肝硬化[1]

1、肝 硬 化,由一種或多種原因引起的 慢性、進(jìn)行性、彌漫性的肝病。,概述－定義,演變過程,廣泛肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)） 纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割（假小葉重建）肝內(nèi)血循環(huán)混亂（門脈高壓癥）,,,,概述－臨床表現(xiàn),臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重

2、并發(fā)癥。,病 因,1. 病毒性肝炎我國(guó)以病毒性肝炎為主乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染甲型、戊型不發(fā)展為肝硬化慢性肝炎-肝硬化,病 因,2. 酒精中毒酒精性肝硬化，在歐洲占42%，美洲占66%，亞洲為10% 。男性每天攝入乙醇 80g,女性每天攝入乙醇40g，5-10年以上發(fā)生肝硬化危險(xiǎn)性明顯增高在我國(guó)，酒精性肝硬化發(fā)病逐年升高,酒精性肝病,20 %慢性酗酒者發(fā)展肝硬化。危險(xiǎn)因素包括：遺傳性別（女性攝入同樣的乙醇量更

3、易發(fā)生酒精性肝炎、肝硬化）營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)不良容易加重酒精性肝?。┦欠窈喜⒏窝撞《靖腥?病 因,3. 非酒精性脂肪肝,危險(xiǎn)因素： 肥胖 糖尿病 高甘油三酯血癥 空回腸分流術(shù) 藥物 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,病 因,4. 膽汁淤積: 持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞高濃度和高壓力的膽酸和膽紅素可引起肝細(xì)胞變性、壞死和纖維增生,病 因,5. 慢性肝臟淤血: 慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈阻塞（Budd-Chia

4、ri綜合征）肝小靜脈閉塞病(venoocclusive disease,VOD),,心源性肝硬化,病 因,6. 代謝障礙 Wilson’s 病—Cu血色病--Fe半乳糖血癥?1-抗胰蛋白酶缺乏糖原貯積病酪氨酸代謝紊亂癥,普魯士藍(lán)染色,若丹明染色,病 因,7. 工業(yè)毒物、藥物 四氯化碳、磷、砷 雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素,病 因,8. 免疫紊亂：自身免疫性肝炎9. 原因不明（Cryptogenic）:5～10%10.

5、血吸蟲性肝病,發(fā)病機(jī)制,纖維組織形成過多和（或）降解減少早期肝纖維化是可逆的，后期有再生結(jié)節(jié)形成時(shí)則不可逆肝星狀細(xì)胞是形成纖維化的主要細(xì)胞，I、III膠原合成增多,病理形態(tài)分類,小結(jié)節(jié)性肝硬化酒精性肝硬化, 慢性肝淤血直徑多在 3～5 mm，不超過1 cm，最常見 匯管區(qū)和中央靜脈間可見規(guī)則的纖維條帶，肝小葉內(nèi)小的再生結(jié)節(jié)。,病理形態(tài)分類,大結(jié)節(jié)性肝硬化壞死后性(肝炎后)肝硬化(HBV,HCV), 血色病, Wilson’s

6、 病直徑 10～30 mm, 最大達(dá)50 mm多見匯管區(qū)不規(guī)則性寬、窄不均的纖維條索，大的再生結(jié)節(jié),病理形態(tài)分類,大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 ?1-抗胰蛋白酶缺乏癥再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化 血吸蟲性肝纖維化,臨床表現(xiàn)：代償期,癥狀輕，無特異性乏力、食欲減退、腹脹、惡心等消化道癥狀為主，多呈間歇性肝脾可輕度腫大肝功能基本正常,失代償期－肝功能減退,全身癥狀營(yíng)養(yǎng)較差、消瘦乏力肝病面容低熱、夜盲和浮腫消化道癥狀厭

7、食腹脹、腹瀉黃疸,出血傾向和貧血鼻、牙齦出血、皮膚紫癜貧血內(nèi)分泌紊亂雌激素增多－蜘蛛痣、肝掌雄激素減少－睪丸萎縮、乳房發(fā)育醛固酮、ADH增多－腹水腎上腺皮質(zhì)功能減退－皮膚色素沉著神經(jīng)和精神癥狀日夜倒錯(cuò), 昏睡, 興奮,,圖示肝掌和蜘蛛痣,失代償期－門脈高壓,,定義門脈壓力 >6～10 mm Hg肝靜脈壓力梯度 (HVPG)臨床表現(xiàn)A:脾大腫大脾功能亢進(jìn),B：側(cè)枝循環(huán)建立和開放,PVP>10m

