經(jīng)顱多譜勒超聲ppt課件

1、經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD)TranscranialDopplerultrasound1TCD臨床應(yīng)用發(fā)展史初期：蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦動脈痙攣80年代：顱內(nèi)腦動脈狹窄顱外頸部動脈狹窄和側(cè)支循環(huán)的判斷急性顱內(nèi)壓增高腦死亡90年代：術(shù)中監(jiān)測腦血流自動調(diào)節(jié)腦血流微栓子監(jiān)測二十一世紀：TCD增強急性腦梗塞溶栓效果2腦供血動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄3腦供血動脈狹窄頸動脈狹窄和側(cè)支循環(huán)判斷TCD診斷：RICAex嚴重狹窄或閉塞PcoA開放OA開放LICAex狹

2、窄4腦供血動脈狹窄鎖骨下動脈狹窄和盜血綜合征VAVA盜血BAVA盜血5SAP:收縮期血壓ICP:顱內(nèi)壓CPP:腦灌注壓顱內(nèi)壓增高腦死亡6夾閉頸外動脈后腦血流改變夾閉4術(shù)中腦血流監(jiān)測7腦血流自動調(diào)節(jié)九十年代VMR=100(Vhyper–Vhypo)Vnm.hypercapniahypocapnianmocapnia8動脈栓子探頭MES1990年Spencer固體顆?？梢援a(chǎn)生微栓子信號（體外）有栓子源的病人可以監(jiān)測到微栓子信號對卒中有預(yù)測價

3、值可以用來評價抗血小板藥物的療效九十年代腦血流微栓子監(jiān)測9九十年代卵圓孔未閉10低頻超聲固能使超聲穿透顱骨的效果更好，但增加了出血風(fēng)險最新的一項臨床研究由表明，對急性腦梗塞rtPA溶栓病人，連續(xù)使用常規(guī)診斷用的2MHz探頭可以使rtPA引導(dǎo)的血管再通率增加，并使卒中預(yù)后的改善有更好的趨勢。上述研究使TCD的應(yīng)用從診斷走向了治療領(lǐng)域超聲可以增強rtPA溶栓效果二十一世紀11TCDApplication1213TCD重要參數(shù)頻移(frequ

4、encyshift)血流方向(direction)檢測深度(depth)血流速度(velocity)脈動指數(shù)(plusitilityindex)血流頻譜形態(tài)(wavefmprofile)識別正常顱內(nèi)血管分析異常頻譜的臨床意義14流動的紅細胞F1:發(fā)射超聲的頻率F2:接收超聲的頻率血管探頭頻移=F2F1移動紅細胞朝向探頭F2F1正向頻移移動紅細胞背離探頭F2F1負向頻移發(fā)射源(超聲探頭)移動紅細胞F1F2F1F215發(fā)射超聲波類型皮膚血管

5、連續(xù)波(CW)分辨率高脈沖波(PW)穿透性強16顱內(nèi)血管顱外血管操作探頭的類型17檢測深度：探頭至檢測部位的距離深度：1).接收與發(fā)出超聲波之間的時間差(?t)2).超聲波的速度（S）距離(深度)=?tS2深度探頭血管Aburstofultrasoundwave連續(xù)波沒有深度低頻穿透力強檢測深度深分辨率低高頻穿透力弱檢測深度淺分辨率高18LACAA1(6070mm)LMCA(6070mm)LMCA(3545mm)RACA(8090mm)

6、RMCA(90100mm)左側(cè)右側(cè)2MHzCycleofWillis19頻譜指示的血流方向正向值:F2F1負向值:F2F1f1f2頻移=F2F1移動紅細胞朝向探頭F2F1正向頻移移動紅細胞背離探頭F2F1負向頻移20ACAMCA血流方向在識別顱內(nèi)血管中的作用21血流方向在判斷病理性側(cè)支循環(huán)開放時的作用正常情況22RACALACA反向LMCA血流方向在判斷病理性側(cè)支循環(huán)開放時的作用23LVARVAVAVAVAVALSubA血流方向在判斷病

7、理性側(cè)支循環(huán)開放時的作用24f1f2V(bloodflow)=?fxC2fo.Cos?V:velocityofmovingRBC?f:f1f2C:soundvelocityoftissuefo:themeansourcefrequency(Hz)Cos?:anglebetweentheDopplerbeamthedirectionofbloodflow血流速度Velocity?頻移(?F)=F2F125脈動指數(shù)(PI)=(VsVd)Vm

