肝硬化結(jié)節(jié)梁長虹

1、2024/3/9,肝硬化結(jié)節(jié)分類及影像學評價,梁長虹dr_liang62@hotmail.com,2,第一部分 肝硬化結(jié)節(jié)基本概念、命名、分類、病理,3,肝硬化（ Cirrhosis of Liver）,肝細胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的病理過程進行性肝纖維化及肝細胞結(jié)節(jié)形成為特征,4,肝硬化結(jié)節(jié),對嚴重肝實質(zhì)損害的修復反應組織學分類再生結(jié)節(jié) (regenerative)

2、 良性病變非典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic） 癌前病變腫瘤性結(jié)節(jié) 惡性病變,5,肝細胞結(jié)節(jié)分類及命名,國際胃腸病學會國際工作組于1995年制訂的肝細胞結(jié)節(jié)的分類標準及術語肝細胞結(jié)節(jié)分為兩類再生性病變(regenerative) 非典型增生（dysplastic）腫瘤性病變,6,肝細胞結(jié)節(jié)分類及命名,7,肝硬化結(jié)節(jié)基本概念,再生結(jié)節(jié)（RN）

3、 對壞死、血供改變及其它刺激而出現(xiàn)的反應性增生、且分化良好的肝實質(zhì)區(qū)域 非典型性結(jié)節(jié)（DN) 一簇非典型性的肝細胞，無明確的惡性組織學證據(jù)。根據(jù)細胞異型性程度分為低度、高度DN 小肝癌 直徑小于或等于2cm,8,再生結(jié)節(jié)、非典型增生或腫瘤性結(jié)節(jié)分類主要依據(jù)及病理改變,主要依據(jù) 結(jié)節(jié)內(nèi)細胞是再生性，抑或非典型(異型)增生性 肝臟纖維組織的解剖結(jié)構(gòu)病理改變再生結(jié)節(jié) 細胞無異型，數(shù)目多，分布廣泛，結(jié)節(jié)

4、間結(jié)構(gòu)上具有相似性，肝竇增寬，靜脈消失非典型(異型)增生(dysplasia)結(jié)節(jié) 具有肝細胞基因改變導致的異常生長的組織學特征或肝細胞有基因改變的直接依據(jù),9,高度非典型增生結(jié)節(jié)、HCC,高度DN：細胞及毛細血管密度增加，核/細胞質(zhì)比增高，結(jié)構(gòu)中等扭曲,10,肝硬化結(jié)節(jié),與肝硬化關系密切的肝細胞結(jié)節(jié) 再生性結(jié)節(jié) 非典型增生（異型）灶 非典型增生（異型）結(jié)節(jié) 肝細胞癌,11,再生結(jié)節(jié),良性肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)生在肝

5、細胞壞死、血供改變、或其他刺激因素基礎上，依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為小結(jié)節(jié)（＜3mm）及大結(jié)節(jié)（≧3mm），巨大結(jié)節(jié)（>5cm）少見由再生的肝細胞構(gòu)成，周圍有纖維隔圍繞，其結(jié)構(gòu)和血供與正常的肝細胞相似單腺泡再生結(jié)節(jié)(只有一條門靜脈通路)和多腺泡的再生結(jié)節(jié)(有多條門靜脈通路),12,非典型增生結(jié)節(jié)或腫瘤性結(jié)節(jié),美國肝病研究學會指南非典型增生結(jié)節(jié)不能和腫瘤一樣治療輕度非典型細胞者稱低級非典型增生結(jié)節(jié)，中高級非典型增生結(jié)節(jié)中至少有中等

6、量的非典型細胞，但不足以診斷為惡性病變非典型增生結(jié)節(jié)進展出現(xiàn)一定量的HCC細胞，但整個病灶直徑小于2cm時稱為小肝癌HCC細胞增多超過DN的數(shù)目且病灶直徑大于2cm時稱為肝細胞癌Tsukuma等報道肝硬化患者3年的累計成瘤率為12.5％,13,與肝細胞癌關系密切的肝細胞結(jié)節(jié),多小葉性再生性結(jié)節(jié)(multiacinar regenerative nodule) 單個結(jié)節(jié)中包含多個門管區(qū)比其他肝硬化結(jié)節(jié)的直徑增大超過5mm以上時，

7、則稱為大再生結(jié)節(jié)(macroregenerative nodules，MRN)MRN在肝硬化肝中的發(fā)現(xiàn)率約14％～25％MRN組織學上分I、Ⅱ兩型I型MRN邊界清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)有門管結(jié)構(gòu)且數(shù)目、分布與正常肝相似Ⅱ型MRN包膜不完整，彌漫性或局灶性小肝細胞異型增生，肝細胞內(nèi)鐵質(zhì)沉積或大量肝細胞含有Mallory透明小體。Ⅱ型MRN認為是癌前病變,14,非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)(dysplastie nodule),曾被稱為肝臟腺瘤樣

