基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)說明

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)說明,2012.12.01,目錄,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn) 介,一、門、急診就醫(yī)報(bào)銷二、住院就醫(yī)報(bào)銷三、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的具體規(guī)定四、就醫(yī)須知五、指定醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定,一、員工福利保障計(jì)劃二、相關(guān)保險(xiǎn)除外責(zé)任三、索賠流程四、醫(yī)療險(xiǎn)索賠所需資料,,社保政策調(diào)整一覽表,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,一、門、急診就醫(yī)報(bào)銷,1、金額及比例：參保人員發(fā)生的屬于報(bào)銷范圍的門、急診醫(yī)療費(fèi)用

2、，達(dá)到大額互助資金起付線（在職員工1800元，退休人員1300元）以上時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)在職員工報(bào)銷70%（社區(qū)90%），不滿70歲的退休人員報(bào)銷85%，70歲以上的退休人員報(bào)銷90%。全年累計(jì)最高報(bào)銷金額為20000元。 員工發(fā)生急診時(shí)，可在任意一家公立醫(yī)院就診，須符合條款釋義“突發(fā)急性病”所列癥狀，收據(jù)需加蓋急診章或在病歷上注明為急診。(突發(fā)急性病是指為拯救患者生命、縮短療程、保留或維持器官功能而對(duì)患者緊急實(shí)施的醫(yī)療處理，如發(fā)生

3、下述情形的首次就診，高熱（38.5度）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、急性過敏性疾??；各種原因的休克、昏迷；癲痛發(fā)作；嚴(yán)重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；各種急性中毒（如食物或藥物中毒）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴(yán)重外傷；各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷；五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼

4、外傷）,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,（一）、外購(gòu)藥規(guī)定 不論其是否屬于醫(yī)保定點(diǎn)藥房，正常情況下不予報(bào)銷，除非就診的指定醫(yī)院確實(shí)缺少該藥，并允許外出購(gòu)藥。這時(shí)，醫(yī)院需蓋允許外出購(gòu)藥的印章。（二）、用藥量規(guī)定 急診限3天用量，一般門診限7天量，門診慢性病限14天用量。對(duì)部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門診可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。上次門診有兩天以上

5、余量，本次門診不可重復(fù)續(xù)用相同藥品。 （三）、藥品目錄 以被保險(xiǎn)人實(shí)際就診地的醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,二、住院就醫(yī)報(bào)銷,住院病人在達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院起付線（首次住院1300元，第二次及以后住院650元）以上時(shí)：根據(jù)病人就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別不同，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷，全年累計(jì)最高支付金額為10萬元。超過此限額時(shí)，由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按照85%比例進(jìn)行報(bào)銷，全年累計(jì)最高支付金額為20萬元。,三

6、、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的具體規(guī)定,下列費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以報(bào)銷： 1、異型包裝的藥品、執(zhí)行旅游（議價(jià)）價(jià)格的藥品。 2、掛號(hào)費(fèi)、特護(hù)費(fèi)（不含因病情需要，按北京市醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一、二、三級(jí)護(hù)理費(fèi)）、陪護(hù)（?。┵M(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、特別營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、催乳用藥費(fèi)、嬰兒用費(fèi)、保溫箱費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、文娛費(fèi)、賠償費(fèi)、記帳費(fèi)、病歷費(fèi)、醫(yī)療手冊(cè)費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、押瓶費(fèi)、、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、病床內(nèi)電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等。各種檢查治療加急費(fèi)

7、、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、手術(shù)加臺(tái)費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)（含特需病房）、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士、護(hù)工等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,3、就醫(yī)路費(fèi)、會(huì)診費(fèi)（因病情需要，由醫(yī)院提出的院際會(huì)診，并按本市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取的會(huì)診費(fèi)除外）、會(huì)診交通費(fèi)。4、醫(yī)療咨詢費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（指醫(yī)療期間加收的保險(xiǎn)費(fèi)）、氣功費(fèi)。5、各種體格檢查費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi)、預(yù)防性服藥、接種、不孕癥的檢查、治療等。6、各種保健性及非治療必需的診療項(xiàng)目費(fèi)用。7、各種整容、矯形、生

8、理缺陷、健美的手術(shù)、治療處置、藥品等費(fèi)用以及使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用。8、各種磁療用品費(fèi)和各種自用的保健、按摩檢查和治療器械。療養(yǎng)、康復(fù)、休養(yǎng)期間發(fā)生的費(fèi)用。9、住院的病人，根據(jù)病情可以出院，但不遵醫(yī)囑拒不出院者，自院方開出出院通知單的第三天后的一切費(fèi)用。10、用于科學(xué)研究的醫(yī)療費(fèi)。11、減肥、戒煙、食療的一切費(fèi)用。12、市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。13、各種生活性材料費(fèi)用。上述未提及的醫(yī)療費(fèi)用，

