心臟手術(shù)患者的麻醉管理

1、心臟手術(shù)患者的麻醉管理,,目前臨床上主要心臟手術(shù),先天性心臟病矯治術(shù)（簡單、復(fù)雜并存，手術(shù)為主，介入治療增加）瓣膜置換術(shù)（仍為目前主要的成人心臟手術(shù)，死亡率已明顯下降）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) （手術(shù)數(shù)在增長，CPB下或OPCAB搭橋術(shù)已逐年成熟）,心臟手術(shù)患者的麻醉管理,麻醉醫(yī)師應(yīng)了解其心臟基礎(chǔ)疾病所致的血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)及心臟疾病所致其它臟器的功能改變根據(jù)我們已掌握及不斷更新的藥理學(xué)基礎(chǔ)知識，選擇適宜于不同心臟疾病患者的麻醉方法與其它

2、治療藥物（需要經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合）在適宜的儀器監(jiān)測下，通過麻醉醫(yī)師綜合判斷與隨機(jī)應(yīng)變的能力及時(shí)予以調(diào)整，保障機(jī)體接近于生理狀態(tài),心臟手術(shù)麻醉中經(jīng)常面臨的問題,心功能儲備能力下降（尤其是病程晚期就診和手術(shù)的患者）各種心臟疾患所引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙和危險(xiǎn)各不相同手術(shù)切口、心臟表面及附近操作對血流動(dòng)力學(xué)的干擾大因手術(shù)操作所致的出血量大術(shù)前治療藥物與麻醉藥藥物之間存在協(xié)同等復(fù)雜關(guān)系,麻醉藥的選擇,1970年代至1980年代末，全

3、世界均以麻醉性鎮(zhèn)痛藥作為心血管手術(shù)麻醉的主要用藥1990年代開始在追求高質(zhì)量的醫(yī)療效果同時(shí)要求降低醫(yī)療費(fèi)用，“快通道麻醉”引入心臟麻醉的領(lǐng)域事實(shí)上，所有能夠用于非心臟手術(shù)患者麻醉的藥物均能安全用于心臟手術(shù)患者的麻醉，其關(guān)鍵是兩點(diǎn)：⑴監(jiān)測；⑵麻醉醫(yī)師對心臟疾病病理生理、各種藥物藥理的基礎(chǔ)知識及對術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的正確認(rèn)識、判斷與處理,心臟手術(shù)患者術(shù)中管理的目標(biāo)要求全身麻醉后達(dá)到一種理想的麻醉狀態(tài),意識消失：確保術(shù)中無知曉、術(shù)后無回憶

4、無痛抑制不良反射：使交感神經(jīng)抑制適度肌肉松弛：為手術(shù)提供良好的術(shù)野條件調(diào)控機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)程度，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境于接近于生理狀態(tài)即所謂的生理調(diào)控,圍術(shù)期要抓住的主要問題,呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定才能保障臟器的氧氣與營養(yǎng)成分的供給，及排出CO2和代謝產(chǎn)物，才能維持生命（維持自身心臟、腦血供與代謝）才能保護(hù)其它臟器功能（腎臟、肝臟、胃腸、血液等等），可以有時(shí)間去處理既要發(fā)揮作用，又要保護(hù)其功能,實(shí)施思路,理解循環(huán)系統(tǒng)的構(gòu)成及生理目

5、標(biāo)理解呼吸系統(tǒng)的構(gòu)成及生理目標(biāo),循環(huán)系統(tǒng),組成：心臟、血管系統(tǒng)及血容量構(gòu)成的一密閉的管道系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)功能障礙應(yīng)從心臟、血管、血容量三方面尋找原因循環(huán)的最終目標(biāo)：組織灌注功能：完成體內(nèi)（組織細(xì)胞水平）的物質(zhì)運(yùn)輸，運(yùn)輸代謝原料（O2及營養(yǎng)物質(zhì)）和代謝產(chǎn)物（如CO2）循環(huán)功能的實(shí)現(xiàn)與呼吸功能密切相關(guān),循環(huán)系統(tǒng),心臟：是血液循環(huán)的動(dòng)力裝置，故常稱為“泵”。心臟有次序的協(xié)調(diào)性收縮與舒張是實(shí)現(xiàn)心泵功能的必要條件血容量：是代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，

