心律失常本科八版

1、第三章 心律失常Cardiac Arrhythmia,泗水縣醫(yī)院內(nèi)科教研室祝福安,目錄,第一節(jié) 概述第二節(jié) 常見(jiàn)心律失常第三節(jié) 抗心律失常藥物的合理應(yīng)用第四節(jié) 心律失常非藥物治療,學(xué)習(xí)目標(biāo),,,,,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),心律失常是指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律及激動(dòng)的傳導(dǎo)途徑和速度等五方面中任一方面的異常。,概念,第一節(jié) 概述,,,病因,發(fā)病機(jī)制,心律失常的分類,心律失常的診斷,目錄,各種器質(zhì)性心血管疾??；其他系統(tǒng)

2、的嚴(yán)重疾?。唤】嫡呋蜃灾魃窠?jīng)功能失調(diào)者；病因不明。,病因,冠心病心肌炎心肌病心瓣膜病高血壓等,發(fā)病機(jī)制,（一）沖動(dòng)形成異常（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,發(fā)病機(jī)制-沖動(dòng)形成異常,1.竇房結(jié)沖動(dòng)形成異常2.異常部位沖動(dòng)形成異常3.觸發(fā)活動(dòng),竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律不齊,原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異常

3、增高而形成各種快速性心律失常。,由一次正常的動(dòng)作電位所觸發(fā)的除極活動(dòng)，也被稱為后除極。若后除極的振幅增高并達(dá)到閾值，便可引起反復(fù)激動(dòng)，持續(xù)的反復(fù)激動(dòng)即構(gòu)成快速性心律失常。它可見(jiàn)于局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)。,發(fā)病機(jī)制-沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,1.折返2.傳導(dǎo)功能障礙,①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)；②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯;③另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原

4、先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性;④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。,產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常，它包括,發(fā)病機(jī)制-沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-折返,折返是快速心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制。,沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。,發(fā)病機(jī)制-沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-折返,生理性傳導(dǎo)阻滯病理性傳導(dǎo)阻滯,發(fā)病機(jī)制-沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-傳導(dǎo)功能障礙,沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌組織時(shí)，適逢其不應(yīng)期，導(dǎo)致生理性傳導(dǎo)阻滯，或稱干擾現(xiàn)象。,不是由不應(yīng)期所致的傳

5、導(dǎo)功能障礙。,（一）沖動(dòng)形成異常（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,心律失常的分類,1.竇性心律失常2.異位心律 （1）主動(dòng)性異位心律 （2）被動(dòng)性異位心律,心律失常的分類-沖動(dòng)形成異常,①竇性心動(dòng)過(guò)緩②竇性心動(dòng)過(guò)速③竇性心律不齊④竇性停搏,①逸搏②逸搏心律,①期前收縮②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng),1.生理性傳導(dǎo)阻滯2.病理性傳導(dǎo)阻滯,心律失常的分類-沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,①竇房傳導(dǎo)阻滯②

6、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯③房室傳導(dǎo)阻滯④束支阻滯,,竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏,,,,（一）病史（二）體格檢查（三）輔助檢查,心律失常的診斷,①是否存在心律失常及其類型;②心律失常的誘因、發(fā)作頻率、起止方式、持續(xù)時(shí)間;③心律失常對(duì)藥物和非藥物因素的反應(yīng);④心律失常對(duì)患者造成的影響。,心臟聽(tīng)診,常規(guī)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)心電圖 心電向量圖經(jīng)食管心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查,第二節(jié) 常見(jiàn)心律失常,,,竇性心律失常,房性心

7、律失常,房室交界區(qū)性心律失常,室性心律失常,目錄,心臟傳導(dǎo)阻滯,竇性心律失常,一、竇性心動(dòng)過(guò)速二、竇性心動(dòng)過(guò)緩三、竇性停搏四、竇房傳導(dǎo)阻滯五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置PR間期為0.12-0.20s頻率為60-100次/分同一導(dǎo)聯(lián)中兩個(gè)PP間距之差＜0.12s,竇性心律失常,正常竇性心律的特征,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）治療,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速,健康人（吸煙、飲茶或咖啡

8、、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)）發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰及應(yīng)用阿托品、腎上腺素等藥物,竇性心律的心電圖特征頻率超過(guò)100次/分,病因治療β受體阻滯劑,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）治療,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩,生理性: 青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)；病理性: 顱內(nèi)疾病、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸、竇房結(jié)病變、急性下壁心梗；應(yīng)用β受體阻滯劑、擬膽堿藥物、胺碘酮、心律平、鈣拮抗劑、洋地黃等藥