9、按照社保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。社保規(guī)定若發(fā)生變化，按新規(guī)定執(zhí)行。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,四、就醫(yī)須知 （一）、門（急）診以及住院就醫(yī)方法：,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,（三）、申報(bào)時(shí)間 本年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在次年1月20日前在社保機(jī)構(gòu)申報(bào)完畢,（二）、結(jié)算方法：,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,五、指定醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定,按照社保機(jī)構(gòu)的規(guī)定，您必須在您選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，方可獲得報(bào)銷。急診治療，不受指定醫(yī)院的限制。但治療醫(yī)院應(yīng)為社保指定醫(yī)院，并在治療費(fèi)用

10、原始收據(jù)上加蓋醫(yī)院急診章。到社保規(guī)定的任何一家中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院就醫(yī)均可報(bào)銷。 ?？漆t(yī)院包括：口腔、傳染病、精神病、腫瘤、阜外心血管、婦產(chǎn)、結(jié)核、北京市按摩醫(yī)院、急救中心(120、999)等?？漆t(yī)院； 19家A類醫(yī)院不受選擇定點(diǎn)醫(yī)院的限制：宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院和北醫(yī)三院、北大醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京市健宮醫(yī)院、房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、大興區(qū)人民醫(yī)

11、院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、天壇醫(yī)院、石景山醫(yī)院、北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京鐵路總醫(yī)院）,目錄,一、門、急診就醫(yī)報(bào)銷二、住院就醫(yī)報(bào)銷三、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的具體規(guī)定四、指定醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定,一、員工福利保障計(jì)劃二、相關(guān)保險(xiǎn)除外責(zé)任三、索賠流程四、醫(yī)療險(xiǎn)索賠所需資料,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn) 介,,,,,,,意外傷害保險(xiǎn),意外身故,意外殘疾,意外燒傷,,,,,醫(yī)療保障,門急診,住院,生育,,飛機(jī)責(zé)任,補(bǔ)充醫(yī)療保

12、險(xiǎn)簡(jiǎn)介,公共交通意外傷害,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,一、員工福利保障計(jì)劃：,,,,受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意行為；被保險(xiǎn)人犯罪、拒捕、斗毆、自殺、自傷身體；被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無有效駕駛證件駕駛或駕駛無有效行駛證件的機(jī)動(dòng)交通工具；戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染；被保險(xiǎn)人酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外；被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、不孕癥、避孕及絕育手術(shù),或因整容、其他內(nèi)外科治療或手術(shù)導(dǎo)致的傷害；被保險(xiǎn)人進(jìn)

13、行潛水、滑翔傘、跳傘、室外攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或從事海上作業(yè)、井下作業(yè)、火藥、爆竹制造等高風(fēng)險(xiǎn)工作;用于矯形、整容、美容、心理咨詢、牙齒修復(fù)、牙齒整形或安裝及購(gòu)買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、配鏡等）的費(fèi)用；被保險(xiǎn)人體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療住院，先天性疾病、先天性畸形或缺陷的治療，性病治療；被保險(xiǎn)人患艾滋病或感染艾滋病病毒期間；外配藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；（符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)藥相

14、關(guān)規(guī)定的除外）被保險(xiǎn)人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定中不予支付的費(fèi)用。新生兒遺傳性疾病、新生兒疾病及其出生時(shí)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,二、相關(guān)保險(xiǎn)除外責(zé)任：,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,,,,三、索賠流程：,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,,,,一、門、急診（含牙科）《團(tuán)體保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書》（需申請(qǐng)人本人簽字） 門診病歷復(fù)印件 門診收費(fèi)收據(jù)原件 醫(yī)保用藥處方原件/ 機(jī)打處方原件 計(jì)價(jià)單原件 各項(xiàng)檢查

15、、治療費(fèi)明細(xì)原件 各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件,四、醫(yī)療險(xiǎn)索賠所需資料：,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,,,,二、住院《團(tuán)體保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書》 （需申請(qǐng)人本人簽字） 醫(yī)保分割單（全體員工住院須提供） 住院病歷復(fù)印件 住院費(fèi)用清單原件 住院費(fèi)用明細(xì)清單原件 住院小收據(jù)原件 診斷證明或出院證原件 各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,,,,三、生育《團(tuán)體保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書》 （需申請(qǐng)人本人簽字） 結(jié)婚證明復(fù)印件 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（發(fā)