常見(jiàn)心臟手術(shù)麻醉

1、常見(jiàn)心臟病手術(shù)麻醉,鄭州市中心醫(yī)院,一、先天性心臟病手術(shù)的麻醉,（一）分類(lèi)和病理生理變化 1、先天性心臟病發(fā)生率約0.8%，其病因并不完全清楚，其中約90%是心臟胚胎發(fā)育易損期心血管畸形發(fā)育遺傳傾向與環(huán)境觸發(fā)因素（病毒或藥物）相互作用的結(jié)果；根據(jù)麻醉時(shí)不同表現(xiàn)，將先天性心臟病分為青紫型和非青紫型。 2、青紫型　指右心腔壓力增高并越過(guò)左心腔，血液經(jīng)心內(nèi)缺損從右心向左心分流，肺血流減少；肺靜脈血與周?chē)o脈血在心內(nèi)混合及大血管起源異常

2、，使大量靜脈血流入體循環(huán)；,臨床上出現(xiàn)持續(xù)性紫紺，常有杵狀指趾，代償性紅細(xì)胞增多，血紅蛋白濃度增高，血粘稠度增加，末梢循環(huán)差；常伴有蹲踞現(xiàn)象和缺氧性發(fā)作。青紫型心臟病包括：肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈閉鎖，法樂(lè)氏癥，畸形引流，右室雙出口，單心房和單心室等。 3、非青紫型　又分為無(wú)心內(nèi)分流和有左向右分流： （1）無(wú)心內(nèi)分流包括主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈瓣狹窄；因左心 血液排出異常使肺血流受阻，肺靜脈充血。,（2）有左向右分流包括房間隔缺損

3、，心內(nèi)膜墊缺損，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主肺動(dòng)脈窗，動(dòng)脈共干和主動(dòng)脈竇瘤；由于心壓和右心或肺動(dòng)脈，右心、肺動(dòng)脈壓力升高，肺內(nèi)血流增加，肺順應(yīng)性降低。此類(lèi)先天性心臟病有一部分可進(jìn)入成年；當(dāng)缺損較大、左向右分流量大以及病程長(zhǎng)時(shí)，出現(xiàn)肺動(dòng)脈系統(tǒng)體動(dòng)脈化，即血管平滑肌增厚，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈增粗并告成呼吸性支氣管和肺泡梗阻，易引起肺不張和肺炎及右心衰竭。隨著肺動(dòng)脈壓不斷增加，最終肺循環(huán)阻力大于體循環(huán)阻力時(shí)，產(chǎn)生右向左分流，形成艾森曼格綜合

4、征。,（二）術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前訪(fǎng)視：詳細(xì)了解病史、用藥史、液體出入量、體溫、心率、血壓、x線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)、心導(dǎo)管資料、血紅蛋白含量、血細(xì)胞壓積、血清電解質(zhì)、血?dú)?、肌酐和全身檢查。新生兒應(yīng)了解血糖和血鈣；青紫型高紅細(xì)胞壓積的患兒常伴有出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖溶加速等凝血機(jī)制異常，應(yīng)會(huì)同血液內(nèi)科醫(yī)師全面進(jìn)行檢查，給予有效治療。 2、禁食：禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患兒不能忍受，哭鬧不安，加重缺氧，出現(xiàn)脫水熱，特別是在肌注抗

5、膽堿能藥物后；如有夜間進(jìn)飲、食習(xí)慣的患兒擬午夜后禁食，清晨4時(shí)后禁飲；重?；純航澈蟊匾獣r(shí)應(yīng)輸液4ml/kg.h。,3、術(shù)前藥：防止誘導(dǎo)時(shí)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致心輸出量減少、減低組織氧合、減低外周血管阻力、增加肺血管阻力、增加右向左分流。青紫型患兒應(yīng)給予足量術(shù)前藥以避免因誘導(dǎo)期哭鬧、掙扎而加重缺氧；給予足量術(shù)前藥后必須有護(hù)士嚴(yán)密觀察，以防呼吸抑制或呼吸道梗阻時(shí)無(wú)及時(shí)有效的處理。危重病兒鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量或不用嗎啡。（表1）表1　術(shù)前用藥