8、增生(adenomatoid hyperplasia of the liver，AHL)結(jié)節(jié)較小時(直徑＜1mm)稱非典型增生或異型增生灶(dysplastic focus) 組織學低度非典型增生或異型兩類高度非典型增生或異型兩類HCC癌前期病變,15,高度非典型增生結(jié)節(jié)與HCC鑒別,可供參考指標HCC細胞核異型更為顯著核/胞比率高出正常肝細胞2倍以上細胞索常有3個或更多細胞的寬度，門管結(jié)消失，大量非伴行性動脈網(wǎng)狀纖

9、維減少，中等度核分裂相，有包膜或門脈侵犯高度非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)可存在微小癌灶，穿刺可能對結(jié)節(jié)的組織學了解不全面而易致誤診非結(jié)節(jié)性的癌前期病變或者是尚未形成結(jié)節(jié)的細胞群體，其細胞生長異于正常肝細胞，稱為肝細胞不典型增生，可能是較結(jié)節(jié)性病變更早的癌前病變,16,鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié),不在國際工作組肝細胞結(jié)節(jié)分類術語之列肝硬化相關結(jié)節(jié)內(nèi)生過多鐵質(zhì)沉著，又稱鐵質(zhì)沉著性再生結(jié)節(jié)組織學上鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)可以為再生結(jié)節(jié)或非典型增生結(jié)節(jié)，但

10、影像學難以區(qū)分，因此采用術語鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)極少為惡性，或許與結(jié)節(jié)惡變過程中失去了內(nèi)生性鐵聚集的能力有關,17,第二部分 肝硬化結(jié)節(jié)影像學評價,影像學評價設備 超聲、CT、MRI等方法超聲：常規(guī)、增強CT： 常規(guī)平掃、增強、灌注成像MRI：常規(guī)平掃、增強（特異性對比劑）、功能成像,18,一、超聲對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,新型超聲對比劑的研制及超聲技術的發(fā)展超聲增強評價肝硬化不同結(jié)節(jié)的血流灌注狀態(tài)

11、動態(tài)觀察結(jié)節(jié)強化過程，為肝硬化不同結(jié)節(jié)和小肝癌的診斷和鑒別診斷提供新的手段超聲對比增強：經(jīng)肺循環(huán)呼吸排泄，無肝、腎損害副作用,19,再生結(jié)節(jié),20,肝硬化再生結(jié)節(jié),21,高度非典型增生結(jié)節(jié),22,高度非典型增生結(jié)節(jié)演變?yōu)镠CC,高度DN,1年后HCC,23,高分化小HCC US、CT增強對比,24,低分化HCC,25,二、多排螺旋CT對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,常規(guī)：平掃和三期對比增強檢查肝臟灌注成像,26,肝硬化再生結(jié)節(jié),27,肝細胞

12、分化從邊緣（A）到中心（B）越來越差,肝硬化非典型增生結(jié)節(jié),28,肝臟CT灌注成像在肝硬化臨床應用,肝硬化→總肝血流量及HPP值顯著下降， HAP及HPI值升高，MTT值延長肝竇血流阻力增加→ HPP值下降HPP值與肝纖維化程度及肝功能Child分級、凝血酶原比值顯著相關，HPP值可為預測肝實質(zhì)損害程度較為可靠指標HPP下降→總肝血流量減少→ HAP及HPI值升高狄氏腔內(nèi)膠原沉積→ CT對比劑彌散受限→MTT延長另：

13、MTT值的變化與所采用的對比劑有關：高分子量對比劑MTT較低分子量對比劑縮短,29,肝硬化→肝臟結(jié)構(gòu)及肝臟微循環(huán)病理變化→肝臟血管阻力增加，門靜脈灌注減少→肝動脈灌注緩沖→肝臟動脈灌注成分增加肝動脈灌注的增加并不能完全代償門靜脈灌注的下降肝硬化程度不同，肝臟血流分布及血流量不同,30,正常肝臟CT灌注,31,正常肝臟CT灌注,32,肝硬化CT灌注,,33,肝臟CT灌注成像臨床應用：HCC,HCC典型TDC 呈速升速降型HCC B

14、F、HAF 明顯高于正常肝組織HCC病灶內(nèi)富含大量的新生血管，血流豐富，流速較快，血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)不完整，相鄰內(nèi)皮細胞間隙較大，滲透性增加，且HCC主要是肝動脈供血MTT 較正常肝組織明顯縮短,34,HCC灌注：BF、BV、MTT、PS、HAF、IRF TO、TDC,35,HCC灌注曲線,36,HCC,37,HCC,38,HCC與肝硬化灌注參數(shù)比較,39,三、MRI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,常規(guī)MRI能較準確區(qū)分典型肝硬化結(jié)節(jié)的良、惡性

