多系統(tǒng)萎縮shenfei

1、多系統(tǒng)萎縮 Multiple System Atrophy,,,,,,歷史回顧,1900年 Dejerine和Thomas首先報道 2例散在發(fā)病的OPCA1925年 Brsdbury和Egg1eston報道3例直立性低血壓病人同時存在震顫麻痹綜合征1960年 shy和Drager首次描述1例表現(xiàn)為直立性低血壓和排尿障礙患者的病理所見1969年 由于臨床表現(xiàn)的多樣性，Grahm 和Oppenheimer建議使用多系統(tǒng)萎縮一詞,病理

2、特征,是一組有特定臨床和神經(jīng)病理表現(xiàn)的少見神經(jīng)變性疾病病理特征性的表現(xiàn)為病變部位殘留神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞中可見嗜酸性胞質(zhì)包涵體Wenning對203例MSA 病理進行分析，發(fā)現(xiàn)運動減少與黑質(zhì)及殼核細(xì)胞減少有關(guān)；強直僅與殼核病變有關(guān)；直立性低血壓與脊髓中間外側(cè)柱細(xì)胞變性有關(guān)；骶髓Onuf’s核變性導(dǎo)致尿便障礙及陽痿。,臨床表現(xiàn),患病率為4.4／10萬，發(fā)病年齡平均50歲，明顯早于特發(fā)性帕金森病，病程3～9年。錐體外系功能障礙帕金森綜

3、合征，小腦功能障礙，植物神經(jīng)功能障礙及錐體束損害等表現(xiàn)。尚有構(gòu)音障礙、吞咽困難、眼球活動受限，眼球快速掃描運動障礙、喘 鳴、遠端肌陣攣等。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床首發(fā)癥狀，主要受損表現(xiàn)不同，本病可分為三個臨床亞型即紋狀體黑質(zhì)變性，橄欖橋腦小腦萎縮及自主神經(jīng)衰竭。Adams和Salam-Adam 認(rèn)為這三種疾病具有異質(zhì)性的同一種疾病，故將其稱為紋狀體-黑質(zhì)-小腦自主神經(jīng)變性。在多系統(tǒng)萎縮中，有89%出現(xiàn)帕金森綜合征，78%出現(xiàn)

4、自主神經(jīng)功能衰竭，50%出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)錐體束征，眼外肌麻痹和認(rèn)知功能障礙。,紋狀體黑質(zhì)變（SND）,首發(fā)和主要的臨床表現(xiàn)為帕金森綜合征：表現(xiàn)為肌張力增強及運動減少，多無靜止性震顫及左旋多巴治療效果不佳。同時或相繼出現(xiàn)自主神經(jīng)和小腦功能損害的癥狀和體征。其少數(shù)病例可伴有錐體束損害。,橄欖橋小腦萎縮（OPCA）,以進行的小腦性共濟失調(diào)為主要的臨床表現(xiàn)，多從下肢開始，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)和醉漢步態(tài)，肌張力低下，構(gòu)音障礙等。僅5％病人作

5、為首發(fā)癥狀起病。該癥狀見于50％的OPCA。并可伴有帕金森綜合征及植物神經(jīng)功能障礙。,自主神經(jīng)功能衰竭（SDS）,是以進行性自主神經(jīng)功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，常伴有錐體外系損害和小腦、腦干損害癥狀，有時還伴有錐體束損害的多系統(tǒng)變性病。又稱為神經(jīng)性直立性低血壓。疾病早期即出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，臥立血壓可下降30/20mmHg，而同時不伴有脈率改變，常產(chǎn)生直立性暈厥，暈厥同時并無惡心、多汗、面色蒼白的表現(xiàn)。陽萎，閉經(jīng)，性功能低下，尿失禁，

6、尿潴留等?？砂橛行∧X及錐體外系統(tǒng)損害的癥狀和體征。,實驗室檢查,直立試驗：分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2～3 min內(nèi)血壓下降大于30／20mm Hg，心率無變化者為陽性。血液生化：血漿去甲腎上腺素含量測定、24 h尿兒茶酚胺含量測定，均明顯降低。EMG：被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。EEG：背景多為慢渡節(jié)律。神經(jīng)心理：輕度認(rèn)知功能障礙、抑郁和焦慮因子分增高。,實驗室檢查,CT 可見小腦、橋腦、腦干萎縮，第四腦室和橋小腦

