常見耳鼻喉科手術(shù)的麻醉

1、常見耳鼻喉科手術(shù)的麻醉特點,四川大學華西醫(yī)院麻醉科馬蘭,患兒 男 3歲 家長發(fā)現(xiàn)患兒聲音嘶啞，睡眠打鼾，呼吸困難3+月，加重7天急診入院。擬在支撐喉鏡下行“喉乳頭狀瘤切除術(shù)”,1.引起小兒急性上呼吸道梗阻原因有那些?小兒喉乳頭瘤疾病的特點?2.針對該患兒該怎樣做好術(shù)前訪視？3.什么是喉梗阻？喉梗阻有什么癥狀？喉阻塞分級及處理？4.怎么做好該患兒麻醉前準備？你會選用術(shù)前用藥嗎?你會做基礎麻醉?5 針對該患兒你會怎樣建立有效的氣道

2、?怎樣誘導？你會選擇快速順序誘導嗎？你會選擇清醒插管來建立氣道嗎？6.如果插管不能建立氣道，你會采取怎樣的措施維持通氣？7.激光手術(shù)麻醉應注意的問題?8.支撐喉鏡的麻醉特點? 9.支撐喉鏡手術(shù)中常見并發(fā)癥?怎樣預防處理? 10.術(shù)后需要帶管嗎？拔管的指征是什么？拔管后出現(xiàn)喉痙攣該怎樣處理?,1.引起小兒急性上呼吸道梗阻原因有那些?小兒喉乳頭瘤疾病的特點? 細菌性氣管炎、白喉、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、麻疹、EB病毒

3、感染。其他原因包括：熱燒傷、異物吸入、血管神經(jīng)性水腫聲帶麻痹、和懸雍垂炎。疾病特點 傳染 復發(fā) 種植 復雜,2.針對該患兒該怎樣做好術(shù)前訪視？外科疾病手術(shù)本身圍術(shù)期潛在的危險因素重點了解氣道的通暢情況交代麻醉風險：急性氣道梗阻，窒息，缺氧..甚至有可能出現(xiàn)危及生命的緊急狀況.緊急氣管切開,3.什么是喉梗阻？喉梗阻有什么癥狀？喉梗阻分級及處理？,喉梗阻（laryngeal obstruction）是喉部

4、或鄰近器官的病變使喉部氣道變窄以致發(fā)生呼吸困難者。其并非一獨立的疾病，而是一組癥候群。由于喉梗阻可引起缺氧，如處理不及時可引起窒息，危及病人生命。由于發(fā)病急、緩不同，喉梗阻分急性和慢性兩類。,急性喉梗阻炎癥，喉部異物，喉外傷，變態(tài)反應性或神經(jīng)血管性水腫，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹 。慢性喉梗阻喉外傷后遺癥 喉部良、惡性腫瘤手術(shù)后引起的瘢痕性增生 頸部病變的壓迫,喉梗阻癥狀,吸氣性呼吸困難 吸氣性喉鳴 吸氣性軟組織凹陷：由于

5、吸氣時胸腔內(nèi)產(chǎn)生負壓，使胸壁的軟組織內(nèi)陷而出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙、上腹部等處的吸氣性凹陷現(xiàn)象。聲音嘶啞,喉梗阻分級,一度：平靜時無癥狀，哭鬧，活動時有輕度吸氣性困難。二度：安靜時有輕度吸氣性呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進食，缺氧癥狀不明顯。三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等外軟組織吸氣期凹陷明顯。因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安、難以入睡、不愿進食。患者脈搏加快，血壓升高，心跳強而有力，即循環(huán)系統(tǒng)代償功

6、能尚好。四度：呼吸極度困難。由于嚴重缺氧和體內(nèi)二氧化碳積聚，患者坐臥不安，出冷汗、面色蒼白或紫紺，大小便失禁，脈搏細弱，心律不齊，血壓下降。如不及時搶救，可因窒息及心力衰竭而死亡,4.怎么做好該患兒麻醉前準備？該患兒你會選用術(shù)前用藥嗎?為什么？如要選用應該怎么用?你會選做基礎麻醉? 盡量保持患兒安靜。經(jīng)鼻或經(jīng)面罩給氧，接便攜式脈搏氧監(jiān)測 手術(shù)室內(nèi)儀器設備的準備包括：合適的面罩和氣管內(nèi)導管，2號管芯（gauges）。藥