6、體重（kg） 抗膽堿能藥物（肌注） 鎮(zhèn)靜藥（肌注） ＜2 阿托品0.05mg - 2-5 阿托品0.1mg 嗎啡0.05-0.1mg/kg 5-8 阿托品0.02mg 嗎啡0.2mg/kg ＞8 東莨菪堿0.01mg/kg 嗎啡0.2mg/kg,（三）麻醉誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)的方法取決于患兒到達(dá)手術(shù)室時(shí)的狀態(tài)。 1、已經(jīng)入睡的患兒吸入誘導(dǎo)： （1）常用異氟醚吸入；非青紫型左向右分流患兒，肺內(nèi)血流增加，吸入揮發(fā)性麻醉藥誘導(dǎo)快；患兒

7、入睡后，放置血壓袖帶，監(jiān)測(cè)血壓；經(jīng)皮氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)；開(kāi)放靜脈；靜注泮庫(kù)溴銨（0.1mg/kg）或維庫(kù)溴銨（0.1mg/kg）。[ （2）經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管內(nèi)插管；體重10kg以下或術(shù)后需長(zhǎng)期施行機(jī)械呼吸者，應(yīng)選擇經(jīng)鼻插管；插管后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，潮氣量10-12ml/kg，呼吸頻率14－20次/min，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度和血?dú)狻?（3）需體外循環(huán)的患兒靜注芬太尼5－15μg/kg；完成動(dòng)脈和中心靜脈穿刺置管；對(duì)于小患兒上腔靜脈置管

8、不應(yīng)深達(dá)上腔靜脈遠(yuǎn)端或右心房，以免影響體外循環(huán)上腔置管或腔靜脈回流。,2、清醒合作的患兒靜脈誘導(dǎo)，開(kāi)放靜脈后給予硫噴舀鈉（2－4mg/kg）和泮庫(kù)溴銨（0.1mg/kg）；對(duì)于嚴(yán)重青紫或低心排的患兒，采用安定或咪唑安定（0.01-0.03mg/kg）、芬太尼（5-10μg/kg）和泮庫(kù)溴銨（0.1mg/kg）；青紫型患兒麻醉藥經(jīng)外周靜脈進(jìn)入心臟后，因右向左分流很快進(jìn)入腦組織，誘導(dǎo)快。 3、不合作的患兒肌注誘導(dǎo)，應(yīng)在母親陪伴時(shí)肌注氯|胺

9、酮（5mg/kg）,起效后迅速將患兒接入手術(shù)室開(kāi)放靜脈，靜注泮庫(kù)溴銨，完成氣管插管；對(duì)開(kāi)放靜脈十分困難的患兒，可肌注琥珀膽堿（3－4mg/kg）或維庫(kù)溴銨（0.2-0.3mg/kg）,完成氣管插管。 4、新生兒和小嬰兒給氧后經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。 5、患兒入室應(yīng)注意保暖，維持體溫正常。誘導(dǎo)期可能出現(xiàn)的低血壓會(huì)對(duì)分流量和組織氧合產(chǎn)生不利的影響，靜注氯化鈣（10－15mg/kg）或靜注苯腎上腺素10－50μg可有效避免或糾正低血壓。誘導(dǎo)完成后

10、，經(jīng)靜脈注入抗生素。,（四）心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉 1、靜脈吸入復(fù)合麻醉：病情輕的患兒以吸入麻醉為主，輔以少量芬太尼，利于術(shù)后病情穩(wěn)定時(shí)盡早拔除氣管導(dǎo)管；重?；純簯?yīng)以靜脈麻醉為主，芬太尼30-50μg/kg，復(fù)合少量（＜1%）異氟醚或安氟醚。 2、肌肉松弛藥：間斷給予泮庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨（1－2mg）維持肌肉松弛；手術(shù)結(jié)束如無(wú)需機(jī)械通氣時(shí)，可靜注新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗肌松藥的殘留肌松作用。 3、呼吸和循