15、部分良、惡性結(jié)節(jié)的MR表現(xiàn)常有一定重疊，早期檢測肝硬化結(jié)節(jié)也具有一定困難，美國肝病研究協(xié)會建議對肝硬化患者定期MRI復查MRI功能成像：DWI、MRS、灌注成像肝臟特異性MRI對比劑 混合性細胞外及肝細胞對比劑（Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA) 、Mn-DPDP等網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞特異性對比劑(SPIO，F(xiàn)erumoxides),40,常規(guī)MRI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,肝臟再生結(jié)節(jié) T1WI上一般呈等信號

16、 T2WI上呈低信號 當結(jié)節(jié)有等信號或高信號時，提示DN或癌變,41,肝硬化再生結(jié)節(jié),42,MRI鑒別肝硬化RN、DN與HCC,RN、DN T2WI呈低信號 與含鐵血黃素沉著或其周圍纖維間隔有關、含鐵血黃素能縮短T2，降低T2信號，使其呈低信號HCC T2WI呈稍高信號RN、DN含有Kupffer細胞能吞噬SPIO，縮短T2馳豫時間，T2WI呈低信號肝細胞癌無Kupffer細胞或吞噬功能降低, T2WI呈高信

17、號,43,肝硬化再生結(jié)節(jié),44,再生結(jié)節(jié),Robert F, Diego A, Norbert Kased, BS, et al. Cirrhosis-associated hepatocellular nodules: Correlation of histopathologic and MR imaging features. RadioGraphics, 2008, 28: 747-769,45,良惡性結(jié)節(jié)鑒別要點,46,MR特異

18、性對比劑對肝硬化結(jié)節(jié)的評價：Gd-EOB-DTPA,Gd-EOB-DTPA化學名 釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid, gadoxefic acid)，（Primovist, Schering）37℃，Gd-EOB-DTPA黏滯度為1.22mPa，血漿半衰期(T1/2)為10 minGd-DTPA黏滯度為2.9m

19、Pa(37℃), 20℃,4.9mPa,47,肝細胞直接作用對比劑,Gd－EOB-DTPA（Schering）Gd－BOPTA（Bracco）作用機制釓與芳香環(huán)鰲合，被肝細胞攝取，由參與輸送膽紅素和溴酚酞磺酸鈉的有機陰離子載體攜帶進入肝細胞并經(jīng)膽汁分泌在肝細胞內(nèi)與蛋白質(zhì)相互作用，使細胞內(nèi)粘稠性增加，T1弛豫增強,,48,掃描延遲時間,肝臟增強可分為動態(tài)和靜態(tài)兩期動態(tài)期(血管期) 對比劑注射開始至其后的1.5～5 min

20、，肝臟強化特點類似Gd-DTPA，其初始強化峰值在60～70 s左右 主要分布在血管和組織間隙內(nèi)，注射劑量的一半左右逐漸經(jīng)腎臟排出體外靜態(tài)期(肝細胞期) 對比劑注射后5min～2 h，其一半總量基本被肝細胞吸收，使肝組織呈現(xiàn)高度均一強化 5min，10min，20min，40min,49,Gd-EOB-DTPA評價肝硬化結(jié)節(jié)的價值,RN、DN靜態(tài)期仍能吸收Gd-EOB-DTPA，能檢出常規(guī)MRI不

21、能發(fā)現(xiàn)的病灶靜態(tài)期對HCC病灶檢出最為敏感，因為大多數(shù)HCC不能選擇性吸收Gd-EOB-DTPA，與正常肝實質(zhì)明顯強化的差異顯著，病灶呈明顯低信號HCC靜態(tài)期強化程度與分化程度呈一定正相關，即分化程度高者，腫瘤細胞保留了部分肝細胞的功能，可攝取一定量的對比劑而出現(xiàn)強化，反之則無強化呈低信號改變,50,靜態(tài)期顯示常規(guī)不能顯示的再生結(jié)節(jié),51,顯示HCC II級“結(jié)中結(jié)”,,52,靜態(tài)期顯示HCC“結(jié)中結(jié)”,53,DN部分癌變： G

22、d-EOB-DTPA,,,54,Gd-EOB-DTPA 對HCC的評價,55,靜態(tài)期30min,56,Gd-EOB-DTPA與Mn-DPDP比較,肝細胞特異性對比劑Mn-DPDP大部分經(jīng)膽管排泄，且其為肝細胞攝取后，游離的錳易引起肝內(nèi)膽管炎 Gd-EOB-DTPA由于有上述多種途徑排泄，不會引起對比劑的積聚 在檢查安全性方面，Gd-EOB-DTPA優(yōu)于Mn-DPDP,57,Gd-EOB-DTPA與Gd-BOPTA(Multih