7、物包括：利多卡因、司可林、阿托品、氯胺酮，稀釋好并貼上標簽。準備環(huán)甲膜穿刺包以防萬一,6 針對該患兒你會怎樣建立有效的氣道?你會選擇快速順序誘導嗎？你會選擇清醒插管來建立氣道嗎？怎樣誘導？ 小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)的麻醉，在未能控制氣道之前，應慎用肌松藥物。宜選用慢速誘導保留患兒自主呼吸的麻醉方法，并作好氣管切開等急救準備。 氣管內(nèi)插管的安全性和有效性存在一些爭議。在沒有小兒重癥監(jiān)護設備和缺乏有經(jīng)驗人員的醫(yī)院，氣管切開也許

8、是最安全的方法。但是，由于喉乳頭狀瘤病毒是順著破潰的粘膜往氣管下生長復發(fā)，現(xiàn)在主張萬不得已下不做氣管切開，所以也就給麻醉醫(yī)生帶來更高的挑戰(zhàn)性。,7.如果插管不能建立氣道，你會采取怎樣的措施維持通氣？,經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。按如下步驟進行：環(huán)甲膜穿刺。先在環(huán)甲膜上定位，表面消毒，用利多卡因皮下注射，在環(huán)甲膜中線下份插入帶針16G導管，針尖指向腳側(cè)，針尾接注射器抽負壓，注射器中留1/2ml鹽水，穿刺過程中注射器中出現(xiàn)氣泡，則證明針尖進入氣管中

9、，將導管經(jīng)入口送入氣管，根據(jù)接口的大小，將3.0mm或3.5mm氣管導管接頭插入導管,接Ambu呼吸囊或麻醉機管路。在沒有接口的情況下，直接將6.5mm或7mm氣管導管接頭插入3ml注射器接導管,高頻通氣也能夠通過高壓管道管來維持呼吸,保證呼吸動力學和氧飽和度。,8.激光手術(shù)麻醉應注意的問題?,氣管導管的選擇：抗激光導管燃爆意外： 燃爆的原因：（1）高能激光束（2）存在易燃物（3）存在助燃氣 預防燃爆:水隔離,控制吸入氧濃度&

10、lt;30%燃爆時處理： 1).立即停用激光刀、停止供氧、終止麻醉。 2).拔除氣管導管，改用口咽通氣道及麻醉面罩吸入純氧。 3).檢查燒傷范圍，冷生理鹽水沖洗咽部。 4).支氣管鏡檢(清理創(chuàng)面、沖洗氣管) 5).氣管造口術(shù)。 6).減輕水腫(頭高位、局部噴霧、抗菌素和.激素)。 7).術(shù)后處理。,9.支撐喉鏡的麻醉特點?,刺激強、手術(shù)時間較短、術(shù)畢要求盡早清醒。固定支撐喉鏡可引起血流動力學改變。支撐喉鏡的固定應不影

11、響氣管導管的通暢。麻醉的維持以全憑靜脈麻醉為主激光手術(shù)中嚴禁咳嗽和躁動，應使用肌松藥制動。禁用可燃性麻醉藥。加強監(jiān)測，特別是脈搏血氧飽和度的監(jiān)測。降低固定支撐喉鏡時的血流動力學的急劇波動。麻醉要求術(shù)畢盡早蘇醒。術(shù)中知曉警惕術(shù)后喉水腫和喉痙攣。,支撐喉鏡常見并發(fā)癥,燃爆意外導管受壓滑脫咽 喉 損傷 水腫出血眼部損傷大氣污染喉痙攣支氣管痙攣心血管反應 心律失常,抗激光導管.隔水,O2〈30%固定操作輕柔激素運用