8、PI?:遠端血管阻力增高PI?:遠端血管阻力降低一個心動周期VsVdVs:收縮期血流速度Vd:舒張期血流速度Vd舒張期殘留血流速度，反應(yīng)了遠端血管床的阻抗26搏動指數(shù)(PI)=(VsVd)Vm正常ECA正常ICAPI=2.5(高阻力頻譜)PI=0.9(低阻力頻譜)PI1.0CCAECA和SubAPI1.0所有顱內(nèi)動脈和ICA27渦流頻譜形態(tài)(血流形態(tài))正常層流狹窄下游紊亂的血流28正常顱內(nèi)外血管的檢測與識別29ACAMCASiphonA

9、PCABAVAVASubACCAICAECATCD可以檢測到哪些血管？如何識別顱內(nèi)血管30顱外血管頸總動脈（CCA）頸內(nèi)動脈（ICA）頸外動脈（ECA）鎖骨下動脈（SubA）椎動脈起始部（VApro）31顱內(nèi)血管顳窗：大腦中動脈（MCA）大腦前動脈（ACA）頸內(nèi)動脈末端（TICA）大腦后動脈（PCA）枕窗：椎動脈（VA）基底動脈（BA）32顱內(nèi)血管眼窗：眼動脈（OA）頸內(nèi)動脈虹吸部（siphon）33經(jīng)顳窗檢測大腦中動脈顳窗2MHz探頭

10、深度4065mm血流方向朝向探頭(Redarrow)34經(jīng)顳窗檢測大腦前動脈顳窗2MHz探頭深度6070mm血流方向背離探頭(Bluearrow)35經(jīng)顳窗檢測大腦后動脈2MHz探頭深度5565mmP1:朝向探頭P2:背離探頭PCAP1PCAP2362MHz探頭血流方向背離探頭VABA經(jīng)枕窗探測椎動脈和基底動脈BA(深度90110mm)VA(深度6080mm)37MCAD4065mmPCAP1D6066mmVAD6080mmBAD901

11、10mm2MHz顳窗2MHz枕窗ACAD5565mm正常顱內(nèi)血管TCD頻譜38SiphAD6075mmOAD4060mm正常眼動脈(OA)和頸內(nèi)動脈虹吸段(siphA)2MHz眼窗L滑車上動脈48MHz39ECAICACCAVApro.SubclavianA40VelocityincreaseVelocitydecreaseNmal41TCD的臨床應(yīng)用血管狹窄和閉塞動靜脈畸形腦血管痙攣顱內(nèi)壓增高和腦死亡腦血管自動調(diào)節(jié)功能術(shù)中腦血流監(jiān)測微

12、栓子監(jiān)測42TCD對顱內(nèi)血管狹窄的診斷43TCD顱內(nèi)血管狹窄的診斷標準局限性血流速度增快(Vs?140cmsec).渦流雜音雙側(cè)血流速度不對稱正常狹窄44Vs=140cmsVs=120cmsVs=100cmsVs=100cms根據(jù)血流速度判斷顱內(nèi)血管狹窄45MCA狹窄程度TCD診斷標準TCDApplication46TCD輕度狹窄時，血管造影上不一定有明顯異常。TCD上顯示中重度狹窄時（狹窄率50%或90%)時，TCD與DSA的結(jié)果相符

13、合。單支血管的狹窄，特別是MCA狹窄，TCD結(jié)果有很高的診斷價值。TCDApplication47LMCADepth6040mmVs=220cmsecVs=120cmsecRMCAMRA(核磁血管成像)48NRMCALMCAdepth5242mmLMCAdepth58mmCircumscribedflowvelocityincreasesidetosidedifference49Depth58mmVs=200MRAmultistenos

14、isMDepth68Vs=170Depth40mmVs=130RPCALMCA50TCD對顱外頸動脈狹窄的診斷51ICA狹窄V?PI?V??V??渦流V?PI?damping高阻力頻譜低阻力頻譜52狹窄遠端低平血流頻譜LMCALsiphonARMCARsiphonAVm=39.613.3Vm=78.924.266例DSA證實ICA狹窄Ip50bi16高山等中國神經(jīng)精神雜志200026(6)334336正常側(cè)狹窄側(cè)53側(cè)支循環(huán):正常狀態(tài)5