8、mHg,C. 腹水,失代償期75％以上形成機(jī)制門靜脈壓力增高（>10mmHg）低白蛋白癥（1—3L）內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量不足繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多,肝硬化的并發(fā)癥,上消化道出血：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP):原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌肝腎綜合征(HRS)肝肺綜合征(HPS)肝性腦病（HE)門靜脈血栓：10%,輔 助 檢 查,實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查：可反映肝細(xì)胞的損害及其嚴(yán)重程度反映肝纖維化血清學(xué)

9、指標(biāo)影像學(xué)檢查特殊檢查： 肝活檢、腹水檢查、腹腔鏡檢查等,實(shí)驗(yàn)室檢查,生化檢查：膽紅素肝硬化時(shí)高膽紅素血癥常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重受損TB/CB↑→↑↑↑(prognosis)血清白蛋白、球蛋白及其比值血清白蛋白:↓→↓↓↓(prognosis)血清球蛋白和血清γ球蛋白: ↑→↑↑↑血清前白蛋白: ↓→↓↓↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)反映肝損害的敏感標(biāo)志，但缺乏特異性ALT and/or AST:

10、正常 →↑ ；AST/ALT比值增大，反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度酒精性肝病≧2,,凝血酶原時(shí)間(PT)如明顯延長(zhǎng)表示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，預(yù)后較差經(jīng)注射Vit-K不能糾正堿性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可見增高膽汁淤滯性病變、肝癌可中度升高γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)90%以上肝硬化患者γ-GT增高以酒精性肝病、PBC、肝細(xì)胞肝癌升高更為明顯血清總膽固醇 ↓→↓↓(prognosis)空腹血糖、 OGTT 實(shí)驗(yàn)

11、:異常定量肝功能實(shí)驗(yàn) ICG潴留實(shí)驗(yàn),利多卡因?qū)嶒?yàn)(MEGX generating),實(shí)驗(yàn)室檢查,,反映肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)透明質(zhì)酸（HA）層粘連蛋白（LN）Ⅲ型前膠原氮末端肽( P-III-P )Ⅳ型膠原α2-巨球蛋白 等,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)甲胎蛋白(AFP):正常,↑并發(fā)肝細(xì)胞肝癌: ↑→↑↑↑病毒學(xué)標(biāo)志:HBV,HCV,HDV,CMV,EBVPBC( 95%) :AMA(

12、+)AIH: ANA, ASMA(+),影像學(xué)檢查,B超可見肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)，肝表面不光滑，有結(jié)節(jié)狀改變門脈高壓時(shí)門靜脈增寬，大于14 mm，以及脾大、腹水CT與B超所見相似但對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌，CT具有一定價(jià)值MRI對(duì)肝硬化的診斷，MRI并不優(yōu)于CT,CT & MRI,影像學(xué)檢查,上消化道鋇餐：發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張放射性核素(99mTC) 心/肝血流比例N:0.26,肝硬化:＞0.6;肝硬化門脈高

13、壓: ＞1,特殊檢查,內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病 食管胃底靜脈曲張是門脈高壓最直接的證據(jù) 發(fā)現(xiàn)其他出血的原因,特殊檢查,腹腔鏡肝活檢 為了能最大限度明確診斷，標(biāo)本至少包括四個(gè)門管區(qū)門靜脈壓力測(cè)定(HVPG):正常:5~6mmHg靜脈曲張:＞12mmHg The golden standard of the evaluation of the portal vein pessure-decrea

14、sing effects of the drugs,,特殊檢查,診斷性腹腔穿刺顏色，密度，細(xì)胞數(shù)，蛋白，ADA，LDH，脫落細(xì)胞，培養(yǎng)，內(nèi)毒素，etc.,診 斷,有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)肝功能試驗(yàn)異常肝穿刺活組織檢查有假小葉形成影像學(xué):超聲、CT、MRI.,診斷,包括病因診斷Wilson’s 病:Kayser-Fleischer環(huán)；血清銅蘭蛋白；血銅，尿銅病理診斷肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)(

