醫(yī)療保險 ppt課件

1、基本醫(yī)療保險,醫(yī)療保險辦公室 翟繼標(biāo),主要內(nèi)容,醫(yī)療保險制度簡介醫(yī)療保險支付政策醫(yī)保病人事務(wù)處理,醫(yī)療保險制度簡介,我國目前“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系,基本醫(yī)療保險特點,醫(yī)保覆蓋面廣 上海市醫(yī)療保險覆蓋面達到常住人口的95％以上醫(yī)保類型繁多 城保、鎮(zhèn)保、失業(yè)喪勞、互助幫困、傷殘； 居民醫(yī)保、中小學(xué)生、大學(xué)生、高齡無保； 新疆返滬、師職干部、離休干部、兒?！t(yī)保政策性強 政策多而復(fù)雜，調(diào)

2、整頻繁，涉及醫(yī)院各部門環(huán)節(jié),,支付費用,醫(yī)療保險方利用強大的支付優(yōu)勢，通過各種方式約束醫(yī)療機構(gòu)的行為。,基本醫(yī)療保險運行模式,對醫(yī)療機構(gòu)的影響,醫(yī)院收益模式的改變醫(yī)療服務(wù)的權(quán)威性受到挑戰(zhàn)醫(yī)患之間的新矛盾,醫(yī)療保險的支付政策,并非病人使用的所有項目醫(yī)保都予以支 付——醫(yī)保支付范圍并非屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用都完全 由醫(yī)保支付——醫(yī)保支付比例,醫(yī)保支付,病人自負(fù),自費,概念：指參保人使用醫(yī)療保險規(guī)定可支付的藥品、診療項目、診療

3、設(shè)施發(fā)生的費用。包含三個方面：,基本藥物目錄基本診療項目目錄基本診療設(shè)施目錄,醫(yī)保支付范圍,基本藥品目錄,藥品支付類型：甲類：費用全部納入基本醫(yī)療保險支付范圍（100/100）乙類10％：自負(fù)10％后，納入醫(yī)保支付范圍（90/100）乙類20％：自負(fù)20％后，納入醫(yī)保支付范圍（80/100）自制：本院自制制劑，費用參照甲類藥支付（100/100）自費：病人100％承擔(dān)，醫(yī)保不予支付（◆）（0/100）,基本藥品目錄,藥品限

4、定支付類型：限適應(yīng)癥支付：符合適應(yīng)癥，醫(yī)保才予以支付限地點支付（★）：住院或急診搶救用藥限科室支付：限專業(yè)科室使用兒童住院基金不支付（▲）,基本診療項目目錄－醫(yī)保不支付項目,服務(wù)項目類： 會診費，特需醫(yī)療項目等非疾病治療項目類： 美容整形，矯形健美，健康體檢，預(yù)防保健， 醫(yī)療咨詢，醫(yī)療鑒定設(shè)備及醫(yī)用材料類,基本診療項目目錄－醫(yī)保不支付項目,治療項目類： 各類移植的器官源、組織源費用及腎臟、心

5、臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓以外的移植費用 近視斜視矯形術(shù)，氣功療法，音樂療法等其它項目類： 科研性和臨床驗證性診療項目 自殺自殘、酗酒斗毆、吸毒、交通事故與醫(yī)療事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項目,設(shè)備類：MRI，心臟及血管造影X線機，高壓氧，體外震波碎石，SPECT 自負(fù)10％后，進入醫(yī)保支付范圍材料及人工器官類：人工晶體，心臟瓣膜，冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管與腔內(nèi)支架 國產(chǎn)或合資

6、，自負(fù)20％，進口自負(fù)30％最高限價類：人工關(guān)節(jié)1.5萬元，心臟起搏器2.5萬元，脊柱內(nèi)固定材料2萬元，脊外內(nèi)固定1萬元。,基本診療項目目錄－醫(yī)保部分支付項目,基本診療設(shè)施目錄,基本醫(yī)療保險支付的診療設(shè)施項目 住院床位費、留觀床位費等基本醫(yī)療保險支付的床位費標(biāo)準(zhǔn) C等病床（四人間以上）的費用基本醫(yī)療保險不支付的診療設(shè)施 急救車費，冷暖氣費，護工費等 尸體處理費，特需服務(wù)項目服務(wù)設(shè)施費等,醫(yī)保支付比例