9、物時(shí)。,竇性心律的心電圖特征頻率低于60次/分,無(wú)癥狀者無(wú)需治療；有重要臟器供血不足者，予阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素等藥物；安裝心臟起搏器。,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）治療,竇性心律失常-竇性停搏,竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng),病態(tài)竇房結(jié)綜合癥迷走神經(jīng)張力增高頸動(dòng)脈竇過(guò)敏腦血管意外應(yīng)用洋地黃等藥物,顯著延長(zhǎng)的PP間期內(nèi)無(wú)P波及QRS波群長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系,無(wú)癥狀者無(wú)需治

10、療；有重要臟器供血不足者，予阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素等藥物；安裝心臟起搏器。,竇性停搏心電圖表現(xiàn),（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）治療,竇性心律失常-竇房傳導(dǎo)阻滯,竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生阻滯,竇性心律失常-竇房傳導(dǎo)阻滯,（一）病因,冠心病心肌病心肌炎竇房結(jié)損傷洋地黃中毒各種原因引起的迷走神經(jīng)張力增高。,竇性心律失常-竇房傳導(dǎo)阻滯（SB）,（二）心電圖表現(xiàn),I度ECG無(wú)法診斷，Ⅲ度與竇性停搏難以鑒別。Ⅱ度I型SB

11、：PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)間期小于基本PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅱ型SB：長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍。,竇性心律失常-竇房傳導(dǎo)阻滯,（三）治療,無(wú)癥狀者無(wú)需治療；有重要臟器供血不足者，予阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素等藥物；安裝心臟起搏器。,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）其他檢查（五）治療,竇性心律失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,簡(jiǎn)稱病竇綜合征，由于竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致其功能減退，

12、從而產(chǎn)生以心動(dòng)過(guò)緩為主要特征的多種心律失常和臨床癥狀的一組臨床綜合征。,（一）病因,冠心病、心肌炎或心肌?。黄鸩珎鲗?dǎo)系統(tǒng)退行性病變、淀粉樣變性；甲狀腺功能減退。,竇性心律失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,（二）臨床表現(xiàn),輕者：心悸、頭暈、黑蒙；重者：暈厥、阿-斯綜合征。,竇性心律失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,（三）心電圖表現(xiàn),①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分），且不易被阿托品等藥物激發(fā)；②竇性停搏和（或）竇房阻滯；

13、③雙結(jié)病變④慢-快綜合癥,竇性心律失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,若病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，可同時(shí)出現(xiàn)房室阻滯，或較長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏后不出現(xiàn)交界區(qū)逸搏。,心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征，即在心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，合并快速性心律失常，后者以心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)多見(jiàn)。,（四）其他檢查,1.阿托品激發(fā)試驗(yàn)2.固有心率測(cè)定3.竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定,竇性心律失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,SNRT于高位右心房起搏，頻率逐級(jí)加速，隨后驟然終

14、止起搏。從最后一個(gè)起搏波至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心房波之間的時(shí)限，為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間,正常不超過(guò)2秒。如將此值減去起搏前一個(gè)竇性心律的周期，成為校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（CSNRT),正常不超過(guò)525ms。如SNRT＞2秒有診斷價(jià)值。,SACT,通過(guò)對(duì)心房程序期前刺激模擬具有不完全代償?shù)脑绮M(jìn)行測(cè)定和計(jì)算。SACT正常值不超過(guò)147ms。,（五）治療,1.無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀者，無(wú)需治療，僅定期隨訪觀察。2.有癥狀者，應(yīng)植入心臟起搏器。,竇性心律

15、失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,房性心律失常,一、房性期前收縮二、房性心動(dòng)過(guò)速三、心房撲動(dòng)四、心房顫動(dòng),（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,房性心律失常-房性期前收縮,正常人；各種心臟病患者。,無(wú)癥狀；心悸、胸悶、乏力。,（三）心電圖表現(xiàn),①提前出現(xiàn)P’波，其形態(tài)與竇性P波不同。②P’R間期≥0.12秒。③P’波下傳的QRS多和正常竇性QRS波群形態(tài)一樣；差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群增寬變形；未下傳時(shí)沒(méi)有

16、QRS波群。④代償間歇多不完全,房性心律失常-房性期前收縮,期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距小于兩個(gè)正常PP間距的距離。,房性心律失常-房性期前收縮,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)（四）治療,房性心律失常-房性心動(dòng)過(guò)速,指連續(xù)發(fā)生3個(gè)或3個(gè)以上的房性期前收縮，簡(jiǎn)稱房速。,（一）病因,結(jié)構(gòu)性心臟病。自律性和紊亂性房速還常見(jiàn)于阻塞性肺部疾病、洋地黃中毒、低鉀血癥等。特發(fā)性房速無(wú)明確病因，多見(jiàn)于兒童青少年。,房性心律失常-

