肝切除）：即肝部分或局部切除術(shù)，不需要根據(jù)解剖平面做肝切除，適用于小肝癌及伴有肝硬化的肝癌切除術(shù)。,3.體外離體肝切除術(shù)：根據(jù)肝移植手術(shù)中的低溫灌注及靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)，兼有肝切除及肝移植的技術(shù)特征，用于某些特殊部位的腫瘤，如腫瘤侵犯下腔靜脈、肝靜脈腔靜脈匯合部及肝內(nèi)主要血管等。,4

21、.腹腔鏡肝臟切除術(shù)：是較新的微創(chuàng)手術(shù)方式，包括氣腹或免氣腹、手助及腹腔鏡下的小切口肝切除術(shù)，適用于肝左外葉、右前葉的較小腫瘤，與肝內(nèi)大血管或下腔靜脈有一定距離的腫瘤。,肝切除術(shù)的入路,1.后入路法：最傳統(tǒng)、經(jīng)典的方法，要求先切斷肝臟周圍的固定韌帶，充分游離肝臟，然后行肝切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)步驟易于理解及掌握，學(xué)習(xí)曲線短。缺點(diǎn)：⑴阻斷或扭轉(zhuǎn)第一、第二肝門，壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致余肝缺血再灌注損傷。⑵可能導(dǎo)致腫瘤瘤體破裂，肝內(nèi)播

22、散、腹腔種植或血行及淋巴轉(zhuǎn)移。⑶可能撕裂肝靜脈、導(dǎo)致不可控制的大出血。,2.前入路法：逆行性肝切除，不游離肝臟切開肝包膜，建立肝后隧道，處理肝短及肝靜脈，最后游離肝臟并切除標(biāo)本。優(yōu)點(diǎn)：避免長(zhǎng)時(shí)間搬動(dòng)及擠壓病肝，游離及處理血管方便。缺點(diǎn)：建立肝后隧道時(shí)容易損傷肝短及肝靜脈，導(dǎo)致術(shù)中大出血。,術(shù)中注意事項(xiàng),1.術(shù)中避免過度擠壓腫瘤和旋轉(zhuǎn)肝臟，以免肝內(nèi)播散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.切肝前宜盡量阻斷腫瘤區(qū)域的入肝及出肝血流，行規(guī)則性肝切除，減少術(shù)

23、中出血，切緣距瘤體應(yīng)大于1cm，特殊情況也應(yīng)緊貼腫瘤包膜分離。3.術(shù)中如發(fā)現(xiàn)多發(fā)的肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶，可行腫瘤姑息切除，并對(duì)微癌灶行微波、射頻或插管化療。4.嚴(yán)重肝硬化時(shí)避免大塊肝切除，切除范圍不宜超過全肝的50%。,術(shù)后處理原則,1.維持有效循環(huán)血量，防止發(fā)生休克，嚴(yán)密觀察生命體征。2.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，輸注人血白蛋白或血漿、新鮮全血等。4.保肝治療，防止肝功能衰竭。5.保持引流管通暢。,主要并發(fā)癥,1.

24、肝功能衰竭：特別是肝切除量超過全肝50%以上的肝硬化病例，多發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，術(shù)中避免輸注大量庫存血，術(shù)后加強(qiáng)保肝治療，改善凝血功能，補(bǔ)充新鮮血漿、纖維蛋白原及凝血因子，嚴(yán)重肝功能障礙者可予人工肝支持。,2.術(shù)中大出血：⑴.創(chuàng)面、斷面出血。⑵.腫瘤侵犯或緊貼下腔靜脈、肝靜脈或門靜脈主干，術(shù)中損傷或撕裂血管，導(dǎo)致大出血。⑶.肝功能障礙，凝血機(jī)制異?；蛩ソ?。⑷.巨大的腫瘤瘤體破裂出血。⑸.鄰近的臟器損傷。,3.術(shù)后腹腔內(nèi)出

25、血：包括肝斷面及手術(shù)部位出血，由于止血不徹底或肝組織壞死、痂殼脫落導(dǎo)致繼發(fā)性出血，凝血機(jī)制異常引起的出血。多見于肝周圍韌帶處、肝裸區(qū)的后腹壁粗糙面、肝斷面及左三角韌帶上的血管。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，觀察腹腔引流管的通暢情況，引流液的量及顏色，預(yù)防術(shù)后繼發(fā)感染。如術(shù)后確實(shí)繼發(fā)大出血時(shí)應(yīng)積極行手術(shù)止血。,4.術(shù)中膽管損傷：腫瘤導(dǎo)致肝臟局部解剖發(fā)生改變，術(shù)中對(duì)主要膽管的識(shí)別及分離存在困難，特別是左肝管的橫部在第一肝門處緊貼肝

26、方葉下緣，行第一肝門處肝方葉、肝尾狀葉腫瘤切除時(shí)最易損傷左肝管。,5.術(shù)后膽漏：局部肝組織壞死或膽管斷端結(jié)扎線松脫，發(fā)生膽汁外漏，引起膽汁性腹膜炎，繼發(fā)彌漫性細(xì)菌性腹膜炎。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查肝斷面有無遺漏未處理的膽管，膽管斷端應(yīng)用細(xì)線結(jié)扎或縫扎，肝斷面噴涂生物蛋白膠或纖維蛋白原凝膠，可有效減少術(shù)后膽瘺。術(shù)后應(yīng)在肝創(chuàng)面或斷面處放置引流管，術(shù)后如發(fā)生大量膽漏，建議盡早手術(shù)。,6.膈下感染：患者出現(xiàn)高熱不退、上腹部或季肋區(qū)疼痛、全

27、身感染中毒癥狀及腹膜炎體征，行B超或CT檢查明確診斷，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿，必要時(shí)再次手術(shù)，清除膿液及壞死物，沖洗腹腔，充分引流。7.其他并發(fā)癥：如肺不張、肺炎、腹膜炎、腎功能不全、靜脈血栓形成等。,四、腹腔鏡肝切除術(shù)及最新進(jìn)展,,參考專著及雜志,《黃家駟外科學(xué)》第6版 吳階平主編 人衛(wèi)出版社 《腹部外科學(xué)》黃潔夫 主編 人衛(wèi)出版社《肝臟膽道腫瘤外科學(xué)》黃潔夫 主編 人衛(wèi)出版社《腹部外科臨床解剖學(xué)》 裘法祖 主編 山