15、4RACALACAreversedLMCA前交通動脈開放55RightLeftLMCAACA血流下降左ICA狹窄壓右CCA時的反應(yīng)壓RCCA56TypeII:PosteriAnteri(PCOA)RPCALPCOAPCAD6076mmVABA57RSupertrochlearAreversedLOALsupertrochlearATypeIII:ExternalInternal(OA)ROAreversed58直接發(fā)現(xiàn)V??Vs比值(I

16、CACCA)?2.4嚴重狹窄閉塞時無血流間接發(fā)現(xiàn)狹窄近端高阻力頻譜狹窄院端低阻力頻譜側(cè)支循環(huán)側(cè)?側(cè)(ACOA)后?前(PCOA)頸外?頸內(nèi)(OA)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞的診斷59RsiphonRdistalCCARproximalCCALsiphonLdistalICALproximalICA60LOAnoflowROAnmal61LVABAthroughbitalwindowRVALACA62TCDdiagnosisfSUBAsten

17、osis狹窄:Vs120cms血流頻譜紊亂閉塞:NoflowinproximalLowflowsimilarwithipsilateralVAindistalsegmentNmalSUBASUBAstenosisSUBAocclusion63鎖骨下動脈盜血的程度VABAPCASubAa正常b收縮期切跡Ic雙向血流IId完全反向血流III64LVAalternatingRVAV?PI?100cmsec盜血通路:VAVA正常VA65BANm

18、alVA盜血通路:BAVAVAVABA66ECAoccipitalvertebralanastomosisVALOccipitalALVAECAOcciAVAStealpathway:occipitalAVA67動力學(xué)試驗測血壓將患側(cè)血壓充氣到超過收縮期血壓的2030mmHg維持該壓力約2分鐘同時要求病人反復(fù)握拳再松開觀察突然放開止血帶時血流速度和方向的改變觀察的血管可以是:同側(cè)椎動脈對側(cè)椎動脈基底動脈大腦后動脈(兩側(cè)均可檢測)枕動脈6

19、8LVAAlternatingflowHemodynamicfunctionreleaseLVA血流動力學(xué)試驗:觀察盜血程度69LoccipitalAreleaseLVALSubARSubARVARoccipitalreleasereleaserelease70腦血管痙攣的TCD診斷1.主要針對蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷或開顱手術(shù)患者。2.需動態(tài)觀察血流速度變化。3.血流速度的下降、搏動指數(shù)的升高提示顱內(nèi)壓增高，腦灌注下降，并非血管痙攣的

20、緩解，相反提示病情嚴重。71操作方法及程序動態(tài)觀察雙側(cè)大腦半球動脈及顱外段頸內(nèi)動脈血流速度變化，TCD檢測12次天，視患者病情采取連續(xù)或間斷血流速度檢測。動態(tài)觀察血管搏動指數(shù)及MCA與顱外段ICA血流速度比值變化。72診斷標準前循環(huán)以MVA（M1段，深度5065mm）為準，平均血流速度120140cms時可以診斷血管痙攣。后循環(huán)的探測主要集中在椎基底動脈，平均血流速度8095cms。在沒有全腦充血的情況下，每天大腦中動脈平均血流速度增加

21、2550cms視為異常。Lindegaard（血管痙攣）指數(shù)：顱內(nèi)段大腦中動脈平均血流速度與顱外段頸內(nèi)動脈平均血流速度比值，正常人為1.70.4Lindegaard指數(shù)用來輔助判斷血流速度增快是血管痙攣還是全腦充血，Lindegaard指數(shù)3提示血管痙攣，Lindegaard指數(shù)3則認為是全腦充血血流動力學(xué)變化。73動靜脈畸形的TCD改變74動靜脈畸形(AVM)動靜脈之間短路血流阻力降低供血動脈流量和速度增加對CO2反應(yīng)性降低動靜脈畸形

22、的組成75PI=0.65PI=0.21Nmal動靜脈畸形的供血動脈:血流速度增快脈動指數(shù)降低供血動脈內(nèi)有高速血流血管層流狀態(tài)破壞有渦流和雜音血管搏動性減小脈動指數(shù)降低對CO2的反應(yīng)性降低76左側(cè)大腦中動脈左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段右側(cè)大腦中動脈右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段Vs=60PI=0.6Vs=100PI=0.65Vs=190PI=0.42Vs=130PI=0.38TCD檢查結(jié)果右側(cè)左側(cè)77TCD與AVM的關(guān)系供血動脈血流速度越快提示畸形血管的血管床