17、房性心動(dòng)過(guò)速,（二）心電圖表現(xiàn),房性心律失常-房性心動(dòng)過(guò)速,①P’波形態(tài)與竇性者不同；②P’R≥0.12秒；③房性P’頻率通常為100-200次/分；④P波之間的等電位線仍存在；⑤大多數(shù)P波能下傳心室，QRS形態(tài)多正常。,折返性房性心動(dòng)過(guò)速自律性房性心動(dòng)過(guò)速 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速,①房性P’頻率一般為130-150次/分，偶可致180次/分；②節(jié)律一般較為規(guī)則；③電生理檢查時(shí)，房性期前收縮能誘發(fā)和終止房速。,自律性增高引

18、起。①房性P’頻率一般為100-200次/分；②發(fā)作初期有溫醒現(xiàn)象（發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速）；③電生理檢查時(shí)，房性期前收縮不能誘發(fā)或終止房速。,分類,房性心律失常-房性心動(dòng)過(guò)速,①房性P’頻率一般為100-130次/分；②有3種或以上形態(tài)的P’波，同時(shí)有3種或3種以上形態(tài)的P’R間期；③電生理檢查時(shí)，房性期前收縮不能誘發(fā)或終止房速。,（三）臨床表現(xiàn),發(fā)作時(shí)無(wú)癥狀或伴有與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)的癥狀，如胸悶、心悸和氣促等?？烧T發(fā)或加重心

19、衰，伴洋地黃中毒者可能導(dǎo)致低血壓或休克。房速可為陣發(fā)性或持續(xù)性，少部分持續(xù)性房速患者發(fā)展為“心動(dòng)過(guò)速性心肌病”。紊亂性房速易發(fā)展為房顫，部分患者預(yù)后不良。,房性心律失常-房性心動(dòng)過(guò)速,（四）治療,1.折返性房速 2.自律性房速 3.紊亂性房速,房性心律失常-房性心動(dòng)過(guò)速,抗心律失常藥射頻消融,洋地黃引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，β受體阻滯劑等 。非洋地黃引起者： 病因治療，抗心律失常藥，射頻消融。,病因維拉帕米與胺碘酮，補(bǔ)充鉀

20、鹽與鎂鹽,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,房性心律失常-心房撲動(dòng),（一）病因,持續(xù)性房撲見(jiàn)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者；陣發(fā)性房撲見(jiàn)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者。,房性心律失常-心房撲動(dòng),慢性心包炎甲亢預(yù)激綜合癥心胸手術(shù)后感染低溫點(diǎn)擊或雷擊等,（二）臨床表現(xiàn),房撲的心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心

21、律或進(jìn)展為房顫，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。,房性心律失常-心房撲動(dòng),（三）心電圖表現(xiàn),房性心律失常-心房撲動(dòng),①P波消失，代之以大小、形狀和頻率規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，其間等電位線消失，頻率為250～300次/min。②心室律規(guī)則與否取決于房室傳導(dǎo)比率恒定與否，房室傳導(dǎo)比率以2∶1或4∶1多見(jiàn)，有時(shí)2∶1和4∶1交替。③QRS波群形態(tài)多正常。,（四）治療,1.復(fù)律2.控制心室率3.抗凝治療,房性心律失常-心房撲動(dòng),①同步直流電復(fù)

22、律（最有效）；②經(jīng)食管心房調(diào)搏；③射頻消融術(shù)；④藥物復(fù)律（應(yīng)在心室率被控制之后使用，以免心房率減慢后房室傳導(dǎo)比率轉(zhuǎn)為1:1，反而使心室率更快）。,有結(jié)構(gòu)性心臟病特別是伴心功能不全的患者，首選靜脈注射洋地黃制劑；無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者可選用鈣離子拮抗劑（如維拉帕米）或β受體阻滯劑。,根據(jù)患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要抗凝治療。,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療（五）預(yù)防栓塞,房性心律失常-心房顫動(dòng),（一）病因,同房

23、撲；部分房顫無(wú)確切病因，稱為孤立性房顫；房顫的電生理基礎(chǔ)是折返。,房性心律失常-心房顫動(dòng),（二）臨床表現(xiàn),1.癥狀2.體征,房性心律失常-心房顫動(dòng),房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響，心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀；心室率超過(guò)150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心衰。房顫時(shí)由于心房進(jìn)行無(wú)效機(jī)械收縮，左心房或左心耳血流瘀滯，易形成血栓。血栓脫落時(shí)易出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞事件，特別是腦動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)。,心律絕對(duì)不規(guī)則；心音強(qiáng)弱不等；短搏絀脈。,

24、（三）心電圖表現(xiàn),①P波消失，代之以大小、形狀和頻率不規(guī)則的f波，頻率350～600次/min。②心室率極不規(guī)則。③QRS波群形態(tài)多正常。,房性心律失常-心房顫動(dòng),P波消失，代之以一系列大小不等的f波R-R間期絕對(duì)不規(guī)則,房性心律失常-心房顫動(dòng),（四）治療,治療基礎(chǔ)病因或誘因 1.復(fù)律治療2.控制心室率,房性心律失常-心房顫動(dòng),①藥物（對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，可選用Ia類、Ic類抗快速性心律失常藥物；對(duì)于有器質(zhì)性心臟病患者，宜

