新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí)2014

1、新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí)（2014版）,,主要內(nèi)容,一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念,生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別：早 1.出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的黃疸 1d>5mg/dl快 2.總膽每日上升>5mg/dl（85μmol/L）2d>10mg/dl重 3.峰值：足月兒>12.9mg/dl（221μmol/L） 早產(chǎn)兒>15mg/dl（257μmol/L）結(jié)

2、4.直膽：>1.5-2mg/dl(26-34μmol/L)久 5.黃疸持續(xù)：足月兒2周以上 早產(chǎn)兒3周以上復(fù) 6.黃疸退而復(fù)現(xiàn),1．新生兒高膽紅素血癥,,,,,新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡．日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)

3、標(biāo)準(zhǔn)參考（圖1）。當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。,新生兒小時(shí)膽紅素列線圖,,根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342μmol/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427μmol/L( 25mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510μmol/L(30 mg/dl)。,嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素,主要

4、危險(xiǎn)因素 次要危險(xiǎn)因素 低危因素出院前TCB處于高危區(qū) TCB處于高中危區(qū) TCB處于低危區(qū) 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸 出院前出現(xiàn)黃疸 胎齡>41周血型不合、G-6PD缺乏

5、 單純?nèi)斯の桂B(yǎng)等溶血病頭皮血腫或明顯產(chǎn)傷 糖尿病母親巨大兒?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)，特別是 母親年齡超過25歲喂哺不當(dāng)或體質(zhì)量下降東亞人種 男性,2.急性膽紅素腦病,急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB> 342μmol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度>85μmol/L (5 m

6、g/dl)、>35周的新生兒。 膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。,2.急性膽紅素腦病,低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能

7、發(fā)生，低出生體重兒甚至在171 - 239μmol/L( 10 - 14 mg/dl)即可發(fā)生。,發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像( MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2 WI高信號(hào)；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可見各

8、波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。,3．核黃疸,指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。,二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法,,,,,Add Your Title,Add Your Title,1．TSB的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 2．經(jīng)皮膽紅

9、素水平(TcB)的測(cè)定：系無創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。,3．呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過程中

10、會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。,三、高膽紅素血癥的干預(yù),1.光療是最常用的有效又安全的方法。2.換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。3.藥物治療：白蛋白、堿化血液、苯巴比妥、尼可剎

11、米、靜脈用免疫球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素等4.TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考：B/A值越高，越易出現(xiàn)膽紅素腦病。B/A值>8.0要考慮換血。,（一）光療,1．光療指征：總膽> 12mg/dl（205μmol/L）已診斷溶血病，總膽> 5mg/dl（85μmol/L）超低出生體重兒總膽> 5mg/dl（85μmol/L）極低出生體重兒總膽> 6mg/dl（103

12、μmol/L）出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無嚴(yán)重不良后果。,2．光療設(shè)備與方法：光源可選擇藍(lán)光(波長(zhǎng)425 -475 nm)、綠光（波長(zhǎng)510 - 530nm）或白光（波長(zhǎng)550-600 nm)。光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療

13、方法有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8-10μW/(cm2 ·nm)，強(qiáng)光療為30μW/( cm2 ·nm)。膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。,3．光療中應(yīng)注意的問題：視網(wǎng)膜黃斑損害、可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。光療

14、過程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過高。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過程中密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化，一般6-12 h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4-6h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后12-18 h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB水平，以防反跳。,4．停止光療指征：對(duì)于>35周新生兒，一般當(dāng)TSB<222 -239

15、μmol/L (13-14 mg/dl)可停光療。具體方法可參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下

16、時(shí)，停止光療。,（二）換血療法,1．換血指征：(l)出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），出生體重76μmol/L(4.5 mg/dl)，血紅蛋白<110 g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生

17、兒B/A值達(dá)8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35 -37周新生兒B/A值達(dá)7.2，胎齡35 -38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8。,2．換血方法：(1)血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇0型血。ABO溶血病如母親0型血，子為A型或B型，首選0型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇0型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2 -3:1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍（150-160

18、ml/kg）。(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。,,3．換血中應(yīng)注意的問題：(1)換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴(yán)格無菌操作。(2)注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120 min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超

19、過換血前水平應(yīng)再次換血。,3．換血中應(yīng)注意的問題：(1)換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴(yán)格無菌操作。(2)注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120 min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。,（三）藥物治療,1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：確診新生

20、兒溶血病者可采用VIG0.5-1.0g/kg于2-4 h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12 h后重復(fù)使用l劑。  2．白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25 g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。,四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防,1．高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅

21、素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議干預(yù)，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2．出院后隨訪計(jì)劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素