7、（城保）,門急診醫(yī)保住院醫(yī)保門診大病醫(yī)保,門急診醫(yī)保,支付比例,,住院醫(yī)保,支付：住院、急診留觀排除：自殺、自殘，斗毆、吸毒、酗酒，　　　醫(yī)療事故、交通事故，　　　美容、整形等,支付范疇,,注意記錄外傷患者受傷時間、地點、原因、方式等,住院醫(yī)保,支付比例,,起付段,,門診大病醫(yī)保,惡性腫瘤：放療、化療、介入治療、同位素治療、　　　　　內(nèi)分泌特異治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療尿毒癥： 透析治療腎移植： 術(shù)后抗排異治療精

8、神?。?包括精神分裂癥、中、重度抑郁癥、燥狂癥、　　　　 強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇　　　　 伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病,支付范疇,,門診大病醫(yī)保,支付比例,,其它,參保人員因甲類傳染病、計劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由基本醫(yī)療保險支付。參保人員因工傷、職業(yè)病等發(fā)生的超過起付線的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險支付50%，其余部分按國家和本市的有關(guān)規(guī)定，由用人單位負(fù)擔(dān)，本人不負(fù)擔(dān)。,醫(yī)保病人事務(wù)處理,住院醫(yī)保病人,

9、出入院問題,,收治指征出院指征7天內(nèi)重復(fù)出入院,收治入院的病人，應(yīng)有明確的入院指征符合出院指征的病人，及時辦理出院需要轉(zhuǎn)科治療的病人，積極為患者聯(lián)系轉(zhuǎn)科治療不對費用高、時間長的病人分解住院對于醫(yī)保病人，不允許7天內(nèi)重復(fù)出入院,對于出院后七天內(nèi)因病情必須收入院的病人，應(yīng)填寫《出院病人7天內(nèi)再入院情況說明表》，向醫(yī)保管理部門備案說明。,,住院醫(yī)保病人,檢查治療問題,,合理適度三統(tǒng)一、一反映外出檢查治療,三統(tǒng)一 ，一反映,檢查

10、、治療、用藥 醫(yī)囑單、報告單/病程記錄、收費單一致重大檢查、治療，使用有適應(yīng)癥限制的藥品 病歷記錄中應(yīng)有反映,監(jiān)督檢查的重點內(nèi)容,住院醫(yī)保病人,外出檢查治療,,《在院醫(yī)保病人外出檢查治療申請表》先自費檢查治療－－憑發(fā)票計入住院費用掛號費、醫(yī)保不支付項目、非定點醫(yī)院－－不支付外出檢查治療報告單附在病歷上注意：先申請，再外出；自費費用先說明,,住院醫(yī)保病人,外出檢查治療,

11、,《在院醫(yī)保病人外出檢查治療申請表》先自費檢查治療－－憑發(fā)票計入住院費用掛號費、醫(yī)保不支付項目、非定點醫(yī)院－－不支付外出檢查治療報告單附在病歷上注意：先申請，再外出；自費費用先說明,住院醫(yī)保病人,用藥問題,,限適應(yīng)癥支付的藥品的使用限地點支付的藥品的使用限科室支付的藥品的使用自費藥品使用出院帶藥（范圍、品種、數(shù)量）,限定支付藥品的使用,原則上，必須符合限制條件才能使用使用時必須在病程記錄中記錄使用條件不符合限定條件，

12、如果病情需要，家屬同意自費使用，在不違反醫(yī)療常規(guī)的情況下，方可使用自費使用的限定藥品，需護士站手工操作改為自費,自費藥品的使用,對醫(yī)保病人，盡量選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品如果病人要求或病情需要，需向病人及家屬說明需要自費，無異議后方可使用昂貴的自費藥，需要患者或家屬簽字認(rèn)可后再使用,出院帶藥問題,范圍：不帶與本次住院無關(guān)的藥品；限住院和急診搶救的藥品不得帶出院品種：一般不超過5種；惡性腫瘤病人不得超過6種劑量：出院帶藥一般限兩周

13、用量；離休干部、化療病人酌情可帶一個月的量其它部門有特殊規(guī)定且不超過醫(yī)保規(guī)定量，按其它規(guī)定執(zhí)行。,住院醫(yī)保病人,床位使用問題,,等級病床特需病床使用原則,門急診醫(yī)保病人,病歷問題,,醫(yī)保就醫(yī)記錄冊的使用醫(yī)保急診就醫(yī)記錄附頁,注意問題,醫(yī)保就醫(yī)記錄冊是醫(yī)保病人門急診就醫(yī)憑證，急診未帶記錄冊，由預(yù)檢人員發(fā)醫(yī)保急診就醫(yī)記錄附頁掛號人員在有效的就醫(yī)記錄冊中加蓋醫(yī)院長條章醫(yī)生將本次就診情況記錄在長條章下方，并寫明時間，具體到幾時幾分