11、環(huán)的管理：體外循環(huán)前防止心肌抑制和心辦理出量減少；應(yīng)經(jīng)常了解血?dú)鉅顟B(tài)，及時(shí)調(diào)整呼吸頻率和潮氣量；對(duì)肺血少，死腔量增加的患兒，需較大通氣量才能維持有效肺泡通氣；必要時(shí)給予碳酸氫鈉，維持酸堿狀態(tài)正常；使用一定量的苯上腺素糾正外周血管擴(kuò)張，保證適當(dāng)?shù)难獕?，?duì)于肺灌注差的患兒，能減輕右向左分流，維持適宜的組織氧合,4、輸血輸液： （1）輸液：體外循環(huán)前按3-4mg/kg.h輸液，并根據(jù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率和尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度；嬰兒宜輸

12、入0.2%氯化鈉＋5%葡萄糖為宜，獐可輸入乳酸林格氏或林格氏液。 （2）輸血：體外循環(huán)后根據(jù)失血量等量輸新鮮血，輸入速度根據(jù)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓調(diào)節(jié)，維持血紅蛋白100g/l以上。 （3）血液稀釋?zhuān)衡材芎芎媚褪苎合♂專(zhuān)樽碚T導(dǎo)后，可放出自體血液10ml/kg，待體外循外后輸入；放血后須輸入等量的膠體溶液（羥乙基淀粉或海脈素或血安定）。青紫型心臟病患兒，放出自體血液20ml/kg，輸入等量膠體液，能降低紅細(xì)胞壓積、減低血液粘稠度、改

13、善組織灌注、增加回心血量、增加心輸出量、提高組織供氧，有利于糾正代謝性酸中毒。,5、肝素化及其拮抗： （1）肝素化：體外循環(huán)前，從中心靜脈或右心耳給肝素3mg/kg,10min查act，480s以上方可轉(zhuǎn)機(jī)；體外循環(huán)預(yù)沖液中加肝素50mg，并定時(shí)監(jiān)測(cè)act。 （2）肝素拮抗：體外循環(huán)后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，用魚(yú)精蛋白3mg/kg并加氯化鈣10mg/kg經(jīng)中心靜脈緩慢注射，并嚴(yán)密觀察心率和血壓的變化；血壓下降時(shí)，應(yīng)停止注射，待血壓回升后

14、再緩慢推注；給藥后10min查act，必要時(shí)追加少量魚(yú)精蛋白（5-10mg），使act接近體外循環(huán)前的水平。,6、心肌保護(hù)： （1）心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)必須阻斷升主動(dòng)脈以達(dá)到術(shù)野無(wú)血利于手術(shù)操作，升主動(dòng)脈阻斷后冠狀動(dòng)脈無(wú)血流，心肌處于缺氧狀態(tài)；采用全身降溫、心臟局部用冰屑降溫和藥物停跳相結(jié)合的方法保護(hù)心肌。 （2）阻斷升主動(dòng)脈后，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌入4℃st thomas液，首次量為15－20ml/kg,25-30min后重復(fù)一次，維持心臟

15、無(wú)任何電機(jī)械活動(dòng)，處于松弛舒張狀態(tài)；st thomas液主要含有k＋15－30mmol/l，添加一定量mg2＋、ca2＋、葡萄糖、甘露醇、普魯卡因及碳酸氫鈉等藥物,8、體外循環(huán)后的處理： （1）心律失?！”茄蕼?0℃以上，開(kāi)放升主動(dòng)脈后2－3min大部分心臟可自動(dòng)復(fù)跳，室顫時(shí)應(yīng)5－20j除顫；嚴(yán)重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯靜注異丙基腎上腺素2－5μg，ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需安放起搏導(dǎo)線(xiàn)，起搏心率120次/min。 （2）高血壓　先天性心血管畸