6、量與質(zhì)（攜氧能力、水電酸堿平衡、滲透壓等）血管：血管的完整性及正常的血管舒縮功能和相適宜的血容量，才能使循環(huán)血量與血管系統(tǒng)的容積相適應(yīng)，使血管系統(tǒng)足夠充盈。血管過度收縮→相對血容量增多，血管過度擴(kuò)張→相對血容量減少,,,呼吸系統(tǒng)------實(shí)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)主要功能的解剖基礎(chǔ),氣道：是溝通肺泡與外界的通道肺泡：是氣體與血液交換的主要場所胸廓：節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng)是肺的通氣動(dòng)力呼吸功能障礙應(yīng)從此三方面尋找原因,,氣道,梗阻,,,,,,,O2

7、,CO2,,V/Q,,or,,動(dòng)力,胸壁的完整性彈性、肌力（營養(yǎng)等）,？,通氣過程,換氣過程,,與循環(huán)功能密切相關(guān),呼吸系統(tǒng)的非呼吸功能,過濾、防御、免疫、細(xì)胞保護(hù)分泌激素、排泄、調(diào)節(jié)酸堿平衡維持氣-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性物質(zhì)，防止組織液積聚 防止肺水腫血管活性藥物的合成與失活功能：協(xié)調(diào)氣道、血管平滑肌的緊張度 提供適宜的通氣/血流匹配比值儲血庫功能靜息狀況下調(diào)節(jié)止血功能,,,,

8、麻醉處理中要注意保護(hù)肺的非呼吸功能,心臟手術(shù)中常用的監(jiān)測項(xiàng)目及意義,心電監(jiān)測 血壓監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）必要時(shí)肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）監(jiān)測 心排血量（CO） 尿量 體溫 （中心溫、外周溫及溫差）血?dú)夥治?常見心臟病的病理生理特點(diǎn)麻醉管理要點(diǎn),先天性心臟病矯治術(shù)的麻醉管理,分類：根據(jù)先天性心臟病肺血多寡分為 充血性先天性心血管畸形 發(fā)紺型先天性血管畸形,充血性先天性心血管畸形,左→右分流：如ASD、VSD、

9、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻：二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈瓣狹窄,肺血流量不足：病變阻礙體靜脈血流向肺血管床致血流不足，如法樂氏四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄體靜脈血和肺靜脈在心腔內(nèi)摻雜后進(jìn)入主動(dòng)脈，如完全性肺靜脈異位引流、完全性房室通道、單心室、大動(dòng)脈共干等體靜脈血不經(jīng)肺循環(huán)直接入主動(dòng)脈如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,發(fā)紺型先天性心血管畸形,麻醉處理原則,先天性疾病多為小兒患者，應(yīng)遵循小兒麻醉的特點(diǎn)，尤其是維持適宜的心率，避免心動(dòng)過緩(CO=SV&#

10、215;HR)對發(fā)紺型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痙攣加重缺氧循環(huán)方面：合理應(yīng)用麻醉藥物與心血管活性藥物，避免體循環(huán)壓力下降、肺循環(huán)壓力增高呼吸方面：根據(jù)疾病類型及個(gè)體調(diào)整通氣參數(shù)，維持血?dú)庹?，避免氣道壓力過高對體、肺循環(huán)的不利,發(fā)紺型先心病患者的特殊點(diǎn),矯治前盡可能減少右向左分流，矯治后盡可能擴(kuò)張肺血管，適當(dāng)增加通氣量，以使矯治前肺血較少的肺能夠容納肺血而不發(fā)生過度肺充血甚至肺水腫矯治后肺血增多使得左心回心血量增多，應(yīng)適當(dāng)