23、越大同時也提示該血管與AVM的關(guān)系越密切脈動指數(shù)越小說明畸形血管的阻力越低也說明與AVM的關(guān)系越密切0.35AVM肯定的供血動脈PI0.350.45該血管與AVM關(guān)系密切動靜脈瘺的病人可以檢測到引流靜脈78顱內(nèi)壓增高和腦死亡的TCD診斷79顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓力的增高會導(dǎo)致腦灌注壓下降﹐影響腦血流當顱內(nèi)壓力下降接近外周舒張壓時﹐TCD可以出現(xiàn)明顯的頻譜改變80ICPICPICP減壓術(shù)后BP﹕6030mmHgBp:12060mmHgBp:12

24、060mmHg顱內(nèi)壓改變的影響外周血壓的影響腦灌注壓=(平均動脈壓顱內(nèi)壓)81SAP:收縮期血壓ICP:顱內(nèi)壓腦灌注壓82TCD發(fā)現(xiàn)ICAexMCA舒張期出現(xiàn)反向血流回蕩波提示顱內(nèi)壓增高在舒張壓和收縮壓之間該頻譜也提示臨床的情況很重該病人兩天后死亡83微栓子(MES)監(jiān)測方法84早在60年代氣體和血流之間存在聲阻抗的不同?氣血界面出現(xiàn)超聲散射因此當氣泡通過時可以接收到一個很強的超聲增強信號微栓子檢查的簡單歷史85微栓子檢查的簡單歷史19

25、90年Spencer對頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者監(jiān)測氣栓時處理頸內(nèi)動脈分叉處時發(fā)現(xiàn)有與氣栓類似但信號強度要低得多的信號這些信號在打開頸內(nèi)動脈之前就存在因此不可能是氣栓認為它們可能是血栓或血小斑栓子.此后大量的實驗研究證實血栓血小斑和粥樣硬化斑塊均可以產(chǎn)生這些特殊的多譜勒信號86出現(xiàn)在頻譜中高強度短時程聲音單向微栓子的特點動脈栓子探頭MES87組織的超聲衰減因此:直接測量栓子的強度是不可能的栓子強度(dB)用相對強度增高來表示栓子強度背景血流

26、信號強度14dB栓子的強度:相對強度增高15dB88栓子強度與什么有關(guān)22dB5dB機械性心瓣膜病ICA狹窄同樣大小時:(體外試驗）個體栓子(血栓和血小板聚集)較氣體栓子的強度低材料相同:(體外試驗)栓子的大小與多普勒信號的強度成正比89是一個真正的栓子還是偽差﹖栓子﹕單方向出現(xiàn)在頻譜中偽差﹕雙向出現(xiàn)在基線兩側(cè)栓子偽差90短時程PostFFTspectrumPreFFTtimedomainsignal5msPostFFTspectrum

27、快速付里葉后頻譜PreFFTtimedomainsignal快速付里葉前時間窗信號時間300ms(1100ms)9111.5ms栓子的持續(xù)時間心臟MES9245ms栓子持續(xù)時間心臟MES9314dB判斷微栓子(MES)的標準15dB探頭動脈栓子1995年在“Stroke”雜志上發(fā)表了國際專家們共同認可的標準:短時程=3dB單方向具有尖銳的和哨子一樣的聲音微栓子(MES)94近端通道遠端通道雙深度探頭10mmPreFFTtimedomai

28、nsignal大腦中動脈探頭9514dB判斷微栓子(MES)的標準的發(fā)展15dB1995年在“Stroke”雜志上發(fā)表了國際專家們共同認可的標準:短時程=3dB單方向具有尖銳的和哨子一樣的聲音兩深度之間有時間差96影響栓子監(jiān)測的技術(shù)因素相對強度的測量栓子檢測的閾值取樣容積的大小記錄時間FFT時間窗的重疊快速付里葉轉(zhuǎn)換(FFT)頻率分辨和時間分辨機器的動態(tài)范圍發(fā)射超聲的頻率濾過的設(shè)定97單側(cè)單部位監(jiān)測﹕同側(cè)大腦中動脈栓子來源:心臟主動脈弓

