【膽知識】新生兒高膽紅素血癥課件

1、新生兒高膽紅素血癥,x市婦幼保健醫(yī)院兒科 xx 副主任醫(yī)師,,新生兒黃疸,是新生兒時期常見癥狀之一。正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀。某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。出現(xiàn)黃疸，首先應(yīng)辨別生理性或病理性。,,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),膽紅素的形成 血紅素（Fe、珠蛋白） 血紅素加氧酶催化分解 還原型輔酶Ⅱ

2、 細(xì)胞色素P450還原酶血紅蛋白 膽綠素 、CO、游離鐵 （紅細(xì)胞破壞 ） 還原型輔酶Ⅱ 膽綠素還原酶

3、 膽紅素1g血紅蛋白可遞解34mg膽紅素,,,,,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),膽紅素的來源：衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白（80％）旁路膽紅素：骨髓內(nèi)一部分網(wǎng)織紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞（3％以下）其他 肝臟和其他組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白。（如：肌紅蛋白、過氧化酶、細(xì)胞色素酶等）,,膽紅素在肝內(nèi)的代謝過程,肝細(xì)胞對膽紅素的攝取結(jié)

4、合膽紅素的形成膽紅素的排泄 Y蛋白（堿性）膽紅素 結(jié)合膽紅素（肝微粒體）（肝細(xì)胞） Z蛋白（酸性） 尿膽原、尿膽素,,,,,,,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),⑴膽紅素生成增多 新生兒紅細(xì)胞壽命短 早期標(biāo)記的膽紅素來源增多（20－25％） 紅細(xì)胞數(shù)量過多⑵肝細(xì)胞攝取膽紅素能

5、力低下 Y蛋白含量極微（成人5－20％），生后5－10達(dá)正常水平。,,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),⑶肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素的能力不足 肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟 葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶 尿嘧啶核苷葡萄糖脫氧酶 （1-2%)⑷肝細(xì)胞排泄膽紅素的功能不成熟 可出現(xiàn)暫時性肝內(nèi)膽汁淤積⑸腸肝循環(huán)增加,,生理性黃疸,傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月兒≤220.6μmol/L(12.9

6、mg/dl） 早產(chǎn)兒≤256.5 μmol/L(15mg/dl）黃疸程度受許多因素影響（個體差異、種族、地區(qū)、遺傳、喂養(yǎng)方式等）－－－暫時性膽紅素增高,,新生兒黃疸干預(yù)指標(biāo)（足月兒）,,早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)指標(biāo),,病理性黃疸,早期出現(xiàn)的黃疸 生后24小時內(nèi)出現(xiàn)迅速加重的黃疸 每日上升超過86 μmol/L(5mg/dl）血清膽紅素過高黃疸時間延長血清結(jié)合膽紅素增高34 μmol/L(2mg/dl）,,新生兒

7、出生1周內(nèi)的病理性黃疸,⑴新生兒溶血病 ⒈ABO血型不合溶血?。耗笧椤癘”型血，子為“A”或“B”型血，黃疸出現(xiàn)早，進(jìn)展快，確診做ABO溶血全套，釋放試驗(yàn)“＋”。⒉RH血型不合溶血?。?見于母為RH陰性，子RH陽性，一般不發(fā)生在第一胎，但母曾有輸血史及流產(chǎn)史者除外。⒊其他血型系統(tǒng)溶血?。ㄈ鏜N系統(tǒng)）,,新生兒出生1周內(nèi)的病理性黃疸,⑵感染 ⒈TORCH感染：包括巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、EB病毒等，感染通

8、過胎盤獲得，出生時多伴有其他器官異常。⒉新生兒敗血癥：感染可來自宮內(nèi)、分娩時或產(chǎn)后各期。孕母有發(fā)熱感染史，羊水早破、惡臭，不潔斷臍，復(fù)蘇時應(yīng)用插管。,,新生兒出生1周內(nèi)的病理性黃疸,⑶紅細(xì)胞葡萄糖－6磷酸脫氫酶（G-6-PD)缺陷 ：常因感染、缺氧、口服或接觸氧化劑（如：維生素K3、退熱藥、磺胺藥、樟腦丸等）誘發(fā)，部分無誘因發(fā)病，廣東、廣西最多。部分可伴貧血及肝脾大。,,新生兒出生1周內(nèi)的病理性黃疸,⑷先天性非溶血性黃疸（Crigle

9、r-Najjar)：Ⅰ型：是肝細(xì)胞先天性缺乏葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶，常染色體隱性遺傳性疾病。黃疸出現(xiàn)早，進(jìn)展迅速，膽紅素可達(dá)400－700umol/L，但無溶血表現(xiàn)，多數(shù)患兒發(fā)生核黃疸，服用苯巴比妥無效。Ⅱ型：是葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶部分缺乏，常染色體顯性遺傳，服用苯巴比妥有效,,新生兒出生1周內(nèi)的病理性黃疸,⑸紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷?。?常染色體隱形遺傳性疾病， 生后溶血癥狀較重， 做紅細(xì)胞酶三項(xiàng)檢查可確診。,,新生兒出生1周