11、增加左心室功能，尤其是對左心室發(fā)育不良者,風(fēng)濕性瓣膜病瓣膜置換術(shù)的麻醉管理,根據(jù)各瓣膜病變所致的不同的血流動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)用麻醉藥物和血管活性藥物作相應(yīng)處理，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能,二尖瓣狹窄（MS）的病理生理及麻醉管理要點(diǎn),病理生理特點(diǎn)：MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎縮→左室功能↓→左心衰MS→左房壓↑（容易形成血栓）→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭風(fēng)濕性心臟病為全

12、心炎，常合并一定程度的心肌損害，容易發(fā)生心衰、心律失常,麻醉管理要點(diǎn)避免HR↑，適當(dāng)控制液體，防止左房壓進(jìn)一步升高形成肺水腫注意防止左房血栓脫落注意保護(hù)心功能，防治心律失常,二尖瓣關(guān)閉不全 （MR）的病理生理及麻醉管理要點(diǎn),病理生理特點(diǎn)：①HR↓→返流量↑②返流量↑→CO↓③末梢血管阻力增加可使CO進(jìn)一步減少,麻醉管理上的要點(diǎn)：①避免心動(dòng)過緩②降低末梢血管阻力③適當(dāng)補(bǔ)充血容量④重癥患者積極IABP,主動(dòng)脈瓣狹窄 （

13、AS）的病理生理及麻醉管理要點(diǎn),病理生理特點(diǎn)：①HR↑→心臟負(fù)荷↑→SV↓②伴左室肥大時(shí)，容易有心內(nèi)膜下心肌供血不全，心肌收縮力下降,麻醉管理上的要點(diǎn)：①避免心動(dòng)過速，維持正常心率②避免末梢血管擴(kuò)張，低血壓時(shí)可用單純α-受體興奮藥維持血壓，以保證心肌供血，防止心肌缺血,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （AR）的病理生理及麻醉管理要點(diǎn),病理生理特點(diǎn)：①主動(dòng)脈關(guān)閉不全→舒張壓↓ →冠狀動(dòng)脈供血不全②HR↓→返流↑③末梢血管阻力增大→返流

14、↑,麻醉管理上的要點(diǎn)：①避免舒張壓過低維持冠狀動(dòng)脈供血②維持稍稍增快的HR，減少返流③末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止過低使DBP下降④維持有效循環(huán)血量,聯(lián)合瓣膜病變,臨床病例常常既有瓣膜狹窄又有關(guān)閉不全，這時(shí)應(yīng)以哪種病變?yōu)橹鱽頉Q定處理原則，尤其是肌松藥和血管活性藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者對藥物的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)來隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥的種類及劑量尋找出心率與血壓、血管阻力之間的最佳匹配，以維持最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的

15、麻醉管理,麻醉管理的原則,氧供（↑）：血管內(nèi)徑（擴(kuò)張）舒張壓↑-室壁壓↓血紅蛋白↑,維持,氧需（↓）心肌耗氧量（收縮力↓、HR↓)室壁張力↓,,,心肌,O2供,O2需,搭橋術(shù)中監(jiān)測應(yīng)注意的事項(xiàng),ECG：必須動(dòng)態(tài)觀察ST-T改變，但需注意心臟位置改變后心向量的變化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（動(dòng)態(tài)觀察CCO更有價(jià)值）、SVR、PVR心肌氧耗監(jiān)測：RPP=HR×ABG宜1經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：可

16、觀察心室壁運(yùn)動(dòng)更早發(fā)現(xiàn)心肌缺血，在翻動(dòng)心臟時(shí)可觀察到瓣環(huán)位置改變、瓣膜返流，可作為血容量監(jiān)測的指標(biāo)，還可發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)氣栓、血栓等異常情況,麻醉注意事項(xiàng),目的保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免過度應(yīng)激（避免過淺）或過度抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E復(fù)合硬膜外麻醉有利有弊利點(diǎn)：T段硬膜外阻滯改善冠狀動(dòng)脈血流，減慢心率，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于改善氧供需平衡弊點(diǎn)：增加術(shù)中血壓波動(dòng)，潛在硬膜外腔出血的危險(xiǎn),術(shù)中注意點(diǎn),麻醉誘導(dǎo)、鋸胸骨避免淺麻醉