25、選用胺碘酮） 。②同步電復(fù)律（伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙）。③射頻消融。④外科手術(shù)治療。注：如房顫發(fā)作時(shí)間超過(guò)2天或房顫發(fā)生時(shí)間不詳，則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝治療4周。,靶目標(biāo)是使安靜時(shí)心率保持在60-80次/分，中等運(yùn)動(dòng)時(shí)不超過(guò)100次/分。⑴藥物干預(yù)（伴心功能不全者，首選洋地黃類藥物，應(yīng)注意預(yù)激綜合癥合并房顫者禁用洋地黃、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑藥物，應(yīng)選用普羅帕酮或胺碘酮等不會(huì)引起旁路不應(yīng)期縮短的

26、藥物） ⑵其他方法,（五）預(yù)防栓塞,口服華法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-3.0之間。不愿使用華法林的高?；颊咭约盁o(wú)以上危險(xiǎn)因素的低?；颊?，可用阿司匹林預(yù)防栓塞發(fā)生。,房性心律失常-心房顫動(dòng),,前者心房率在350～600/min之間，后者心房率在250～350/min之間。前者心房波極不規(guī)整，形狀大小不一，后者心房波絕對(duì)勻齊呈鋸齒狀。前者心室律絕對(duì)不齊，后者在不規(guī)則的心室律中有其內(nèi)在規(guī)律，即長(zhǎng)R-R間

27、期，短R-R間期分別相等。,房性心律失常-心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)鑒別,房室交界區(qū)性心律失常,一、房室交界區(qū)性期前收縮二、房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律三、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速五、預(yù)激綜合征,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）治療,房室交界區(qū)性心律失常-房室交界區(qū)性期前收縮,（一）病因,器質(zhì)性心臟病洋地黃中毒,房室交界區(qū)性心律失常-房室交界區(qū)性期前收縮,（二）心電圖表現(xiàn),①提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇

28、性相同；②逆行P波可在QRS波群之前（PR間期＜0.12s）之中或之后（RP間期＜0.20s）；③代償間歇完全。,房室交界區(qū)性心律失常-房室交界區(qū)性期前收縮,交界性心律的心電圖特點(diǎn),房室交界區(qū)性心律失常-房室交界區(qū)性期前收縮,,,,房室交界區(qū)性心律失常-房室交界區(qū)性期前收縮,（三）治療,病因治療一般無(wú)需使用抗心律失常藥物,房室交界區(qū)性心律失常-房室交界區(qū)性期前收縮,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn),房室交界區(qū)性心律失常-房室交界區(qū)性逸

29、搏與逸搏心律,長(zhǎng)于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)QRS波群，形態(tài)與正常QRS波群相同；P波缺失或逆行P波位于QRS波群之前或之后；如形成逸搏心律，其頻率通常為40～60次/分。,竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏竇房阻滯房室結(jié)上部分傳導(dǎo)阻滯洋地黃、奎尼丁等藥物的毒性反應(yīng)迷走神經(jīng)張力增高,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）治療,房室交界區(qū)性心律失常-非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速,洋地黃中毒最常見(jiàn)下壁心肌梗死心肌炎急性風(fēng)濕熱心臟瓣膜手術(shù)后

30、,房室交界區(qū)性心律失常-非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速,（一）病因,（二）心電圖表現(xiàn),心率70-130次/分，很少超過(guò)150次/分；心律通常較規(guī)則；其他特點(diǎn)同房室交界區(qū)性逸搏心律。,房室交界區(qū)性心律失常-非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速,心動(dòng)過(guò)速起始和終止時(shí)心率逐漸變化，故有別于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。,正常形態(tài)的QRS波群；P波缺失或逆行P波位于其之前或之后。,（三）治療,針對(duì)病因治療，該心律失常多能自行消失。如發(fā)作時(shí)心室率較快、患者癥狀明顯或

31、有血流動(dòng)力學(xué)改變，可選用Ia、Ic及Ⅲ類藥物進(jìn)行治療。,房室交界區(qū)性心律失常-非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,房室交界區(qū)性心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT),簡(jiǎn)稱室上速，是指起源于希氏束分支以上的心動(dòng)過(guò)速，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。,（一）病因和發(fā)病機(jī)制,多無(wú)器質(zhì)性心臟病，不同性別和年齡均可發(fā)生。由房室結(jié)折返和房室折返所致者占90%，由觸發(fā)激動(dòng)和自律性增高所致的占少部分。本節(jié)只