10、內(nèi)的病理性黃疸,⑹紅細(xì)胞增多癥 ：主要發(fā)生于雙胎間輸血，母胎輸血；高危妊娠、小于胎齡兒、高海拔地區(qū)，延遲結(jié)扎臍帶者發(fā)生率高。生后表現(xiàn)多血，血液粘稠度增加，2D出現(xiàn)黃疸靜脈血HCT ＞0.65，或毛細(xì)血管法＞0.70－0.75，RBC ＞ 7×1012/L，HB＞220g/L。,,新生兒出生1周內(nèi)的病理性黃疸,⑺新生兒內(nèi)臟損傷 ：常見者為肝臟包膜下出血，其次為腎上腺、脾和腎的損傷，臨床表現(xiàn)進(jìn)行性貧血及黃疸。,,新生兒出

11、生1周后的病理性黃疸,⑴感染：為生后1周后黃疸的主要原因 TORCH感染；新生兒敗血癥；新生兒感染性肺炎；泌尿系統(tǒng)感染；皮膚感染等。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑵新生兒溶血病引起的膽汁粘稠綜合癥： 大量溶血后，因總膽管被粘稠的膽汁阻塞導(dǎo)致。表現(xiàn)為阻塞性黃疸，結(jié)合膽紅素增高，皮膚暗黃，肝臟腫大，黃疸消退緩慢。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑶先天性膽道閉鎖：出生后黃疸進(jìn)行性加深，伴白陶土色大便；結(jié)膽升高，肝脾大

12、，肝功受損。晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化，宜早期診斷行手術(shù)治療。B超，ECT，經(jīng)皮穿刺膽道造影。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑷新生兒肝炎綜合征：是由多種致病因素所致的臨床癥候群。以TORCH感染最常見 表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、肝功受損，結(jié)膽升高，AFP持續(xù)升高。臨床上較難與膽道閉鎖鑒別。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,兩者鑒別要點(diǎn)：黃疸發(fā)現(xiàn)日期大便色澤出生體重ASTAFPB超及核素測定激素治療試驗(yàn),,新生兒出生1周

13、后的病理性黃疸,⑸半乳糖血癥 ：常染色體隱形遺傳，肝細(xì)胞和紅細(xì)胞中缺乏1－磷酸半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶，（致使1－磷酸半乳糖累積于組織中損害肝臟，使肝內(nèi)膽汁淤積)。表現(xiàn)肝大、黃疸，進(jìn)食乳類后嘔吐、體重不增、白內(nèi)障、低血糖、氨基酸尿等。查尿中無葡萄糖的還原物質(zhì)及血中1－磷酸半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶低值可確診。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑹溶血性貧血族： 細(xì)胞形態(tài)異常：遺傳性球形、橢圓形紅細(xì)胞增多癥等血紅蛋白病自身免疫性溶血性貧血。

14、可根據(jù)家族史，紅細(xì)胞形態(tài)，HB電泳，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)，Coomb’S試驗(yàn)診斷。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑺先天性甲狀腺功能減低： 黃疸是本病早期癥狀之一。生理性黃疸持續(xù)不退；體溫低、反應(yīng)差、肌張力低、胎糞排除延長等,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑻母乳性黃疸： 母乳中含有較多的β葡萄糖醛酸苷酶，能分解膽紅素葡萄糖醛酸脂，增加腸肝循環(huán)。臨床上分早發(fā)型及晚發(fā)型?；純荷L發(fā)育正常，無貧血，肝功正常。停喂母乳3－4D黃疸明

15、顯消退。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑼頭顱血腫或其他部位皮下血腫： 黃疸是頭顱血腫最常見的并發(fā)癥⑽暫時性家族性高膽紅素血癥：（Lucey-Driscoll綜合征) 由于母親妊娠中－后期血清中存在一種孕激素，能通過胎盤，抑制葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶，使膽紅素在肝內(nèi)不能充分結(jié)合，間膽滯留。有明顯家族史。,,新生兒出生1周后的病理性黃疸,⑾維生素E缺乏： 早產(chǎn)兒多見。缺乏可影響紅細(xì)胞膜的功能，致溶血。⑿Α1抗胰蛋白酶缺乏癥：

16、常染色體隱形遺傳性疾病； 臨床表現(xiàn)類似新生兒肝炎； 黃疸持續(xù)時間長，往往發(fā)展為肝硬化。,,診斷要點(diǎn)㈠病史,⑴要詢問黃疸出現(xiàn)的時間：24H內(nèi)出現(xiàn)考慮溶血及宮內(nèi)感染；7D后出現(xiàn)多注意感染或母乳性黃疸。⑵了解黃疸的進(jìn)展速度和性質(zhì)：每日上升速度（皮測黃疸）黃疸顏色,,診斷要點(diǎn)㈠病史,⑶伴隨癥狀：①重度新生兒溶血癥多伴有貧血和肝脾腫大；②敗血癥引起者多伴全身感染；③新生兒肝炎多伴有肝脾大及消化道癥狀，肝功改變；④