15、Child-Pugh分級(jí))并發(fā)癥診斷,Child-Pugh評(píng)分,Grade(A):5~6; Grade(B):7~9; Grade(C):10~15,鑒別診斷,肝脾腫大腹水并發(fā)癥的鑒別食管胃底曲張靜脈破裂出血感染肝腎綜合征原發(fā)性肝癌肝性腦病肝肺綜合征,一般治療,病因治療酒精性肝硬化：戒酒活動(dòng)性肝炎：抗病毒治療PBC：UDCAWilson?。候?qū)銅治療休息、支持治療飲食高熱量、高蛋白質(zhì)、富維生素、易消化的食物

16、HE：控制蛋白質(zhì)飲食補(bǔ)充維生素少渣軟食(食管靜脈曲張)低鹽飲食：有腹水,抗纖維化治療（多處于研究階段） 肝纖維化是肝硬化的前期階段； 抗炎癥因子；抗氧化劑 特征是細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的積累； 細(xì)胞因子/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子 HSC活化是關(guān)鍵事件 ECM靶向治療 是一個(gè)可逆的創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)。 促HSC凋亡

17、；；,藥物治療,肝硬化腹水(ASCITES),腹水結(jié)果分析,外觀透明淡黃色液體渾濁：感染性乳麋樣：TG?血性：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.02x1012/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC<0.5x109/LPMN<0.25x109/L腹水白蛋白測(cè)定：測(cè)定SAAG腹水總蛋白測(cè)定 預(yù)測(cè)SBP發(fā)生的危險(xiǎn)，<10g/L 危險(xiǎn)性增加懷疑感染，應(yīng)做腹水培養(yǎng),SAAG? 11g/L肝硬化充血性心衰靜脈

18、阻塞性疾病布－加綜合征門靜脈栓塞,SAAG<11g/L腹膜癌變胰源性腹水膽道疾病腎病綜合征乳麋樣腹水漿膜疾病感染性疾病（TB, 真菌、 HIV),Serum Ascites Albumin Gradient: calculated by serum albumin-ascitic albumin.SAAG? 11g/L，腹水與門脈高壓相關(guān),SAAG測(cè)定注意事項(xiàng),血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。梯度是差值

19、，而不是比率。SAAG為10～11g/L時(shí)需重復(fù)。腹水中白蛋白濃度很低時(shí)，可造成測(cè)定誤差。利尿治療不影響SAAG。補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG。,肝硬化腹水的治療,肝硬化腹水的治療,臥床休息，但缺乏對(duì)照實(shí)驗(yàn)的依據(jù)飲食教育限鈉飲食：鈉攝入2g/d（88mmol/d)=5g NaCl,飲食鈉攝入,非尿鈉排泄：10mmol/d（胃腸道、呼吸道、皮膚）,,,尿鈉排泄：78mmol/d,鈉攝入<88mmol/d,10~15

20、％的患者有自發(fā)性利鈉，無需利尿劑治療,肝硬化腹水的治療,安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量 400mg/d,速 尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d,利尿劑：方案1:速尿+安體舒通 方案2: 安體舒通 速尿+安體舒通,,,無效,肝硬化腹水的治療,注意事項(xiàng)：腹水的最大吸收量180umol /L應(yīng)暫

21、停利尿治療,肝硬化腹水的治療,血鈉126-135mmol/l，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質(zhì)。不必限水。血鈉121-125mmol/l，血肌酐正常。國(guó)際上的建議是繼續(xù)利尿劑治療，限水。英國(guó)的建議是停止或慎用利尿劑治療。血鈉121-125mmol/l，血肌酐升高（＞180μmmol/l或＞120μmmol/l并有升高趨勢(shì)）。停止利尿，進(jìn)行擴(kuò)容血鈉≤120mmol/l，停止利尿。這些病人的處理是困難而有爭(zhēng)議的。大部分病人應(yīng)用膠

22、體或晶體進(jìn)行擴(kuò)容。但要避免血鈉在24h內(nèi)升高＞12mmol/l。,低鈉血癥,頑固性腹水的定義,大量的腹水對(duì)限鈉飲食和大量的利尿劑（安體舒通400mg/d和速尿160mg/d)無反應(yīng)表現(xiàn)為:體重?zé)o減輕，尿鈉排泄2mg/d、血清Na6.0mmol/L治療性腹腔穿刺放液后迅速?gòu)?fù)發(fā),,連續(xù)多次腹腔穿刺放液可用于治療頑固性腹水（Grade III)單次放腹水少于3L后不必要補(bǔ)充白蛋白，大量放腹水后可考慮補(bǔ)充白蛋白，8-10g/L(Grad

