肝硬化結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)化的病理與影像表現(xiàn)

1、陳主任放射影像工作日志之8：肝硬化結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)化的病理與影像表現(xiàn),慢性肝炎,肝硬化,肝硬化再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule， RN),低度異型增生結(jié)節(jié)(lower grade dysplastic nodule， LGDN),高度異型增生結(jié)節(jié)(high grade dysplastic nodule，HGDN),包含肝癌中心(microscopic foci of HCC)的異型增生結(jié)節(jié),肝細(xì)胞癌(hepatocel

2、lular carcinoma， HCC),在我國(guó)及一些亞洲國(guó)家，肝癌的發(fā)生、發(fā)展過程：,,,,,,,,退變結(jié)節(jié)(dysplasplastic nodule，ＤＮ),病理上ＲＮ是在肝硬化基礎(chǔ)上局灶性增生而形成的肝實(shí)質(zhì)小島?！　「斡不偕Y(jié)節(jié)按大小可分為小結(jié)節(jié)型（﹤3mm）、大結(jié)節(jié)型（﹥3mm）和混合型。 （1）小結(jié)節(jié)型是以大小相仿、直徑小于3mm、周圍有厚薄均勻的纖維組織包裹的增生結(jié)節(jié)為特征； （2）大結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)

3、大小不等，增生的纖維組織厚薄不一、排列混亂，壞死性肝硬變?yōu)槠洳∫??！?（3）大多數(shù)的RN都是以大小結(jié)節(jié)混合型為主，單純的小、小結(jié)節(jié)型很少見。,結(jié)節(jié)內(nèi)的肝細(xì)胞有脂肪變性、膽汁淤積、膽色素及含鐵血黃素沉積，纖維間隔內(nèi)有不同程度的炎性細(xì)胞。,（一）再生結(jié)節(jié)(RN),肝細(xì)胞呈不典型增生改變，但組織學(xué)上無任何惡性腫瘤的證據(jù)。其直徑一般在10～20mm之間。,（二）退變結(jié)節(jié)　DN,（1）低度異型增生結(jié)節(jié)：肉眼上常表現(xiàn)為直徑1cm左右，平均為10

4、.0mm±2.6mm的結(jié)節(jié)，周圍缺乏真正的包膜，但可有致密的纖維組織包繞。結(jié)節(jié)中可見多個(gè)匯管區(qū)，常均勻分布，有時(shí)陷入結(jié)節(jié)的纖維間隔中。結(jié)節(jié)中可見無膽管伴行的動(dòng)脈（以下稱非配對(duì)動(dòng)脈）。LGDN與大的RN常難以區(qū)分。 （2）高度異型增生結(jié)節(jié)不僅表現(xiàn)為細(xì)胞的異型，還伴有組織結(jié)構(gòu)的異型。肉眼上體積常比LGDN略大一些，直徑約為10mm－15mm。在高度異型增生結(jié)節(jié)中有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)早期肝細(xì)胞癌灶，出現(xiàn)所謂的“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”（nod

5、ule in nodule）。,（1）肝硬化過程中，纖維組織增生造成門靜脈血流的阻斷，門靜脈血流通過肝臟再生結(jié)節(jié)周圍纖維間隔內(nèi)的側(cè)支循環(huán)繞過結(jié)節(jié)。在這個(gè)過程中，彌漫分布再生結(jié)節(jié)的肝組織，越來越依賴于肝動(dòng)脈的供血。同時(shí)，作為對(duì)血流改建的適應(yīng)性變化，發(fā)生了血竇的毛細(xì)血管化（capillarization）。結(jié)節(jié)癌變過程，尚伴有腫瘤血管形成。,（三）RN向DN演變血供的改建,（2）從DN到HCC，門脈供血陽性的結(jié)節(jié)從68％下降到6％，動(dòng)脈供血

6、陽性的結(jié)節(jié)從4％上升到94％。,（3）病灶的血供變化還與HCC的分化程度與預(yù)后有關(guān)。,（1）  RN　　1）CT表現(xiàn)：　　　Ａ：平掃為彌漫分布的低、等或高密度小結(jié)節(jié)，肝外形也呈結(jié)節(jié)樣改變。RN的血供與周圍的肝組織基本一致?！　　。拢篊THA (CT Hepatic Arteriography ，CT 肝動(dòng)脈造影) 常能顯示再生結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為強(qiáng)化的纖維間隔包繞的不強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)；　　?。茫篊TAP(CT Arte

