2014年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)(-標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南)

1、新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組?《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華兒科雜志201452(10):745748.DOI:10.3760cma.j.issn.05781310.2014.10.006以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問題，膽紅素腦病在我國也并非罕見[1]。高膽紅素血癥的監(jiān)測、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和

2、膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素(TSB)水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡單地用一個(gè)固定的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案“[2]，2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了“新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)“[3]。針對(duì)近年來新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)200

3、9年“專家共識(shí)“進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南“[4]，又更適合我國實(shí)際情況。一、新生兒高膽紅素一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念概念1新生兒高膽紅素血癥：新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等[5]所制作的新生兒小

4、時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考(圖1)。當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342μmolL(20mgdl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427μmolL(25mgdl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510μmolL(30mgdl)。2經(jīng)皮膽紅素水平經(jīng)皮膽紅素水平(

5、TcB)的測定：的測定：系無創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控[6]。3呼出氣一氧化碳呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測定：含量的測定

6、：血紅素在形成膽紅素的過程中會(huì)釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能[7]。若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。三、高膽紅素血癥的干預(yù)三、高膽紅素血癥的干預(yù)目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一

7、般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國內(nèi)尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(BA)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考[8]。(一)光療光療1光療指征：光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的

8、數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)(圖2)[4]，或?qū)SB超過Bhutani曲線(圖1)95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考表1[9]。在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的