32、介紹房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）,房室交界區(qū)性心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,（二）臨床表現(xiàn),心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率及持續(xù)時(shí)間。若發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動(dòng)過(guò)速猝然終止，竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。,房室交界區(qū)性心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,（三）心電圖表現(xiàn),①心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差

33、異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；③逆行P’波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分， P’波與QRS波保持固定關(guān)系。④發(fā)作通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的P’R間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作。,房室交界區(qū)性心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖,房室交界區(qū)性心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,（四）治療,1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)2.藥物治療3.同步電復(fù)律或快速心房起搏4.射頻消融,（1）維

34、拉帕米（2）腺苷：首選（3）洋地黃制劑：伴有心功能不全者首選（4）β受體阻滯劑（5）其他,對(duì)于發(fā)作頻繁、對(duì)藥物不能耐受或發(fā)作時(shí)引起了血流動(dòng)力學(xué)改變的患者，建議進(jìn)行射頻消融予以根治。治療AVNRT療效好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，可作為首選的治療方法。,刺激咽部冷水浸臉頸動(dòng)脈竇按摩Valsalva動(dòng)作,①當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需要立即進(jìn)行同步電復(fù)律；②急性發(fā)作且藥物治療無(wú)效時(shí)，亦應(yīng)考慮施行同步電復(fù)律；③如不能進(jìn)行電復(fù)律，可以進(jìn)

35、行快速心房起搏。,房室交界區(qū)性心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜合征（WPW）,房室間存在傳導(dǎo)速度快的旁路，激動(dòng)提前到達(dá)心室，預(yù)先激動(dòng)整個(gè)或部分心室，故名預(yù)激綜合征。,（一）病因,①房室旁道（kent束）②房希旁道③結(jié)室旁道④房束旁道隱匿性旁路指房室旁路僅有心室向心房逆?zhèn)鞯墓δ埽鵁o(wú)心房向心室的傳導(dǎo)功能（單向阻滯）,房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜

36、合征（WPW）,連結(jié)心房和心室之間的肌束。最常見(jiàn),在正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)外存在先天性旁道，患者大多無(wú)器質(zhì)性心臟病。,（二）臨床表現(xiàn),預(yù)激本身不引起癥狀，但預(yù)激綜合癥可伴發(fā)多種心律失常。其中以AVRT最為常見(jiàn)，其次還可伴發(fā)房早、室早、房撲或房顫。頻率過(guò)于快的心動(dòng)過(guò)速，可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ?、低血壓等?房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜合征（WPW）,（三）心電圖表現(xiàn)-房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn),①竇性心律的PR間期＜0.12s；②

37、QRS波群超過(guò)0.12s，QRS波群起始部分粗鈍（△波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，將預(yù)激綜合征分成A型B型,房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜合征（WPW）,QRS波群主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下， V5 、V6導(dǎo)聯(lián)QRS向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁,,WPW綜合征解剖與心電圖特征,,房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜合征（WPW

38、）,A型預(yù)激綜合征,,房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜合征（WPW）,QRS波群主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部,,B型預(yù)激綜合征,房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜合征（WPW）,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下， V5 、V6導(dǎo)聯(lián)QRS向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁,（四）治療,預(yù)激本身不需要治療。并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，治療同一般室上性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)AVNRT的治療。并發(fā)房撲或房顫時(shí)，如心室率快且伴有循環(huán)障礙者，應(yīng)盡快進(jìn)行同步直流電復(fù)律。射

39、頻消融為AVRT尤其是并發(fā)房撲或房顫的首選治療措施。,房室交界區(qū)性心律失常-預(yù)激綜合征（WPW）,室性心律失常,一、室性期前收縮二、室性心動(dòng)過(guò)速三、特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速四、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,室性心律失常-室性期前收縮,（一）病因,器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂過(guò)量煙酒等部分正常人,室性心律失常-室性期前收縮,冠心病心肌病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣脫垂患者等,（二）臨床表現(xiàn),

40、可無(wú)癥狀；部分患者感到心悸。,室性心律失常-室性期前收縮,（三）心電圖表現(xiàn),①提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群（＞0.12秒），其前沒(méi)有相關(guān)P波；②ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；③代償多為完全性代償間歇。,室性心律失常-室性期前收縮,,室性心律失常-室性期前收縮,,,,,室性心律失常-室性期前收縮,（四）治療,1.無(wú)器質(zhì)性心臟病2.急性心肌缺血3.慢性心臟病變,室性心律失常-室性期前收縮,如無(wú)明顯癥狀，不必使用藥物治療

41、。如患者癥狀明顯以消除癥狀為目的，包括減輕患者焦慮、避免誘發(fā)因素及必要時(shí)使用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。,目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死時(shí)發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室性期前收縮，可早期應(yīng)用β受體阻滯劑以減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。,心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。如頻發(fā)室性期前收縮用胺碘酮治療有效；β受體阻滯劑對(duì)室性期前收縮療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用