23、ance),兩者主要區(qū)別在于肝細胞吸收率和經(jīng)膽管及腎臟排泄率的不同Gd-EOB-DTPA肝細胞吸收率為40％ ～50％ ，較Gd-BOPTA的3％～5％ 吸收率明顯為高Gd-EOB-DTPA 膽管排泄率為41.6％ ～51.2％ ，而Gd-BOPTA僅為0.6％ ～4.0％,58,特異性對比劑對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞特異性對比劑(SPIO，F(xiàn)erumoxides) SPIO能被正常肝組織的Kuppffer細胞識別

24、吞噬，主要縮短T2時間，T2WI正常肝組織的信號明顯減低。良性結(jié)節(jié)含有正常組織的肝細胞從而在增強后引起T2信號的降低Mn-DPDP 通過維生素B6輸送到肝細胞中，Mn解離與大分子結(jié)合(由膽汁排泄)而縮短肝實質(zhì)的T1時間,59,肝硬化再生結(jié)節(jié)：SPIO纖維顯示明顯，再生結(jié)節(jié)信號降低，數(shù)目增多,60,SPIO：再生結(jié)節(jié)、肝細胞癌,61,SPIO：再生結(jié)節(jié)、肝細胞癌,62,小HCC,63,31P MRS對肝硬化評價,31P MRS測

25、定各種磷酸鹽代謝物，可以反映肝硬化病變的能量和磷酸鹽代謝輕、中度肝炎，肝硬化PME值逐漸增高，PDE值逐漸減低，PME/PDE值逐漸升高，并確定PME/PDE≤0.2為界定中度肝硬化的標準PME/PDE≥0.3為判斷肝硬化的標準，敏感性和特異性均為80% 以上PME增高與肝硬化病變程度有一定關系,64,正常肝臟31ＰMRS,6種代謝物峰從左至右為：磷酸單脂(PME)、無機磷(Pi)、磷酸二脂(PDE)、三磷酸腺苷(γ-ATP

26、、α-ATP、β- ATP)6種,65,因腹壁肌肉的影響，在無機磷(Pi)與磷酸二脂(PDE)峰之間可出現(xiàn)磷酸肌酸PCr)峰,正常，腹壁肌肉影響 正常，無腹壁肌肉影響,正常肝臟31ＰMRS,66,31P MRS對肝硬化評價,肝硬化PME/ATP增高，PDE/ATP降低肝硬化PDE/β- ATP比正常肝臟低PDE/β- ATP進行性降低提示肝功能恢復欠佳31P MRS測定PDE/ATP比值可作為監(jiān)測慢性活動性肝炎向肝硬

27、化轉(zhuǎn)變中治療反應敏感度的指標,67,肝硬化31P MRS,CT、 31ＰMRS 定位圖、 31ＰMRS波譜原始圖像、 經(jīng)軟件校正后的波譜圖像。PME升高，PDE降低。 PME/PDE=0.7(>0.3)。 PME/ATP增高，PDE/ATP降低,68,1H-MRS、DWI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,正常肝臟1H-MRS譜線：水(H2O)峰(4.7～4.8ppm) ，TG峰(1.0～1.3 ppm)， Cho峰3.25 ppmCho

28、峰：反映組織內(nèi)膽堿含量的總和，包括磷酸膽堿、磷脂酰膽堿和磷酸甘油膽堿，是細胞膜代謝的產(chǎn)物之一再生結(jié)節(jié)演變成HCC過程中，細胞代謝加快，膽堿類化合物增多TG：甘油三酯，HCC TG升高提示脂肪變性,正常肝臟組織,HCC II級,69,DN部分癌變 1H-MRS DWI,壞死組織可導致Cho峰值偏低，甚至檢測不到Cho峰,70,小HCC DWI,HCC II級 ADC：1.78×10-3mm2/sec,71,動態(tài)

29、增強技術對肝硬化結(jié)節(jié)的評價,冠狀位動態(tài)增強：3D F-SPGR序列，單個時相掃描時間為10~20s15~20個掃描時相不間斷連續(xù)進行評價肝硬化結(jié)節(jié)血流動力學狀態(tài),72,小 結(jié),肝硬化結(jié)節(jié)的演變復雜多變部分典型結(jié)節(jié)，常規(guī)影像學手段可作出較準確判斷大部分結(jié)節(jié)影像學表現(xiàn)相互重疊，部分結(jié)節(jié)的復雜組織學改變無法在影像學上準確區(qū)分MRI評價肝硬化結(jié)節(jié)較其他影像學手段具有一定優(yōu)勢特異性對比劑的應用、功能成像等可能對肝硬化結(jié)節(jié)