16、形如矯正滿(mǎn)意，血容量滿(mǎn)意后，血壓偏高，應(yīng)注意麻醉深度，應(yīng)用硝普鈉0.5－5μg/kg.min控制血壓。 （3）低心排 ①法樂(lè)氏四聯(lián)癥矯正術(shù)、右室雙出口行內(nèi)外通道矯正術(shù)、三尖瓣閉鎖fonton手術(shù)或單心室等行改良fonton手術(shù)后，cvp應(yīng)保持在2.0－2.4kpa(15-18mmhg)； ②多巴胺5－20μg/kg.min，必要時(shí)并用腎上腺素0.02-0.2μg/kg.min； ③糾正代謝酸中毒，定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?，?/p>

17、要時(shí)給予碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，通常sbe×體重×0.5即給予5%碳酸氫鈉的毫升數(shù)。,二、后天性心臟病體外循環(huán)手術(shù)的麻醉[ （一）病理生理 1、二尖瓣狹窄：正常二尖瓣口面積4－6cm2，輕度狹窄為1.5－2.5cm2，中度狹窄為0.8-1.5cm2，重度狹窄為0.8cm2以下，能自下而上的最小瓣口面積是0.3-0.4cm2。二尖瓣口面積，左室充盈下降，心輸出量減少；機(jī)體增加左房壓和心率維持心輸出量；瓣口面積小于

18、1.0cm2，左房平均壓必須升至3.33kpa(25mmhg)才能維持休息時(shí)心輸出量；左房壓升高，左房擴(kuò)張、肥大，心房纖顫伴心室　率增快；肺小動(dòng)脈收縮、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、肺水腫；肺動(dòng)脈壓9.33kpa(70mmhg)，右心衰竭。 2、二尖瓣關(guān)閉不全：左室雙向搏出，返流分?jǐn)?shù)≤0.3輕度返流，0.31－0.6中度返流，＞0.6重度返流；急性期左房壓、肺靜脈壓、肺動(dòng)脈壓升高，急性右心衰竭；轉(zhuǎn)為慢性后，左房擴(kuò)大，房顫，嚴(yán)重肺血管病變，左室肥厚

19、；外周阻力改變影響心輸出量。,3、主動(dòng)脈瓣狹窄：正常主動(dòng)脈瓣口面積2.6-3.5cm2，平均跨膜壓差0.267-0.533kpa(2-4mmhg）；瓣口面積指數(shù)＞0.8cm2/m2輕度狹窄，瓣口面積指數(shù)0.5-0.80cm2/m2中度狹窄，瓣口面積指數(shù)＜0.5cm2/m2重度狹窄；左室　加強(qiáng)收縮或延長(zhǎng)射血時(shí)間維持心輸出量；長(zhǎng)期左室壓力負(fù)荷過(guò)大，左室肥厚，室壁僵硬，順應(yīng)性降低，充盈量減少，心國(guó)；輸出量下降；出現(xiàn)心絞痛、暈厥及呼吸困難，存活

20、不超過(guò)5年，亦可猝死。 4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：左室容量負(fù)荷過(guò)重，左室擴(kuò)張、肥厚；心動(dòng)過(guò)緩延長(zhǎng)舒張期，增加返流量，加重左室容量負(fù)荷；一旦左室衰竭，迅速惡化,（二）術(shù)前藥 1、停服阿斯匹林10天以上；洋地黃類(lèi)藥持續(xù)至術(shù)前日；硝酸酯類(lèi)、β－受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥持續(xù)至手術(shù)日；重危病人持續(xù)靜注硝酸甘油至手術(shù)室；術(shù)前晚口服安定10mg。 2、嗎啡10mg、東莨菪堿0.3mg，術(shù)前1小時(shí)肌注。,3麻醉血流動(dòng)力學(xué)管理：（1）二尖瓣狹窄：維持

21、適度左房容量，避免增加肺循環(huán)阻力，盡量維持竇性心律，避免心動(dòng)過(guò)速，房顫時(shí)應(yīng)控制室律。（2）二尖瓣關(guān)閉不全：避免心動(dòng)過(guò)緩，維持較低后負(fù)荷，避免使用抑制心肌收縮力藥物，可能較早需要正性肌力性藥物。 （3）主動(dòng)脈瓣狹窄：保證足夠血容量，避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速。 （4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：維持偏高前負(fù)荷，維持較低后負(fù)荷，避免心動(dòng)過(guò)緩，可能較早需要正性肌力性藥物。,二尖瓣狹窄,二尖瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,（七）體外循環(huán)后的處理