42、Ⅰ類藥物，以免增加總的死亡率。,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,簡(jiǎn)稱室速,（一）病因,器質(zhì)性心臟病代謝障礙電解質(zhì)紊亂長(zhǎng)QT綜合征等,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,冠心病最常見(jiàn)心肌病心力衰竭二尖瓣脫垂心瓣膜病等,（二）臨床表現(xiàn),非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無(wú)癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與

43、心肌缺血，癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛。,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,（三）心電圖表現(xiàn),①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②心室率100～250次/min，節(jié)律基本規(guī)則；③心房與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離；④心室?jiàn)Z獲或室性融合波。,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,是確診室性心動(dòng)過(guò)速的重要依據(jù)。室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群

44、形態(tài)介于竇性異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。,,非持續(xù)性室速,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,,持續(xù)性室速,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,（四）治療,1.終止發(fā)作2.預(yù)防復(fù)發(fā)3.射頻消融,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,有器質(zhì)性心臟病或誘因的針對(duì)性處理。無(wú)器質(zhì)性心臟病發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，無(wú)癥狀無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，同室性期前收縮。持續(xù)性室速發(fā)作無(wú)論有沒(méi)有器質(zhì)性心臟病都應(yīng)給予治療。有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。,如無(wú)顯著

45、的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈使用利多卡因或普魯卡因胺，靜脈注射普羅帕酮、胺碘酮等亦十分有效。如患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)迅速進(jìn)行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。,尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆性病變，如缺血等。,對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速，導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,室性心律失常-心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),室撲為心室肌快而規(guī)則的無(wú)效搏動(dòng)

46、，室顫的前奏；室顫為各部分心室肌快而不規(guī)則的亂顫。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心臟停搏，所以室撲和室顫是致命性心律失常；,（一）病因,缺血性心臟?。恍耐庖蛩?，觸電、溺水。,室性心律失常-心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),（二）臨床表現(xiàn),意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽(tīng)診心音消失，觸不到脈搏，測(cè)不到血壓。,室性心律失常-心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),（三）心電圖表現(xiàn),心室撲動(dòng)心室顫動(dòng),室性心律失常-心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),正弦波，幅度大而規(guī)則，頻率為150～3

47、00次/min。 QRS-T波難以分辨。,QRS波群和T波消失，代之以形態(tài)、振幅、頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波。頻率約250～500次/min。,,室性心律失常-心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),（四）治療,電復(fù)律心肺復(fù)蘇,室性心律失常-心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),心臟傳導(dǎo)阻滯,一、房室傳導(dǎo)阻滯 二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）心電圖表現(xiàn)（四）治療,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心

48、室，又稱房室阻滯。房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同部位。,（一）病因,正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；各種器質(zhì)性心臟病。,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,急性心梗冠狀動(dòng)脈痙攣病毒性心肌炎心內(nèi)膜炎心肌病等,（二）臨床表現(xiàn),一度房室阻滯二度房室阻滯三度房室阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,無(wú)癥狀，S1減弱,心悸、心搏脫落,癥狀取決于心室率的快慢。輕：疲乏、頭暈；重：暈厥、抽搐、阿-斯綜合征、甚至猝死,（

49、三）心電圖表現(xiàn),一度AVB二度AVB三度AVB,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落。PR間期超過(guò)0.2秒，QRS波群形態(tài)和時(shí)限均正常。,有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；分I型和II型,完全性房室傳導(dǎo)阻滯。全部沖動(dòng)都不能下傳。,,,,一度房室傳導(dǎo)阻滯,每個(gè)P波后均有下傳的QRS波群P-R間期＞0.20s,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,二度房室傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻

50、滯,①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室，即QRS波脫漏。②心室脫漏造成的長(zhǎng)RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。,①P-R間期固定不變（可正?；蜓娱L(zhǎng)）；②數(shù)個(gè)P波后出現(xiàn)一個(gè)QRS波群脫漏；③當(dāng)連續(xù)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上的脫漏，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。,,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,三度房

51、室傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,①P波與QRS波群互不相關(guān)，按各自本身的頻率進(jìn)行，心房率＞心室率；②阻滯部位位于房室結(jié)，心室起搏點(diǎn)來(lái)自希氏束分叉以上，QRS波群正常，頻率40-60次/分；③阻滯如發(fā)生在希氏束分叉以下，則QRS波群增寬，頻率20-40次/分；,（四）治療,1.病因治療2.一度房室阻滯與二度Ⅰ型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。3.二度Ⅱ型以上房室阻滯可選用阿托品、異丙腎上腺素使心率控制在60～70次/

52、min。4.二度Ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)植入人工心臟起搏器。,心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯,急性心肌炎、急性心梗或手術(shù)導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。,（一）病因（二）心電圖表現(xiàn)（三）治療,心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。右束支阻滯左前分支阻滯左后分支阻滯,（一）病因,心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,右束支細(xì)而長(zhǎng)，易