7、腳池擴大。MRI 可見T2加權(quán)像發(fā)現(xiàn)病理性鐵質(zhì)沉積，雙側(cè)殼核后外側(cè)低信號改變，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號區(qū)變窄。這些變化見于所有病理證實MSA,且在MSA癥狀出現(xiàn)之前就已存在?！癏ot cross bun” sign 即MRIT2加權(quán)像上腦橋的十字形異常高信號影,,Left: reduced lateral putamen signal in multiple system atrophy (MSA) on T2 weighted

8、 magnetic resonance imaging (MRI) probably reflecting iron deposition.Centre: increased lateral putamen signal in MSA on T2 weighted MRI probably reflecting gliosis. Right: if concomitant pontocerebellar degeneration is

9、also present the lateral as well as longitudinal pontine fibres become evident as high signal on T2 MRI manifesting as the “hot cross bun” sign.,“Hot cross bun” sign,機制是腦撟核及橋橫纖維變性，膠質(zhì)增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害，從而形成

10、MR上T2加權(quán)像上腦橋的十字形高信號影。,,實驗室檢查,PET 以18氟代脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑，發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、頂葉、紋狀體、小腦、腦干等處葡萄糖代謝率降低，并與這些部位的萎縮程度密切相關(guān)。殼核代謝率降低，D2受體減少。SPECT 可顯示突觸前、后多巴胺能受體的改變。,,18F-dopa positron emission tomography (PET) in a normal subject, a patient w

11、ith idiopathic Parkinson’s disease (PD), and a patient with multiple system atrophy (MSA). The idiopathic PD case shows relative sparing of caudate dopamine storage compared with the MSA case. Picture courtesy of Alex Ge

12、rhard.,,實驗室檢查,神經(jīng)電生理 肛門和尿道括約肌肌電圖異常率為82%-93%，可出現(xiàn)纖顫電位。BAEP 發(fā)現(xiàn)潛伏期及v／I波幅比例異常尿動力學(xué) 早期出現(xiàn)異常直立試驗 分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2～3 min內(nèi)血壓下降大于30／20mm Hg，心率無變化者為陽性。,實驗室檢查,血液生化檢查 血漿去甲腎上腺素含量測定、24 h尿兒茶酚胺含量測定，均明顯降低。,,診 斷,美國神經(jīng)病學(xué)會和自主神經(jīng)協(xié)會 1、震顫麻痹

13、癥狀，長期左旋多巴治療無效或療效不佳。 2、小腦癥狀或皮質(zhì)束征 3、直立性低血壓、陽痿、大小便失禁等．常于運動系統(tǒng)癥狀或體征后七年內(nèi)出現(xiàn)。 以上述癥狀、體征為主要表現(xiàn)的常診斷為 MSA 的SND、OPCA、SDS型。,診 斷,Quina等的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn) 可疑的(possible)MSA：散在發(fā)病，表現(xiàn)為震顫麻痹癥狀，左旋多巴療效差，或同時表現(xiàn)有小腦癥狀。 可能的(probable)MSA：在可疑MSA表現(xiàn)的基

14、礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一：自主神經(jīng)功能衰竭，表現(xiàn)為體位性暈厥和／或大小便失禁(除外其他原因)；尿道括約肌EMG異常；錐體柬征、小腦癥狀。如果再加上錐體束征或震顫麻痹癥狀，則OPCA型可近似確診； 確診的(definite)MSA：需病理檢查。,診 斷,Gilman等的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)臨床特征：(1)自主神經(jīng)衰竭和(或)排尿功能障礙：姿位性低血壓、尿失禁或不完全膀胱排空。(2)帕金森綜合征:運動徐緩、強直、姿勢不穩(wěn)、震

