多系統(tǒng)萎縮ppt課件

1、多系統(tǒng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)專家共識(shí),2017年10月,,多系統(tǒng)萎縮平均發(fā)病率為0.6~0.7/10 萬人,患病率為3.4~4.9/10 萬人,40 歲以上人群中患病率為7.8/10 萬人,50 歲以上人群中患病率為3/10萬人,我國(guó)目前尚無確切的流行病學(xué)資料。,多系統(tǒng)萎縮病因尚未明確,普遍認(rèn)為該病是一種散發(fā)性疾病[4],但遺傳因素也可能參與了 MSA 的發(fā)病機(jī)制[5-7]。MSA 目前被認(rèn)為是一種少突膠質(zhì)細(xì)胞α-突觸核蛋白病,其病理學(xué)特征是

2、在少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)以 α-突觸核蛋白為主要成分的包涵體[8-9]。MSA 癥狀多樣,病情進(jìn)展快,易被誤診為帕金森病或特發(fā)性晚發(fā)型小腦性共濟(jì)失調(diào),迄今缺乏有效的治療手段[10]。,,多系統(tǒng)萎縮的診斷仍以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床尚缺乏客觀的生物學(xué)標(biāo)志,了更好地規(guī)范我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì) MSA 的診斷和鑒別診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙專業(yè)委員會(huì)以國(guó)內(nèi)外新近的臨床研究為依據(jù),結(jié)合我國(guó)的實(shí)際

3、,提出并建立我國(guó)的 MSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí),,一、臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)為不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、帕金森癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀和錐體束征等。早期出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)展性的自主神經(jīng)功能障礙是多系統(tǒng)萎縮的主要特征,而患者自主神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展速度越快預(yù)示著預(yù)后不良,患者壽命將縮短2.3年,部分多系統(tǒng)萎縮患者在運(yùn)動(dòng)癥狀前可出現(xiàn)性功能障礙、尿頻、尿急、尿失禁或尿潴留、體位性低血壓、吸氣性喘鳴以及快動(dòng)眼期睡眠行為障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。多系統(tǒng)萎縮

4、患者的平均發(fā)病年齡是53歲,而發(fā)病年齡早于49歲的患者早期對(duì)左旋多巴的效果好。多系統(tǒng)萎縮患者的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀呈進(jìn)行性加重,特別是在發(fā)病初期,多系統(tǒng)萎縮患者的病程進(jìn)展較帕金森病患者更快,故約50% 的患者在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)行走需要幫助,60%的患者5 年后需要借助輪椅,6~8 年后患者通常完全臥床,患者的平均生存年限約為8~10 年[11]。,目前臨床上將多系統(tǒng)萎縮分為以帕金森癥狀為突出表現(xiàn)的 MSA-P 亞型和以小腦性共濟(jì)失調(diào)癥

5、狀為突出表現(xiàn)的 MSA-C 亞型[12]。,1. 運(yùn)動(dòng)癥狀:(1)MSA-P 亞型以帕金森癥狀為突出表現(xiàn),主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩,伴肌強(qiáng)直、震顫或姿勢(shì)不穩(wěn);但帕金森病的“搓丸樣”震顫少見, 50%患者出現(xiàn)不規(guī)則的姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫[13]。大部分多系統(tǒng)萎縮患者對(duì)左旋多巴類藥物反應(yīng)較差,但約40%患者對(duì)左旋多巴短暫有效[14]。(2)MSA-C亞型以小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀為突出表現(xiàn),主要表現(xiàn)為步態(tài)共濟(jì)失調(diào),伴小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦

6、性眼動(dòng)障礙,晚期可出現(xiàn)自發(fā)性誘發(fā)性眼震[15]。(3)16%~42%患者可伴有姿勢(shì)異常(脊柱彎曲、嚴(yán)重的頸部前屈、手足肌張力障礙等)、流涎以及吞咽障礙等[16]。,2. 自主神經(jīng)功能障礙:,MSA-P 亞型和 MSA-C 亞型患者均有不同程度的自主神經(jīng)功能障礙,最常累及泌尿生殖系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。 泌尿生殖系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、夜尿頻多、膀胱排空障礙和性功能障礙等,男性患者出現(xiàn)的勃起功能障礙可能是最早的癥狀;心血管系

7、統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為體位性低血壓,反復(fù)發(fā)作的暈厥、眩暈、乏力、頭頸痛亦很常見[17];50% 患者可伴有餐后低血壓、仰臥位或夜間高血壓[18]。 其他自主神經(jīng)功能癥狀還包括便秘、瞳孔運(yùn)動(dòng)異常、泌汗及皮膚調(diào)節(jié)功能異常等[19]。,3. 其他癥狀:,睡眠障礙是多系統(tǒng)萎縮患者早期出現(xiàn)的特征性癥狀,主要包括快速眼動(dòng)睡眠行為障礙、睡眠呼吸暫停、白天過度嗜睡及不寧腿綜合征。呼吸系統(tǒng)功能障礙也是多系統(tǒng)萎縮的特征性癥狀之一[22],有50%的患者出現(xiàn)白