53、于受損，右束支阻滯常見(jiàn)。常發(fā)生于風(fēng)心病，高心病、冠心病、先心病等，也見(jiàn)于健康人 。左束支阻滯常提示心肌彌漫性病變，如充血性心力衰竭、急性心梗、急性感染等。,1.右束支阻滯2.左束支阻滯,（二）心電圖表現(xiàn),心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,QRS時(shí)限≥0.12s。V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR，R波粗鈍； V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊。T波與QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滯的圖形與上述相似，但QRS時(shí)限＜0.12s。,Q

54、RS時(shí)限≥0.12s。V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前無(wú)q波。V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的Qs或rS波形。V5、V6T波與QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滯圖形與上述相似，但QRS時(shí)限＜0.12s。,右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯 RBBB,心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯 LBBB,心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,（三

55、）治療,心臟傳導(dǎo)阻滯-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,慢性單支阻滯的患者如無(wú)癥狀，無(wú)需特殊治療。雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但是否一定發(fā)生以及何時(shí)發(fā)生均難以預(yù)料，不必常規(guī)預(yù)防性起搏器治療。急性前壁心梗發(fā)生雙支、三支阻滯，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療。,第三節(jié) 抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,,,抗心律失常藥物的使用原則,抗快速性心律失常藥物的分類,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,目錄,抗心律失

56、常藥物的致心律失常作用,抗心律失常藥物的使用原則,一、注意治療基礎(chǔ)病二、注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證三、注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng),抗快速性心律失常藥物的分類,Ⅰ類：鈉通道阻滯劑 Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：鉀通道阻滯劑 Ⅳ類：鈣通道阻滯劑,抗快速性心律失常藥物的分類-Ⅰ類：鈉通道阻滯劑,Ia 中度阻鈉Ib 輕度阻鈉Ic 重度阻鈉,中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。 奎尼丁,輕度減慢0相上升速

57、率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流)利多卡因,明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。氟卡尼,阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極。普萘洛爾,抗快速性心律失常藥物的分類-Ⅱ類：β受體阻斷,動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑 胺碘酮,抗快速性心律失常藥物的分類-Ⅲ類：鉀通道阻滯劑,可抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期。 維拉帕米,抗快速性心律失常藥物的分類-Ⅳ類：鈣通道阻滯藥,常用快速性

58、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,一、奎尼丁二、普魯卡因胺三、利多卡因四、美西律五、莫雷西嗪六、普羅帕酮七、普奈洛爾八、美托洛爾九、胺碘酮十、索他洛爾十一、維拉帕米十二、地爾硫卓十三、腺苷,一、奎寧?。á馻）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,適應(yīng)證副作用,房性、室性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)）,胃腸道反應(yīng)金雞納反應(yīng)心血管反應(yīng)奎寧丁樣暈厥,二、普魯卡因胺（Ⅰa）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,適

59、應(yīng)證副作用用法,同奎尼丁，但以室性心律失常效果好。,同奎尼丁，但略小，長(zhǎng)期服用可誘發(fā)紅斑狼瘡,口服量為0.6-1.0g，每4-6h一次靜脈注射100mg，每5min一次，直到有效或總量達(dá)1000mg，需要時(shí)以1～4mg/min速度維持,三、利多卡因（Ⅰb）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,適應(yīng)證禁忌癥副作用,室性心律失常；心梗并發(fā)室性心律失常首選。,高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重病竇綜合征及對(duì)本藥過(guò)敏者。,較小，過(guò)量時(shí)可

60、產(chǎn)生煩躁不安、肌肉抽搐、低血壓、傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏。,四、美西律（慢心律）（Ⅰb）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,適應(yīng)證副作用,室性心律失常；可口服，常用于維持利多卡因的療效或利多卡因無(wú)效的。,頭暈、惡心，靜脈注射時(shí)較易產(chǎn)生。,五、莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）（Ⅰc）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,適應(yīng)證副作用,室上性及室性心律失常,口干、惡心、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、低血壓。,六、普羅帕酮（心律平） （Ⅰc）,常用快速性抗心律失常藥

61、物的臨床應(yīng)用,適應(yīng)證禁忌癥副作用,室上性、室性心律失常；心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的復(fù)律；預(yù)激綜合征所致的逆向型折返性心動(dòng)過(guò)速。,病竇綜合征、心力衰竭、低血壓、休克等,頭暈、頭痛、口干、心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯,,非選擇性β受體阻滯劑（Ⅱ）適應(yīng)證禁忌癥,七、普萘洛爾（心得安）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,室上性心律失常；竇性心動(dòng)過(guò)速首選。,顯著的緩慢性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、低血壓、支氣管哮喘、重度糖尿病,選擇性β1受體阻滯劑（