15、顫。(3)小腦性共濟失調(diào):步態(tài)性共濟失調(diào)、共濟性構(gòu)音障礙、肢體共濟失調(diào)、持續(xù)的側(cè)視誘發(fā)的眼震。(4)錐體束損害：巴賓斯基征陽性和腱反射高。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)可能MSA：一個功能障礙并有其他功能障礙的兩個特征；(2)很可能MSA：發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙和／或排尿功能障礙，伴有左旋多巴反應(yīng)差的帕金森綜合征或小腦功能障礙；(3)確定診斷MSA：病理上見到廣泛分布的少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體，并伴黑質(zhì)紋狀體和橄欖橋腦小腦通路的變性改變。,鑒別

16、診斷,PDWenning報道英國帕金森腦庫中370側(cè)生前有帕金森綜合征臨床表現(xiàn)的腦標(biāo)本中，經(jīng)神經(jīng)病理學(xué)檢查35例符合MSA的病理診斷(9．5％)，這些患者的平均發(fā)病年齡為55歲，生前均表現(xiàn)為帕金森綜合征；自主神經(jīng)受累者占97％；小腦性共濟失調(diào)者占34％ ；有錐體束征者占54％；平均存活7.3年(2.1～11.5年)。提示在臨床診斷為特發(fā)性帕金森病的患者中，有將近10％的患者病理學(xué)檢查結(jié)果證實符合MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,鑒別診斷,直立性低

17、血壓血壓在直立后7 min內(nèi)突然下降，大于15mmHg，伴有腦供血不足的癥狀。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?％．老年患者的33％。主要分為特發(fā)性、繼發(fā)性、體位調(diào)節(jié)障礙。一般不合并膀胱和直腸功能障礙。,鑒別診斷,PSP40歲以上年齡組發(fā)病，患病率約為6 4／10萬，臨床表現(xiàn)為站立或行走中身體突然向后傾倒，逐漸出現(xiàn)視物模糊，雙眼垂直性注視麻痹、步態(tài)不穩(wěn)、步距增寬、肢體震顫、言語含糊和吞咽困難，可合并認(rèn)知功能障礙。,鑒別診斷,CBDC

18、BD好發(fā)年齡6o一80歲，臨床表現(xiàn)有不對稱性的帕金森綜合征、構(gòu)音障礙和智能減退等，查體除認(rèn)知功能障礙和帕金森綜臺征外，還可見失用、肌張力不全、肌陣攣、強握反射和異己手征，頭顱CT和MRI提示為非對稱性的皮層萎縮，病程6～7年。,鑒別診斷,伴有Lewy小體的癡呆特征為波動性的認(rèn)知功能障礙，特發(fā)性的帕金森綜合征，以及反復(fù)出現(xiàn)的生動具體的視幻覺。神經(jīng)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為每個高倍視野內(nèi)出現(xiàn)5個以上Lewy小體。免疫組織化學(xué)染色泛素陽性，tau蛋白陰

19、性，突觸核蛋白陽性。,治 療,尚無特異性的治療方法直立性低血壓 物理療法，如平臥時頭高于下肢15～20度角以促進腎素釋放和刺激自主神經(jīng)；穿彈力襪、緊身褲及安置心臟起搏器等可改善心血管功能。a受體激動劑鹽酸米多君2.5mg，每日2次口服，以提高患者的收縮期血壓。主要的不良反應(yīng)為心率減慢 豎毛反應(yīng)、尿潴留和臥位時血壓升高。,,帕金森綜合征的治療 可給予多巴胺替代治療、單胺氧化酶一B抑制劑或多巴胺受體激動劑，但大多數(shù)患者反應(yīng)不佳，或療效僅

20、能維持短暫時間。安裝心臟起搏器：如果將心率調(diào)節(jié)在大于100次／min的情況下，可使血壓適當(dāng)上升。,預(yù) 后,(1)MSA患者在病程中因反復(fù)發(fā)生暈厥，使頭部和四肢發(fā)生多處外傷或骨折；(2)病程進展過程中因帕金森綜合征導(dǎo)致肢體活動受限，日常生活不能自理；(3)因飲水嗆咳和吞咽困難發(fā)生誤吸或吸人性肺炎，長期臥床者合并褥瘡、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染；(4)疾病晚期隨時可發(fā)生睡眠呼吸暫停，導(dǎo)致呼吸道阻塞，可突發(fā)中樞性呼吸、心跳驟停，累及生命