17、宮內(nèi)感染除黃疸外往往合并其他臟器的病變,,診斷要點(diǎn)㈠病史,⑤先天性代謝性疾病除黃疸外常伴有嘔吐、腹瀉及肝脾大。⑷了解母親過去的病史及產(chǎn)前產(chǎn)時感染用藥史、輸血史及家族黃疸史。,,診斷要點(diǎn)㈡體格檢查,⑴皮膚黃疸顏色鮮明、呈橘黃、金黃色者以未結(jié)合膽紅素增高為主。⑵皮膚黃疸顏色晦暗呈黃綠或黃黑色者以結(jié)合膽紅素增高為主。⑶估計膽紅素值：,,診斷要點(diǎn)㈡體格檢查,面部及鞏膜 5mg/dl；軀干上半部 10mg/dl；軀干及肘膝關(guān)節(jié)以下 15

18、mg/dl；皮膚明顯黃染波及手足心20mg/dl以上；但在貧血患兒及早產(chǎn)兒估計的準(zhǔn)確性受影響,,診斷要點(diǎn)㈢實(shí)驗(yàn)室檢查,血清直、間接膽紅素的測定：判斷黃疸深度及性質(zhì)。血常規(guī)：嚴(yán)重溶血可致貧血。疑宮內(nèi)感染者查特異性IgG、IgM抗體。疑敗血癥者查血液及分泌物培養(yǎng)。有乙肝者行肝功能及兩對半檢查。,,診斷要點(diǎn)㈢實(shí)驗(yàn)室檢查,G-6-PD缺陷的檢查：高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、紅細(xì)胞酶三項(xiàng)、 G-6-PD酶定量新生兒溶血病的檢查：ABO溶血

19、全套膽道閉鎖的檢查：甲狀腺功能檢查等。,,治療㈠黃疸的治療,光療 ：一種安全而療效顯著的方法。指征見干預(yù)指標(biāo)。亦可按不論何原因引起的血清膽紅素＞ 205μmol/L(12mg/dl）者可予光療24－48小時。光源的選擇：當(dāng)結(jié)合膽紅素超過68 μmol/L(4mg/dl）時禁用光療，以免發(fā)生青銅癥。,,治療㈠黃疸的治療,光療的副作用：發(fā)熱腹瀉皮疹核黃素缺乏青銅癥低血鈣,,治療㈠黃疸的治療,光療時應(yīng)注意事項(xiàng)：保護(hù)眼睛及

20、生殖器；適當(dāng)補(bǔ)充水；增加全日總液量15－20％核黃素：維生素B2：皮膚護(hù)理。其他,,治療㈠黃疸的治療,糖皮質(zhì)激素 ：可提高肝酶活力，促進(jìn)葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合，并可阻止抗原抗體反應(yīng)。用于新生兒溶血癥，但不作為常規(guī)使用。用法：靜脈滴注氫化可的松10－20mg/d，或口服強(qiáng)的松2.5mg/次，每日2－3次，也可用地塞米松0.3－0.5mg/kg靜滴；臨床用于鑒別新生兒肝炎及膽道閉鎖時可用強(qiáng)的松2mg/kg.d，口服2周，再1－1

21、.5mg/kg.d，服2周，若有效低劑量維持，用6周無效則停用。,,治療㈠黃疸的治療,白蛋白或血漿：可與未結(jié)合膽紅素結(jié)合（1g白蛋白結(jié)合15mg膽紅素），可減少未結(jié)合膽紅素與腦細(xì)胞結(jié)合以降低核黃疸的發(fā)生。酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥及尼可剎米能誘導(dǎo)肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的活性。前者5mg/kg.d，后者100mg/kg.d。,,治療㈠黃疸的治療,靜脈輸注免疫球蛋白：可通過阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體，使吞噬細(xì)胞不能破壞致敏紅細(xì)胞，從而阻斷溶血過程。

22、錫－原卟啉：國外有應(yīng)用，國內(nèi)未見報道中藥 常用茵陳湯,,治療㈠黃疸的治療,換血療法：指征：⑴產(chǎn)前診斷基本明確而出生時有明顯貧血（HB＜120g/L），伴水腫、肝脾腫大，心衰者。⑵凡有早期核黃疸癥狀者。⑶早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者。,,新生兒膽紅素腦病,警告期：肌張力減退，嗜睡，吸吮反射弱痙攣期：發(fā)熱，痙攣恢復(fù)期：上述癥狀消退后遺癥期：四聯(lián)征 ：手足徐動，眼球運(yùn)動障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。膽紅