29、CCAICASiphonAMCA不能區(qū)分栓子的來源被監(jiān)測血管的選擇和通道的位置:98單側(cè)雙部位監(jiān)測﹕同側(cè)MCA同側(cè)CCA可以區(qū)分栓子的來源﹕來源于心臟的栓子可能在兩個部位均能測到如果從ICA來的栓子則只會出現(xiàn)在大腦中動脈通道99雙側(cè)監(jiān)測﹕同側(cè)MCA對側(cè)MCA可以區(qū)分栓子的來源﹕心臟源的栓子可能會在雙側(cè)MCA檢測到而頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的栓子則只在一側(cè)檢測到100雙深度探頭監(jiān)測﹕(TC2020)區(qū)分偽差和栓子區(qū)分栓子的來源心臟栓子或ICA栓子:問

30、題:兩個深度間的距離大腦中動脈狹窄的栓子:問題:兩個深度間的距離深度位置與狹窄的關(guān)系101兩個深度均設(shè)在狹窄處或狹窄后兩個深度均出現(xiàn)栓子大腦中動脈狹窄雙深度探頭的位置不能確定栓子來源于何處102大腦中動脈狹窄雙深度探頭的位置近端的深度在狹窄前遠端的深度在狹窄后僅遠端深度檢測到栓子可以確定栓子來源于MCA狹窄處103ACAMCAprobe壓頸總動脈試驗驗證血管栓子信號僅見于MCA深度證實栓子來源于MCA狹窄處104所用的機器檢測探頭的種類

31、(單通道﹑雙通道或四通道)檢測方法(單側(cè)﹑雙側(cè))被檢測的血管(大腦中動脈和或其它血管)檢測的深度(4060mm)栓子的域值(39dB)取樣容積(510mm)FFT覆蓋率(50%)記錄時間(30’1hour)栓子監(jiān)測的參數(shù)設(shè)定TC2020105栓子監(jiān)測的應(yīng)用106微栓子在哪些病人中被檢測到心臟房顫機械性心瓣膜病大血管病變頸內(nèi)動脈狹窄及頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤顱內(nèi)大血管狹窄介入檢查血管造影107栓子發(fā)生在梗塞或癥狀出現(xiàn)之后腦梗塞頸內(nèi)

32、動脈狹窄微栓子108頸內(nèi)動脈狹窄所檢測到的栓子是否能預(yù)測未來的中風(fēng)頸內(nèi)動脈狹窄微栓子腦梗塞109TCD常用檢查：對光試驗用途：識別PCA方法：強光照射（手電）TCD改變：PCA血流速度逐漸變化（先升高后降低）110TCD常用試驗：束臂試驗用途：SSS動力試驗，確定盜血通路方法：測量患肢，袖帶束患肢，充氣超過收縮壓2030mmHg，關(guān)閉閥門，反復(fù)握、松拳，2分鐘后快速打開閥門放氣減壓或快速松開止血帶，觀察盜血是否強化注意：a.束患肢b.氣

33、囊對準肱動脈，否則假陰性111TCD常用檢查：壓頸試驗位置：鎖骨上方，氣管外緣與胸鎖乳突肌內(nèi)緣之間；甲狀軟骨以下（避開頸總動脈分叉處）觸及搏動的頸總動脈食指、中指指尖位于頸總動脈前壁內(nèi)側(cè)頸總動脈在手指與頸椎橫突的壓迫下管腔暫時變窄或閉合擠壓方向：向后外方壓在橫突上，不要向內(nèi)擠壓氣管持續(xù)時間：不超過34s112TCD常用檢查：壓頸試驗——正常顱內(nèi)動脈MCA：壓迫同側(cè)CCA，血流明顯降低，僅存接近基線水平的低平血流信號。放松壓迫后，血流明顯

34、升高TICA：壓迫同側(cè)CCA，血流信號消失，隨即出現(xiàn)尖小反向血流原因：AcoA開放，血流逆轉(zhuǎn)MCA慢性閉塞時，TICA延伸至52mm深度113TCD常用檢查：壓頸試驗——正常顱內(nèi)動脈ACAAcoA存在：壓迫同側(cè)，血流方向消失或逆轉(zhuǎn)；壓迫對側(cè)血流升高雙側(cè)ACA發(fā)育不對稱型：發(fā)育好側(cè)ACA：壓迫同側(cè)，血流逆轉(zhuǎn)，幅度低發(fā)育不好側(cè)ACA：壓迫同側(cè)，血流逆轉(zhuǎn)，幅度高一側(cè)ACA不發(fā)育：一側(cè)ACA流速很低，另一側(cè)流速較高，壓迫高速側(cè)，血流信號消失Ac