17、；麻醉誘導(dǎo)后、心包切開后防治低血壓、心律失常；避免過度通氣所致冠狀動(dòng)脈痙攣及低血鉀非CPB心臟跳動(dòng)下CABG（OPCAB）：避免CPB對機(jī)體的不利，其優(yōu)點(diǎn)有：縮短手術(shù)時(shí)間、減輕CPB導(dǎo)致的SIRS，降低多臟器功能損害及凝血功能紊亂的發(fā)生率OPCAB對包括麻醉醫(yī)師在內(nèi)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出了更高的技術(shù)要求,瑞士國家成人心臟病中心的資料（2004年）,OPCAB 傳統(tǒng)CPB下CABG死亡率 2.3%

18、 2.9%并發(fā)癥 8% 12%,在跳動(dòng)的心臟上操作外科醫(yī)師面臨兩個(gè)問題,如何限制心臟活動(dòng)以獲得滿意的吻合部位的暴露？如何在冠狀動(dòng)脈血流阻斷期間預(yù)防心肌缺血？,暴露心臟血管的方法,用穩(wěn)定撐開器固定心室壁,心臟被移位心室壁受壓,心尖處于最高為,,靜脈回流障礙 BP↓心臟的移位 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

19、 瓣膜位置改變 MR/TR BP↓ 心尖位置最高（向上射血需要更多容量） 心肌缺血加重為了顯露心臟血管，外科醫(yī)師使心臟移位、心室受壓是不可避免的，但是輕柔的外科操作對穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)非常重要適度的Trendeleburg體位、補(bǔ)液增加,,,,,,,,對應(yīng)措施,,OPCAB術(shù)中體位變化,,,肝素1-1.5 mg/Kg（標(biāo)準(zhǔn)體外循環(huán)的 1/3

20、）使ACT > 300 s，術(shù)中每30min復(fù)查必要時(shí)追加肝素用swan ganz行持續(xù)心排血量和SvO2監(jiān)測有益于對術(shù)中情況的判斷維持收縮壓對增加血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性是有益的有時(shí)需要α受體興奮藥和正性肌力藥物維持心排血量，如去氧腎上腺素，有時(shí)使用正性肌力藥物是必需的如果正性肌力藥物使用超過最小劑量5-10min后，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)建議轉(zhuǎn)入CPB下手術(shù) 必要時(shí)可插入IABP支持循環(huán),OPCAB術(shù)中防止心肌缺血的措施,吻合中可用“分

21、流”技術(shù),允許少量血流維持冠狀動(dòng)脈的灌注，可預(yù)防節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，使ST段正常化吸入異氟醚或七氟醚麻醉(>30min)有心肌缺血預(yù)處理作用，可增強(qiáng)心肌對缺血的耐受性,,,OPCAB術(shù)中防止心肌缺血的措施,圍術(shù)期應(yīng)用β-受體阻斷藥已顯示其為最有效的預(yù)防措施。α2-受體興奮藥如可樂定可能有益。術(shù)中應(yīng)用短效β1-受體阻斷藥，如艾司洛爾，單次用藥后持續(xù)給藥對控制心率是非常有效的，但可能降低心功能，增加肺動(dòng)脈壓力鈣通道拮抗藥對缺血后損

22、害有保護(hù)作用，因此有些中心從切皮至關(guān)胸持續(xù)輸注地爾硫卓0.1mg/kg/h,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定措施的注意事項(xiàng),Trendeleburg體位（注意對腦循環(huán)的不利）補(bǔ)充血容量（注意后期超負(fù)荷，必要時(shí)后期取頭高位及小劑量利尿）重新暴露（使心臟逐漸適應(yīng)）減輕麻醉（慎重！可用對心臟抑制較輕的藥物維持麻醉，而減少對血壓的影響）應(yīng)用升壓藥（防止冠狀動(dòng)脈痙攣及肺血管阻力增加的不利）右胸膜打開（避免心臟受壓和大靜脈右室扭曲）右肺單肺通氣以避免