8、天或夜間吸氣性喘鳴,尤其是在晚期患者中更多見[16]。夜間吸氣性喘鳴常與睡眠呼吸暫停同時(shí)存在[23]。多系統(tǒng)萎縮患者通常不伴有癡呆表現(xiàn),但約1/3患者存在認(rèn)知功能障礙伴注意力缺陷,情緒失控以及抑郁、焦慮、驚恐發(fā)作等行為異常[24]。,二、輔助檢查,1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查:(1)結(jié)構(gòu)影像學(xué):頭顱核磁共振成像主要表現(xiàn)為殼核、小腦、腦橋萎縮[25]。T2 加權(quán)像腦橋十字形增高影(十字征)、殼核尾部低信號(hào)伴外側(cè)緣裂隙狀高信號(hào)(裂隙征)為多系統(tǒng)

9、萎縮相對(duì)特異的影像學(xué)表現(xiàn)。高磁場(chǎng)(1.5T 以上)MRIT2 加權(quán)像可見殼核背外側(cè)緣條帶狀弧形高信號(hào)、腦橋基底部十字征和小腦中腳高信號(hào)。(2)功能影像學(xué):18氟-脫氧葡萄糖 PET 技術(shù)可顯示殼核、腦干或小腦的低代謝,有助于診斷,且18F-FDGPET 技術(shù)區(qū)分帕金森病、多系統(tǒng)萎縮及其亞型的敏感性及準(zhǔn)確率較 MRI平掃更高。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)檢查可發(fā)現(xiàn)突觸前黑質(zhì)紋狀體多巴胺能失神經(jīng)改變。 磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)多系統(tǒng)萎縮具有

10、較高的特異性和敏感性[26],其彌散系數(shù)可作為診斷多系統(tǒng)萎縮并區(qū)分其亞型的有效指標(biāo),多系統(tǒng)萎縮-P 患者殼核區(qū)域 彌散系數(shù)值明顯升高,而多系統(tǒng)萎縮-C 患者小腦和小腦中腳區(qū)域彌散系數(shù)值明顯增高[30]。 顱腦氫質(zhì)子磁共振波譜、彌散張量成像、基于體素形態(tài)學(xué)測(cè)量、磁敏感成像、經(jīng)顱多普勒超聲等檢查對(duì)于多系統(tǒng)萎縮的分型和鑒別診斷可能有一定的幫助[31-33]。,2. 自主神經(jīng)功能檢查:(1)膀胱功能評(píng)價(jià):有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙。 尿

11、動(dòng)力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌過度活躍,逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào),膀胱松弛;膀胱超聲檢測(cè)殘余尿量有助于膀胱排空障礙的診斷,殘余尿量大于100 ml有助于多系統(tǒng)萎縮的診斷。 (2)心血管自主反射功能評(píng)價(jià):臥-立位血壓檢測(cè)及直立傾斜試驗(yàn)有助于評(píng)價(jià)患者的直立性低血壓[15];24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)患者夜間高血壓。(3)呼吸功能評(píng)價(jià):睡眠下電子喉鏡檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的夜間喘鳴,亞臨床聲帶麻痹等。(4)睡眠障礙評(píng)價(jià):多導(dǎo)睡眠腦電圖有助

12、于睡眠障礙的診斷。(5)肛門-括約肌肌電圖:往往出現(xiàn)不同程度的肛門括約肌神經(jīng)源性受損改變,肛門-括約肌肌電圖是一種評(píng)價(jià)多系統(tǒng)萎縮自主神經(jīng)功能狀況的客觀檢測(cè)手段,對(duì)多系統(tǒng)萎縮具有支持診斷的作用,但難以鑒別 MSA-P 亞型和進(jìn)行性核上性麻痹。 在懷疑 MSA 時(shí)該項(xiàng)檢查可作為常規(guī)的電生理檢查方法[36-38]。 (6)體溫調(diào)節(jié)功能評(píng)價(jià):發(fā)汗實(shí)驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)患者的排汗功能喪失。(7)反射定量檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮皮膚節(jié)后交感神經(jīng)纖維保留[

13、39]。,3.123I-間碘芐胍(123I-MIBG)心肌顯像:可區(qū)分自主神經(jīng)功能障礙是交感神經(jīng)節(jié)前還是節(jié)后病變, 帕金森病患者心肌攝取123I-間碘芐胍能力降低,而多系統(tǒng)萎縮患者主要是心臟交感神經(jīng)節(jié)前纖維的病變,節(jié)后纖維相對(duì)完整,無此改變。4.神經(jīng)心理檢測(cè):評(píng)估多系統(tǒng)萎縮患者的認(rèn)知能力、精神狀態(tài)有助于其鑒別診斷。5.基因檢測(cè):目前多系統(tǒng)萎縮疾病尚無明確的致病基因。,三、診斷 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn):自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、小腦