23、e II-2)TIPS應(yīng)根據(jù)隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)中的合適人群正確選用(Grade I)頑固性腹水者應(yīng)考慮肝移植（Grade II-3)頑固性腹水不適合腹腔穿刺、肝移植或TIPS者應(yīng)考慮腹腔-靜脈分流(Grade I),AASLD PRACTICE GUIDELINEHepatology 2004,March,腹水濃縮回輸,腹水回輸濃縮是利用超濾、透析和吸附的原理清除腹水中的水分、肌酐、尿素氮、膽紅素等物質(zhì)而達(dá)到濃縮的目的,適應(yīng)癥和禁忌癥

24、,適應(yīng)癥：肝炎、肝硬化所致的頑固性腹水其他：心源性、腎性等所致的頑固性腹水禁忌癥：癌性腹水感染性腹水、內(nèi)源性內(nèi)毒素腹水相對(duì)禁忌癥：近期有食管、胃底靜脈破裂出血心力衰竭，心律失常肝性腦病DIC凝血酶原活動(dòng)度小于25％，血清總膽紅素>85.5mmol/L者慎做,療效,減少蛋白質(zhì)丟失糾正水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂改善腎臟功能，增加利尿效應(yīng)（利尿高峰多出現(xiàn)在回輸后24～48h，利尿作用可持續(xù)3～10d）緩解癥狀,經(jīng)頸

25、靜脈肝內(nèi)門-體分流（TIPS）,能有效減少腹水量，改善功能性腎衰竭的腎功能需利尿劑維持主要問題是術(shù)后短路狹窄：早期抗凝、再置管，但收效甚微目前主要限用與原位肝移植前的過渡治療或頑固性腹水的姑息治療,腹腔－靜脈分流術(shù)（PVS）,,腹腔－靜脈分流術(shù)（PVS）,近期療效肯定中位生存時(shí)間11月嚴(yán)重并發(fā)癥：分流管閉塞（最常見）、感染（敗血癥、SBP）、DIC、血容量迅速增加、腹部傷口、腹膜纖維化影響進(jìn)行肝移植目前僅限于不能肝移植、LV

26、P、TIPS、外科手術(shù)后腹腔淋巴漏患者禁忌癥：有心、肺疾患；腎功能障礙；肝功能衰竭伴高膽紅素血癥者；治前有曲張靜脈破裂出血或SBP者；惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移,肝硬化靜脈曲張及靜脈曲張出血預(yù)防和處理,,,,,,,,,,決定靜脈曲張破裂的主要因子,曲張靜脈壁的張力,,血管直徑,在相同壓力下，直徑大的血管會(huì)破裂而直徑小者不會(huì),,,,靜脈內(nèi)的壓力,HVPG,當(dāng)HVPG降至＜12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂,HVPG從基線水平減少20％再出血的

27、風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,,出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低,,,,,,,,,,選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級(jí)預(yù)防不是最佳選擇,非選擇性β阻斷劑作用機(jī)理,降低心輸出量（β1效應(yīng)）,通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）,非選擇性β阻斷劑,減少門脈血流量,,,,,降低門脈壓力,,β阻斷劑的劑量是逐步增加到將心率從基線水平降低25％因此非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）的劑量要調(diào)整到最大可耐受劑量。個(gè)體

28、化治療β阻斷劑治療停止時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，因此預(yù)防性治療應(yīng)該無限期持續(xù)下去大約15％的患者對(duì)使用β阻斷劑有相對(duì)禁忌癥，如哮喘、心衰、緩慢型心律失常、胰島素依賴性糖尿病（伴有低血糖發(fā)作）和外周血管病另有15％的患者因不能耐受副作用而停藥預(yù)防再出血 (NNT=5)，預(yù)防死亡 (NNT=10),靜脈曲張?zhí)幚?A. 肝硬化患者、沒有靜脈曲張,不推薦用非選擇性β阻斷劑預(yù)防靜脈曲張的出現(xiàn),,B. 肝硬化患者、靜脈曲張較細(xì)、未出過血,,如果