22、 1、心律失常：室顫時(shí)10-20j除顫，嚴(yán)重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯，靜注異丙基腎上腺素5-10μg，必要時(shí)安放起搏導(dǎo)線(xiàn)，起搏心率90次/min。 2、高血壓：心室功能好者體外循環(huán)后可能血壓偏高，可靜注異丙酚1－10mg/kg.h或硝普鈉0.5-5μg/kg.min或尼卡地平0.3-0.9μg/kg.min，控制血壓。 3、高排低阻：少部分病人體外循環(huán)后心功能改善、血液稀釋?zhuān)庵茏枇Φ?，雖心輸出量正?；蚱?，但血壓偏低，需利尿、適量輸血

23、，必要時(shí)靜注苯腎上腺素10-10μg/min。 4、低心排：當(dāng)心指數(shù)≤2.1l/min.m2、肺動(dòng)脈楔壓或左房壓＞2.4kpa(18mmhg)、收縮壓＜10.7kpa(80mmhg)、外周血管＞2000dynes.sec/cm5、尿量＜0.5ml/kg.min，多巴胺4-10μg/kg.min、靜注多巴酚酊胺4-10μg/kg.min、多巴胺4-10μg/kg.min、腎上腺素0.05-2μg/kg.min，心功能仍不能改善時(shí)，應(yīng)使用

24、主動(dòng)脈球囊反搏。 5、右室衰竭：中心靜脈壓高于2.67kpa(20mmhg)、肺動(dòng)脈楔壓或左房壓低于2kpa(15mmhg)、心指數(shù)小于2.2l/min.m2，為右室衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量維持較高中心靜脈壓，糾正缺氧和酸中毒，除使用多巴銨或多巴酚酊銨外，可靜滴異丙基腎上腺素、肺動(dòng)脈內(nèi)灌注前列腺素e并左房?jī)?nèi)滴注去甲腎上腺素，必要時(shí)使用主動(dòng)脈球囊反搏、肺動(dòng)脈球囊反搏。,非體外循環(huán)搭橋麻醉處理患者入室后、2、麻醉前監(jiān)測(cè)、3、麻醉誘導(dǎo)、4、呼吸

25、參數(shù)調(diào)整的步驟與心內(nèi)直視手術(shù)相同。但靜脈開(kāi)放后，即可持續(xù)泵注硝酸酯類(lèi)藥物。根據(jù)病人情況給予0.05-0.1ug/kg/min。5、麻醉維持： 1）、芬太尼總量10-15 ug/kg。在切皮、劈胸骨、體外循環(huán)前及后分次給予。遇芬太尼不能抑制交感反應(yīng)時(shí)，復(fù)合吸入麻醉和擴(kuò)血管藥（視病人情況給予）分次追加肌松劑。2）、劈胸骨時(shí)停止通氣，劈開(kāi)胸骨后恢復(fù)通氣。3）、取乳內(nèi)動(dòng)脈者，在動(dòng)脈遠(yuǎn)端離斷前給予肝素，全靜脈者，打開(kāi)心包后給予肝素。

26、（肝素量≤1mg/kg。） 4）、給肝素后10分鐘，測(cè)定ACT＞250秒。否則追加肝素。 5）、術(shù)中根據(jù)需要使用α受體興奮劑維持血壓；多巴酚酊胺維持心肌興奮性；米力農(nóng)加強(qiáng)心肌收縮力和改善心肌的舒張功能、降低肺動(dòng)脈壓；硝酸甘油、硝普納降低前、后負(fù)荷；鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑控制心率劑及血壓。 6、血管吻合完畢后給予魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素。并于關(guān)胸后測(cè)定ACT。7、麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)行體溫監(jiān)測(cè)，保持體溫在36℃以上。