7、rial Portography ，CT動(dòng)脈性門脈造影) 對(duì)顯示再生結(jié)節(jié)不敏感。,（四）肝硬化結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn),多發(fā)ＨＣＣ：a T1WI肝右葉高信號(hào)病灶；b增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期有強(qiáng)化；c MRAP，導(dǎo)管放置在腸系膜上動(dòng)脈。顯示另外一個(gè)灌注缺失區(qū)域；d 碘油CT顯示兩個(gè)病變都有碘油的沉積。,肝動(dòng)脈造影（CTHA）：顯示高密度纖維間隔包繞的低密度結(jié)節(jié),CTHA,CTAP,肝動(dòng)脈性門脈造影（CTAP）：顯示肝內(nèi)彌漫的略高密度結(jié)節(jié),除了Budd-Chi

8、ari綜合征的再生結(jié)節(jié)外,RN絕少在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，因此可以和大多數(shù)的HCC鑒別，但是和DN鑒別還是有一定難度。部分鐵沉積結(jié)節(jié)，由于鐵的順磁性效應(yīng)，在T1WI和T2WI上都呈低信號(hào)。,2）ＭＲＩ表現(xiàn)：　　　 A：T1WI：彌漫性分布的RN在T1WI上表現(xiàn)為均勻的粟粒樣高信號(hào)影?！　　?　　T2WI：呈等信號(hào)或稍低信號(hào)。 　　?。拢航Y(jié)節(jié)周圍的高信號(hào)的纖維間隔使RN呈相對(duì)低信號(hào)。,肝硬化再生結(jié)節(jié)（RN），T1WI：示肝內(nèi)多個(gè)高信

9、號(hào)巨大結(jié)節(jié)影。T2WI：示結(jié)節(jié)呈低信號(hào)表現(xiàn)。,T1WI,T2WI,（2）典型的 DN　　1）CT特點(diǎn)：平掃呈稍低、等密度，增強(qiáng)早期無強(qiáng)化表現(xiàn)，而門脈期及平衡期DN和肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致，因DN主要由門靜脈供血 ?！?2）MRI特點(diǎn)：T1WI幾全為高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)（66%） 、等信號(hào)（27%）。,CTHA：低密度； CTAP：稍低密度?！√崾敬私Y(jié)節(jié)是以門靜脈供血為主的良性結(jié)節(jié)。,15個(gè)月后，CTHA：結(jié)節(jié)

10、中心見高密度灶；CTAP：低密度灶?！√崾窘Y(jié)節(jié)中心開始轉(zhuǎn)化為以肝動(dòng)脈供血為主。,27個(gè)月后，CTHA：整個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高密度；CTAP：整個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度。　提示結(jié)節(jié)已經(jīng)完全演變?yōu)閯?dòng)脈血供的小肝癌。,（3） DN內(nèi)含有肝細(xì)胞癌灶,CTAP顯示低密度結(jié)節(jié)中有更低密度區(qū)；CTHA顯示低密度結(jié)節(jié)中有高密度小結(jié)節(jié),結(jié)中結(jié)病變,ＭＲＩ的結(jié)中結(jié)征，長(zhǎng)箭指向結(jié)中結(jié)，箭頭為肝右葉的肝癌。,（４）目前在臨床較有意義的是DN特別是HG

11、DN與小HCC的鑒別診斷，由于DN→HCC在病理學(xué)上就很難區(qū)分，因此影像學(xué)更加難以鑒別，這也是臨床醫(yī)生亟待解決的課題。,1）4%DN動(dòng)脈期強(qiáng)化，提示有肝動(dòng)脈供血；　　2）ＤＮMRI表現(xiàn)與部分小肝細(xì)胞癌(<2ｃｍ)有重疊或相似。即兩者均表現(xiàn)出Ｔ1ＷＩ上呈高信號(hào)，Ｔ2ＷＩ呈低信號(hào)。,1）小HCC的一個(gè)特征是具有假包膜，在T1WI上表現(xiàn)為環(huán)繞高信號(hào)結(jié)節(jié)的低信號(hào)帶，T2WI上為呈低信號(hào)的“單環(huán)影”或內(nèi)為低信號(hào)、外為高信號(hào)（內(nèi)為纖維結(jié)構(gòu)、