29、出血風(fēng)險(xiǎn)較高（Child B/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色征)，應(yīng)該用非選擇性β阻斷劑來預(yù)防首次靜脈曲張出血。 定期隨訪內(nèi)鏡,C. 肝硬化患者、中/大的靜脈曲張、未出過血,內(nèi)鏡提示有粗大曲張靜脈、紅色征、Child-Pugh B/C級(jí)。選用非選擇性的β-受體阻滯劑或內(nèi)鏡下套扎預(yù)防性治療。如為Child A級(jí)、有粗大曲張靜脈、無紅色征，則首選β-受體阻滯劑，有禁忌癥、不能耐受時(shí)選內(nèi)鏡下套扎。,一級(jí)預(yù)防不推薦的治療方案,硝酸鹽類擴(kuò)血管藥物(單

30、用或合用)、外科分流、TIPS內(nèi)鏡下硬化劑注射均不推薦作為預(yù)防首次出血的方法,,,,,,肝硬化患者、急性靜脈曲張出血治療,1.一般措施,收入ICU復(fù)蘇,評(píng)估患者的氣道,開放周圍靜脈通路,,,維持血液動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近8g/dL,避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇,,,有明顯凝血功能障礙和/或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板,有上消化道出血的肝硬化患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌性感染（SBP和其它感染）的風(fēng)險(xiǎn)高所有肝硬化伴GI出血患者

31、均應(yīng)開始短程抗生素預(yù)防性應(yīng)用（Class I，Level A)；推薦使用口服諾氟沙星（400mg Bid）或靜脈使用環(huán)丙沙星。進(jìn)展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（2g/d），尤其在喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心(Class I，Level B),控制急性出血預(yù)防早期復(fù)發(fā)的特殊措施,血管活性藥物治療（垂體后葉素±硝酸甘油，特利加壓素，生長(zhǎng)抑素或奧曲肽）應(yīng)作為靜脈曲張出血的一線治療β阻斷劑不應(yīng)該用于急性出血。,垂體后葉素會(huì)減少所有

32、內(nèi)臟器官的血流，因此導(dǎo)致入門脈血液的減少并降低門脈壓力。副作用：強(qiáng)大的血管收縮特性有關(guān)，包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血垂體后葉素持續(xù)靜脈輸注0.4U/min；應(yīng)該同時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸甘油，開始劑量為40ug/min，最大增加到400ug/min，調(diào)整到維持收縮壓＞90mmHg合用硝酸鹽類可提高療效和安全性，但副作用仍較特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或其類似物高,垂體后葉素,特利加壓素是合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時(shí)間

33、更長(zhǎng)，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率特利加壓素首劑2 mg靜脈用藥，每4小時(shí)推注2 mg，當(dāng)出血得以控制后可以逐步將劑量減少到每4小時(shí)1mg,特利加壓素,生長(zhǎng)抑素及其類似物在藥理劑量下可以引起內(nèi)臟血管收縮、對(duì)抗胰高糖素。生長(zhǎng)抑素及其類似物的優(yōu)勢(shì)是其安全性，可以連續(xù)使用5天甚至更長(zhǎng)。奧曲肽是首次靜脈推注50ug，繼以50ug/h持續(xù)輸注。生長(zhǎng)抑素的使用是250ug靜脈推注，繼以250ug/h輸注。,生

34、長(zhǎng)抑素及其類似物,氣囊填塞在臨時(shí)性控制出血方面非常有效，可迅速控制有效，可控制超過80％患者的出血但是，其使用有潛在的致死性并發(fā)癥如誤吸、移位和食管的壞死/穿孔，死亡率高氣囊填塞可作為無法控制的出血者的臨時(shí)措施（最多24小時(shí)），以安排更確定療效的治療方法（如TIPS或內(nèi)鏡下治療）(Class I，Level B)應(yīng)用氣囊填塞時(shí)，強(qiáng)烈建議注意保護(hù)氣道,氣囊填塞,內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法，與單獨(dú)內(nèi)鏡

35、治療相比會(huì)提高對(duì)出血的初期控制和5天止血效果對(duì)于急性食管靜脈曲張出血，根據(jù)共識(shí)EVL是內(nèi)鏡下治療的首選形式，雖然硬化療法推薦用于在技術(shù)上EVL不可行的患者Banding ligation,內(nèi)鏡治療,Sclerotherapy,與內(nèi)鏡下硬化療法或EVL相比，對(duì)于急性胃底靜脈曲張出血而言，以組織粘合劑或凝血酶進(jìn)行內(nèi)鏡下靜脈曲張閉塞更為有效。如果沒有組織粘合劑或者操作者對(duì)這種療法不熟悉，TIPS應(yīng)當(dāng)做為一線治療方法, TIPS對(duì)于無法控