62、Ⅱ）適應(yīng)證副作用,八、美托洛爾（倍他樂(lè)克）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,室上性心律失常,失眠、腹瀉或便秘、心動(dòng)過(guò)緩,適應(yīng)證禁忌癥副作用,九、胺碘酮（Ⅲ）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,室上性、室性心律失常，特別是折返機(jī)制所致者。,嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩及甲狀腺功能異常者禁用,消化道癥狀、頭昏、頭痛、角膜微小沉淀、碘過(guò)敏、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯。長(zhǎng)期服用偶可引起甲狀腺功能紊亂、肺間質(zhì)纖維化,兼有Ⅱ類 、Ⅲ類抗心律失常

63、藥物的藥理特性。適應(yīng)證副作用,十、索他洛爾(Ⅲ),常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,室性快速心律失常，預(yù)激綜合征伴室上性快速心律失常。,心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、偶致尖端扭轉(zhuǎn)型室速,適應(yīng)證副作用,十一、維拉帕米（異搏定 Ⅳ）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選，尤其是伴冠狀血管持續(xù)痙攣的。,頭暈、頭痛、消化道癥狀；靜脈注射可引起血壓下降、心力衰竭加重、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等,適應(yīng)證副作用,十二、地

64、爾硫卓（合貝爽 Ⅳ）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,室上性心律失常,眩暈，低血壓等,腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)有明顯的抑制作用目前主要用于終止折返性快速心律失常。,十三、腺苷及三磷酸腺苷（ATP）,常用快速性抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,,常用抗緩慢心律失常藥物,異丙腎上腺素阿托品氨茶堿,腎上腺素能β受體激動(dòng)劑，能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率和房室傳導(dǎo)。適用于竇房結(jié)功能低下的緩慢心律失常、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯,適用于迷走神經(jīng)增高所致

65、的竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，以及Q-T間期延長(zhǎng)所伴隨的室性心律失常,可拮抗內(nèi)源性腺苷的生成，還能刺激腎上腺髓質(zhì)釋放內(nèi)源性兒茶酚胺，間接發(fā)揮擬腎上腺素作用，提高竇房結(jié)的自律性,在應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí),導(dǎo)致原有的心律失常加重或誘發(fā)了新的心律失常,稱為致心律失常作用幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常作用防治方法,抗心律失常藥物的致心律失常作用,①嚴(yán)格掌握用藥指征②停用致心律失常作用的藥物③積極糾正誘發(fā)因素④心力衰竭者，須嚴(yán)密監(jiān)

66、測(cè)心電圖及血壓、心功能，慎重選擇藥物種類、劑量及應(yīng)用方法,第四節(jié)心律失常非藥物治療,心臟電復(fù)律 植入式心臟復(fù)律除顫器心導(dǎo)管射頻消融術(shù)心臟起搏治療,目錄,心臟電復(fù)律,定義分類適應(yīng)癥禁忌癥操作過(guò)程并發(fā)癥,心臟電復(fù)律（除顫），指在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心臟通以強(qiáng)電流（目前都是直流電），引起所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，并使所有可能存在的折返通道全部失活。此時(shí)，心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)恢復(fù)主導(dǎo)地位，從而控制心臟，使心

67、律轉(zhuǎn)復(fù)為竇率。,心臟電復(fù)律-定義,（一）同步電復(fù)律 （二）非同步電復(fù)律,心臟電復(fù)律-分類,用于治療心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)以外的其他快速性心律失常。為了避開(kāi)T波頂峰附近的心室易損期，利用心電圖上R波為觸發(fā)同步信號(hào)，以保證電刺激落入R波降支或R波起始后30s（相當(dāng)于心室的絕對(duì)不應(yīng)期中）。適用于所有R波存在的異位快速性心律失常,不用R波同步觸發(fā)，可在任何時(shí)間放電。只用于R波不能分辨的心室顫動(dòng)/撲動(dòng)的緊急電治療，又稱電除顫。,（一）緊急電復(fù)律

68、（二）擇期電復(fù)律,心臟電復(fù)律-適應(yīng)證,1.心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的絕對(duì)適應(yīng)證。此時(shí)心臟的有效收縮消失、血液循環(huán)處于停頓狀態(tài)，必須行緊急非同步電復(fù)律。2.造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的實(shí)性或室上性心動(dòng)過(guò)速、快速性房撲或房顫等，需行緊急同步電復(fù)律。,1.藥物治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速。2.心房撲動(dòng)及持續(xù)時(shí)間短（＜1年）的房顫。3.性質(zhì)未明、或并發(fā)預(yù)激綜合征的異位性快速心律失常，選用藥物困難時(shí)。,（一）三個(gè)月內(nèi)有動(dòng)脈栓塞事件，或超聲心動(dòng)圖提示心房?jī)?nèi)存