23、左肺膨脹所致的心臟運(yùn)動(dòng)而改善手術(shù)徑路,從所謂“安全”、“保險(xiǎn)”的角度，常規(guī)或預(yù)防性使用正性肌力藥物對病人不利,應(yīng)用正性肌力藥物的指證PAWP>16mmHgMAP<70mmHgCI<2.2L/min/m2SvO2<65%可選用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素，對伴有肺動(dòng)脈壓增高、外周阻力增大的心功能不全病人選用磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)或米力農(nóng),某些參考數(shù)據(jù),術(shù)中以保證冠狀動(dòng)脈足夠的高灌注壓（MAP≥70mmH

24、g）為宜，以策安全。當(dāng)SvO2>60%、無代謝性酸中毒時(shí)，CO的下降是可以接受的當(dāng)ST段明顯上抬或下移應(yīng)引起高度警惕，增加心肌氧供“Buffing”比例（MAP/HR<1）有參考價(jià)值，當(dāng)MAP/HR<1 提示心肌處于容易發(fā)生心肌缺血的高危之中如呈中度心動(dòng)過緩的趨勢（HR<50bpm），在右冠吻合時(shí)應(yīng)用心室起搏以防治房室阻滯,OPCAB術(shù)中注意事項(xiàng),術(shù)中麻醉醫(yī)師必須去應(yīng)對隨時(shí)可能發(fā)生的劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變、一

25、過性心泵功能惡化及術(shù)中急性心肌缺血使CPB裝置處于備用狀態(tài)，以便在心室顫動(dòng)和循環(huán)崩潰時(shí)能及時(shí)中轉(zhuǎn)在CPB下手術(shù)應(yīng)重視術(shù)中保溫，其措施有液體加溫加熱新鮮氣流、變溫毯等。術(shù)中暴露在外的上肢或下肢用熱風(fēng)吹。這些措施只有當(dāng)室內(nèi)溫度>24℃時(shí)才有效,中轉(zhuǎn)CPB下CABG（占OPCAB的1%-4.9%）,中轉(zhuǎn)的原因：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定義中轉(zhuǎn)CPB的適應(yīng)證是困難的通常以下列數(shù)值為指標(biāo)且經(jīng)過治療持續(xù)>15minCI2mmST段改

26、變和/或完全心血管虛脫,體外循環(huán)示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體外循環(huán)示意圖,CPB下心臟手術(shù)麻醉管理的主要步驟,CPB前1.加深麻醉（血液稀釋，麻醉藥濃度下降），防止過度應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中清醒，但同時(shí)也要防止血壓過度下降。2.肝素化并監(jiān)測ACT3.記錄各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果,CPB開始后,1.機(jī)器平衡問題：動(dòng)脈、靜脈血顏色及有無氣泡、靜脈怒張2.心臟有無過度充盈、膨脹3.隨著心臟血引流，逐漸減少肺通

27、氣，至主動(dòng)脈阻斷完全停止人工通氣，保持氣道內(nèi)輕度正壓維持，防止肺萎陷4.CPB中的心肌保護(hù)：除了全身低溫及心臟表面的局部降溫外，目前多在升主動(dòng)脈根部灌注4℃冷停跳液，使心臟完全停搏，停跳液的主要成分為K+5.在心臟手術(shù)完成2/3時(shí)開始復(fù)溫，此期最容易發(fā)生氧供需失衡,停止CPB前,1.心臟復(fù)跳，在藥物支持下循環(huán)功能穩(wěn)定。2.溫度合適：鼻咽溫度37℃～38℃，直腸溫度>32.5℃。3.無明顯的水電、酸堿失衡4.恢復(fù)并調(diào)整好人