36、制的胃底靜脈曲張出血的控制率超過90％ 如果不能進(jìn)行內(nèi)鏡下治療或者內(nèi)鏡下治療有1次失敗,就可以推薦用TIPS,急性胃底靜脈曲張出血,補(bǔ)救治療,雖然有急診內(nèi)鏡和/或藥物治療，仍有約10％-20％患者靜脈曲張出血無法控制或早期復(fù)發(fā)HVPG升高＞20mmHg（于出血24小時(shí)內(nèi)測(cè)量）顯示對(duì)治療失敗有預(yù)測(cè)意義對(duì)于內(nèi)鏡或藥物治療無效的患者，分流治療（無論是分流手術(shù)（Child A級(jí)患者）還是TIPS） ，做為補(bǔ)救治療均證明臨床上有效分流手術(shù)

37、和TIPS的進(jìn)行取決于當(dāng)?shù)貙＜业慕?jīng)驗(yàn),急性靜脈曲張出血停止的肝硬化患者,急性靜脈曲張出血停止后患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很高未行預(yù)防者在出血1-2年內(nèi)中位再出血率為60％左右，死亡率33％ 藥物預(yù)防再出血：預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅獌?yōu)選的藥物療法可能是一種非選擇性β阻斷劑與一種硝酸鹽聯(lián)合使用，但由于耐受性差，仍以單用普奈洛爾為多。再出血率32％-35％。,EVL預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅狤VL是預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅罴训膬?nèi)鏡下治療方法在EVL治

38、療的患者推薦使用PPI 推薦聯(lián)用EVL加非選擇性β阻斷劑,急性靜脈曲張出血停止的肝硬化患者,分流手術(shù)在預(yù)防再出血中非常有效，但明顯增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)且對(duì)生存率沒有影響在有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的中心，Child A級(jí)患者可考慮行分流手術(shù)(Class I，Level A)不應(yīng)把TIPS做為一線治療，藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍然有靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的Child C /B級(jí)患者，做救命療法,分流手術(shù)和TIPS,急性靜脈曲張出血停止的肝硬化患者,肝 移 植,

39、終末期肝病反復(fù)食管胃底靜脈曲張出血,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,SBP的發(fā)病機(jī)理,,門脈高壓,1. 腸粘膜水腫，腸菌透壁遷移 2 .腸道微生物遷移到門靜脈或淋巴管,肝功能失代償,,1.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減退2.低血清補(bǔ)體水平(C3-C4)3.調(diào)理素活性降低4.殺菌活性降低5.結(jié)腸細(xì)菌小腸定植?,,腹水,SBP,,,,短暫的菌血癥,,定植,SBP診斷,臨床表現(xiàn)腹痛、腹水快速增加、發(fā)熱、低血壓、休克、肝性腦病加重.腹水:WB

40、C>0.5X109/L and PMN>0.25X109/L，培養(yǎng)(+),常常G-, 鱟實(shí)驗(yàn)(+)血培養(yǎng):(+)細(xì)菌:大腸埃希氏菌、克雷伯菌腹水應(yīng)當(dāng)床旁接種血培養(yǎng)瓶。,SBP治療,治療腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3 ，應(yīng)當(dāng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。靜脈抗感染治療:三代頭孢菌素頭孢噻肟,2g iv q12h頭孢曲松,2g qd預(yù)防發(fā)展為HRS，給予白蛋白1.5g/Kg,以后3天1g/Kg/天。,SBP預(yù)防,喹諾

41、酮類藥物預(yù)防發(fā)生SBP： 食管靜脈破裂出血后, 環(huán)丙沙星0.4 Bid 7天; 既往有SBP史，環(huán)丙沙星0.4 qd長(zhǎng)期應(yīng)用 腹水蛋白＜10g/L，環(huán)丙沙星0.4 qd長(zhǎng)期應(yīng)用。所有SBP患者應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。,肝腎綜合征（HRS）,肝腎綜合征發(fā)病機(jī)理,,肝硬化,內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張,? 有效動(dòng)脈血流量,?? 腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng),? 交感神經(jīng)系統(tǒng),功能性腎衰/HRS,,,,,,,? 前列腺素,,肝腎綜合征,臨床表現(xiàn)終末