14、功能障礙和錐體束損害4 種功能障礙的組合及其嚴(yán)重程度,將多系統(tǒng)萎縮分為分為“可能的”(possible)、“很可能的”(probable)和“確診的”(definite)3 個(gè)等級(jí),,2.支持診斷的臨床特征:(1)口面肌張力障礙;(2)不同程度的頸部前屈;(3)嚴(yán)重軀干前曲(4)手或足攣縮;(5)吸氣性嘆息;,(6)嚴(yán)重的發(fā)音困難(主要表現(xiàn)為發(fā)音的發(fā)展速度低于相應(yīng)年齡水平,發(fā)音延遲或發(fā)音錯(cuò)誤);(7)嚴(yán)重的構(gòu)音障礙(主要表現(xiàn)

15、為咬字不清、說話含糊,聲響、音調(diào)、速度、節(jié)律異常和鼻音過重等言語聽覺特性的改變);(8)新發(fā)或加重的打鼾;(9)手足冰冷;(10)強(qiáng)哭強(qiáng)笑;(11)肌陣攣樣姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫。,3. 不支持診斷的臨床特征:(1)典型的“搓丸樣”靜止性震顫;(2)臨床上顯著的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn);(3)發(fā)病年齡大于75歲;(4)共濟(jì)失調(diào)或帕金森綜合征家族史;(5)癡呆(符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版診斷標(biāo)準(zhǔn));(6)白質(zhì)損害提示為多發(fā)

16、性硬化;(7)非藥源性幻覺。,可能的多系統(tǒng)萎縮,散發(fā)、進(jìn)展性,成年(30歲以上)起病,并具備以下特征:1. 具有下面兩項(xiàng)之一:(1)左旋多巴反應(yīng)不良性帕金森綜合征(運(yùn)動(dòng)遲緩,伴肌強(qiáng)直、震顫或姿勢(shì)不穩(wěn));(2)小腦功能障礙(步態(tài)共濟(jì)失調(diào),伴小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動(dòng)障礙)。2. 至少有下列1項(xiàng)自主神經(jīng)功能不全的表現(xiàn):(1)無其他病因可以解釋的尿急、尿頻或膀胱排空障礙,勃起功能障礙(男性);(2)體位性低血壓(但

17、未達(dá)到“很可能的”MSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn))。3. 至少有1項(xiàng)下列表現(xiàn):(1)可能的 MSA-P或 MSA-C:①巴賓斯基征陽性,伴腱反射活躍;②喘鳴;(2)可能的 MSA-P:① 進(jìn)展迅速的帕金森癥狀;②對(duì)左旋多巴不敏感;③運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)作3年內(nèi)出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn);④小腦功能障礙;⑤運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)作5年內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難;⑥MRI表現(xiàn)為殼 核 ﹑ 小 腦 中 腳 ﹑腦橋或小腦萎縮;⑦18F-FDG-PET 表現(xiàn)為殼核、腦干或小腦低代謝;(3)可能的

18、MSA-C:①帕金森癥狀;② MRI表現(xiàn)為殼核﹑小 腦 中 腳 或 腦 橋 萎 縮;③18F-FDG-PET 表現(xiàn)為殼核﹑腦干或小腦低代謝;④SPECT 或 PET表現(xiàn)為黑 質(zhì) 紋 狀 體 突 觸 前 多 巴 胺 能 纖 維 去 神 經(jīng)改變。,很可能的多系統(tǒng)萎縮,散發(fā)、進(jìn)展性,成年(30歲以上)起病,并具備以下特征:1. 具有下面兩項(xiàng)之一:(1)左旋多巴反應(yīng)不良性帕金森綜合征(運(yùn)動(dòng)遲緩,伴肌強(qiáng)直、震顫或姿勢(shì)不穩(wěn));(2)小腦功能障

19、礙(步態(tài)共濟(jì)失調(diào),伴小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動(dòng)障礙)。2. 至少有1項(xiàng)以下自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn):(1)尿失禁(不能控制膀胱排尿,男性合并勃起功能障礙);(2)體 位 性 低 血 壓 (站 立 3 min 收 縮 壓 下 降 ≥30mmHg和(或)舒張壓下降≥15mmHg)。,確診的多系統(tǒng)萎縮,需經(jīng)腦組織尸檢病理學(xué)證實(shí)在少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)存在以α-突觸核蛋白為主要成分的嗜酸性包涵體,并伴有橄欖腦橋小腦萎縮或黑質(zhì)紋狀體

20、變性,五、鑒別診斷,通常臨床診斷為多系統(tǒng)萎縮時(shí)需要與特發(fā)性晚發(fā)型小腦性共濟(jì)失調(diào) 及帕金森病相鑒別:MSA-C亞型患者發(fā)病年齡晚,病情進(jìn)展快,5 年左右需要借助輪椅,自主神經(jīng)功能障礙更為明顯,且絕大多數(shù)無家族史,可與特發(fā)性晚發(fā)型小腦性共濟(jì)失調(diào)鑒別;MSA-P 亞型對(duì)左旋多巴療效欠佳,早期出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)展性的自主神經(jīng)障礙,可與帕金森病鑒別。,六、小結(jié),多系統(tǒng)萎縮是一組中老年起病的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,病因尚未明確,病程進(jìn)展較快,預(yù)后較差,目前