14、門診醫(yī)保病人就診時必須出示就醫(yī)記錄冊,門急診醫(yī)保病人,用藥問題,,門急診處方用藥規(guī)定處方用藥品種處方數(shù)量處方有效性處方用藥量,處方用藥品種,每張西藥處方限1～5個品種每張中成藥處方限1～3個品種惡性腫瘤患者，一次門診限1～6個品種一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品,處方數(shù)量與有效性,一個科室門診就診，只能開一張?zhí)幏叫枰?lián)合使用西藥、中藥或外用藥，可開兩張?zhí)幏介_兩張?zhí)幏降模嫌嫴坏贸^5個品種（惡性腫瘤不超過6個），其

15、中中成藥不超過3個品種急診處方當(dāng)日有效，門診處方3日內(nèi)有效,處方藥量,急診處方限1～3天用量，離休干部可放寬到1周門診處方一般限1～5天用量門診慢性病限2周用量，離休干部視病情可開1個月對于部分慢性?。ǜ哐獕?，心臟病，糖尿病等），診斷明確，病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情開1個月藥量對于上次門診處方尚有3天以上余量（慢性病有1周以上）的，本次門診不得開具相同品種的藥品,注意問題,不得超范圍、超適應(yīng)癥

16、用藥；用限適應(yīng)癥的藥品應(yīng)有相應(yīng)的適應(yīng)癥記錄和檢查記錄不得超品種、超量用藥嚴(yán)格控制代配藥用藥前，檢查就醫(yī)記錄冊記錄，不重復(fù)開藥,大病醫(yī)保病人,申請范圍,,醫(yī)保病人，經(jīng)查確認(rèn)為惡性腫瘤，需進行化療、放療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療的醫(yī)保病人，經(jīng)查確認(rèn)為重癥尿毒癥，需透析治療的醫(yī)保病人，進行腎臟移植術(shù)出院后（術(shù)后抗排異）醫(yī)保病人，為精神分裂癥、中、重度抑郁癥、燥狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、

17、偏執(zhí)性精神病患者,大病醫(yī)保病人,申請程序,,醫(yī)生確定符合大病醫(yī)保申請范圍醫(yī)生開具“門診大病治療建議單”告知病人到門診接待室辦理審核手續(xù)審核通過后攜帶門診病歷或出院小結(jié)、醫(yī)?？ā⒔ㄗh單、代辦人身份證到黃浦區(qū)醫(yī)保辦進行大病登記,大病醫(yī)保病人,注意事項,,定點：一個大病項目定一家醫(yī)院時效：一次登記有效期為6個月時限：惡性腫瘤的享受期限（18個月）治療方案：化療、中醫(yī)藥抗腫瘤方案特殊人群：鎮(zhèn)保，離休干部,嚴(yán)格區(qū)分大病處方與小病處方

18、,少兒住院互助基金，是由0-18歲自愿加入者的父母按學(xué)年度交納一定費用組成的基金，用以支付中、小學(xué)生、嬰幼兒因病住院所發(fā)生的部分醫(yī)療費用，是一項社會公益性事業(yè)。 兒保參保人群有限，繳費低，盤子小，基金少，所以各方面控制的都很嚴(yán)格。,少兒住院基金病人處理,少兒住院基金,支付范圍,,住院期間發(fā)生的費用大?。喊籽?、血友病、再障、惡性腫瘤?？崎T診治療費用，尿毒癥透析、腎移植抗排異費用不支付普通門急診和急診留觀發(fā)生的

19、費用支付方式：少兒住院基金支付范圍內(nèi)的住院費用，少兒住院基金支付50％，大病醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用，少兒住院基金支付50％；少兒住院基金住院病人需要支付300元起付線（三級醫(yī)院）。,少兒住院基金,注意事項,,收治問題：盡量不要留觀，需要轉(zhuǎn)院的，積極為患兒開轉(zhuǎn)診單治療過程：尤其注意三統(tǒng)一四合理和一反映出院帶藥：藥量不超過一周，記入臨時醫(yī)囑出院小結(jié)：一式兩份，交患兒家長和結(jié)賬處,9號樓4樓406醫(yī) 療 保 險 辦 公 室Tel:8