42、期肝硬化/頑固性腹水氮質(zhì)血癥少尿低血壓低尿鈉、低血鈉誘因:感染、出血、電解質(zhì)紊亂、利尿劑使用不當(dāng)、大量排放腹水除外其它原因引起的腎功能衰竭,肝腎綜合征,診斷 主要標(biāo)準(zhǔn)1、GFR降低，血肌酐>1.5mg/dl or 24小時(shí)肌酐清除率<40ml/min2、除外休克、細(xì)菌感染、液體丟失、使用腎毒性藥物。3、停用利尿劑、1.5升血漿擴(kuò)容后未見明顯腎功能改善(血清肌酐下降 ≤1.5mg/dl或內(nèi)生肌酐清除率

43、≥40ml/min)4、蛋白尿<500mg/天，超聲未提示腎后梗阻或腎實(shí)質(zhì)病變,肝腎綜合征,次要標(biāo)準(zhǔn)1.尿量<500ml/天2.尿鈉<10mEq/L3.尿滲透壓大于血漿滲透壓4.尿RBC<50/HP5.血鈉<130mEq/L,肝腎綜合征的治療,重在預(yù)防：避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水、服用損害腎功能的藥物等。迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)因素；嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸

44、堿失衡；輸注白蛋白擴(kuò)容，提高循環(huán)血容量，改善腎血流特利加壓素:0.5mg q.4.h（d1）,逐漸增加到1～2mg，q.4.h；目標(biāo)：肌酐下降到<130mmol/LTIPS：有一定幫助肝移植：盡量在發(fā)生HRS前手術(shù),肝性腦病(HE),,定義：嚴(yán)重的肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)、精神綜合征臨床表現(xiàn):進(jìn)展性肝病；意識(shí)障礙、行為失常和昏迷病因:70%由各型肝硬化引起也可由門體分流手術(shù)引起小部分見于急性或暴發(fā)性肝

45、功能衰竭,發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說 氨中毒的誘發(fā)因素 1.上消化道出血、2.低鉀性堿中毒、3.低血容量與缺氧 4. 高蛋白飲食、5.便秘、6.感染、7.其他二、星形細(xì)胞異常學(xué)說三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)受體學(xué)說四、假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說五、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用六、其他學(xué)說,肝性腦病臨床分期,治 療 一、消除誘因 及時(shí)控制上消化道出血和感染，避免大量排鉀利尿和放腹

46、水。糾正水、電解質(zhì)紊亂。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（一)調(diào)整飲食（二）清除腸道含氮物質(zhì)（三）口服不吸收雙糖降低結(jié)腸pH值（四）口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng),三、促進(jìn)氨的代謝清除（一）鳥氨酸門冬氨酸（二）鳥氨酸α-酮戊二酸（三）谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸四、GABA/BZ 復(fù)合受體拮抗劑五、人工肝支持治療： 清除血液中的氨和其他毒性物質(zhì)，提供蛋白質(zhì)及凝血因子，等待肝移植的過渡療法五、肝移植,肝肺綜合征(HPS

47、),肝肺綜合征,臨床表現(xiàn):進(jìn)展性肝?。缓粑覂?nèi)空氣動(dòng)脈-肺泡血氧壓差(A-aPO2） ； 肺內(nèi)血管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈交通 特征性改變直立位呼吸困難平臥呼吸低氧血癥發(fā)紺杵狀指,,診 斷 PaO220mmHg對(duì)比增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖:(敏感） 提示肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、肺內(nèi)血管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈交通99锝白蛋白大聚體（99mTC-MAA）全身掃描(特異）,正常情況下,95%的MAA分子會(huì)停留在肺內(nèi)毛細(xì)血管中。存在肺內(nèi)血管短

48、路（如肝肺綜合癥）時(shí)，最多可有60% MAA分子越過肺內(nèi)毛細(xì)血管，沉積在全身毛細(xì)血管床，尤其是腎和腦。,1、一般治療：治療原發(fā)病2、氧療： 吸氧及高壓氧艙，適用于輕型、早期HPS3、栓塞治療 （coil embolotherapy） 孤立的肺動(dòng)靜脈交通支 “圈狀彈簧”栓塞術(shù)4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS） 改善HPS患者的氧合作用；呼吸困難的癥狀好轉(zhuǎn) 為原位肝臟移植作準(zhǔn)備